Reflux gastroesofagian - când are sens endoscopia • medic generalist online
Endoscopia este utilizată pe scară largă pentru diagnosticarea și gestionarea bolii de reflux gastroesofagian (GERD). Dovezile disponibile sugerează că această investigație ar trebui efectuată numai pentru anumite indicații. Supradiagnosticul înseamnă - chiar și în această situație clinică - costuri mai mari și riscuri inutile, fără a îmbunătăți rezultatul.
Comitetul pentru orientări clinice al Colegiului American al Medicilor (ACP) a compilat literatura multidisciplinară despre endoscopie în GERD și despre epidemiologia adenocarcinomului esofagian și a studiat orientările diferitelor organizații profesionale fără a efectua o revizuire sistematică formală.
GERD, esofagul lui Barrett și adenocarcinom
Definiția bolii de reflux se bazează pe simptomele arsurilor la stomac și regurgitare acidă și nu necesită neapărat leziuni tisulare. De fapt, 50-80% dintre cei afectați au boală de reflux neerozivă. Cu toate acestea, aproximativ 10% dintre pacienții cu arsuri la stomac cronice au esofagul Barrett cu modificări metaplastice în care epiteliul normal al celulei de ipsos al esofagului este transformat într-un epiteliu columnar specializat. Atât GERD cât și esofagul Barrett sunt asociate cu un risc crescut de adenocarcinom. În timp ce riscul acestui cancer esofagian rămâne foarte scăzut în populația generală, acesta a crescut de cinci ori în ultimii 40 de ani în Statele Unite. Prognosticul acestui carcinom este slab, cu rate de supraviețuire la 5 ani sub 20%.
Adenocarcinomul esofagului se poate dezvolta din esofagul Barrett prin etape progresive ale displaziei. Riscul de cancer la esofagul Barrett fără displazie este de 0,1 până la 0,5% pe pacient pe an, în timp ce în cazul displaziei de grad înalt este de 6 până la 19% pe pacient pe an.
Screeningul adenocarcinomului
În multe locuri, endoscopia este sperată pentru un diagnostic mai devreme și reducerea mortalității în cancerul esofagian. Deși teoretic rezonabilă, utilitatea programelor de screening în esofagul lui Barrett este limitată. Pe de o parte, simptomele GERD au o sensibilitate și o specificitate scăzute ca predictori ai riscului de cancer, deoarece aproximativ 40% dintre pacienții cu adenocarcinom al esofagului nu au arsuri la stomac, iar la cei peste 50 de ani cu arsuri la stomac, riscul anual de cancer este estimat la doar 0,04% . Pe de altă parte, alți factori decât arsurile la stomac înseamnă un risc mult mai mare. Acest lucru se datorează faptului că bărbații prezintă un risc mult mai mare de cancer esofagian decât femeile, aproximativ 80% dintre aceste tipuri de cancer apar la bărbați. În plus, endoscopiile cu biopsii pot rata displazii, iar evaluarea histologică este departe de a fi ușoară.
Utilitatea supravegherii endoscopice este, de asemenea, limitată de incidența scăzută a adenocarcinomului în esofagul Barrett non-displazic. Un studiu efectuat pe astfel de pacienți a constatat mai puțin de 2% carcinom după cinci ani de urmărire. Cu toate acestea, cel mai important punct de critică pe care îl citează autorii recomandărilor ACP este lipsa dovezilor directe că screening-ul și programele de supraveghere endoscopică duc la o scădere a mortalității prin cancer esofagian.
Când se face endoscopie pentru GERD cronică?
De obicei, medicul de familie se confruntă mai întâi cu simptomele de reflux și trebuie să decidă care este cursul adecvat de acțiune. Pentru majoritatea pacienților cu simptome GERD tipice, cum ar fi arsurile la stomac și regurgitația acidă, este justificată o încercare de terapie empirică cu un inhibitor al pompei de protoni (PPI), ca doză zilnică unică, iar endoscopia nu este indicată. Dacă acest tratament nu reușește, poate fi trecut la administrare de două ori pe zi. Dacă o astfel de terapie PPI intensificată nu reușește timp de patru până la opt săptămâni, se recomandă o endoscopie (caseta 1). Poate fi utilizat oricare dintre IPP-urile aprobate (Caseta 2), deoarece diferențele absolute în ceea ce privește eficacitatea în ceea ce privește controlul simptomelor și vindecarea țesuturilor sunt mici, așa cum observă autorii ghidului. Pentru majoritatea IPP-urilor, dozarea cu 30 până la 60 de minute înainte de masă va fi cea mai eficientă.
Spre deosebire de diferitele evaluări ale screeningului endoscopic pentru carcinomul esofagian, rolul endoscopiei în mai multe situații clinice este bine întemeiat. Pentru GERD cu simptome alarmante, cum ar fi disfagie, sângerare, anemie, scădere în greutate sau vărsături recurente, endoscopia poate dezvălui rezultate care sunt de semnificație clinică și potențial tratabile, cum ar fi cancerul esofagului sau stomacului, leziuni sângerante sau stenoze ale esofagului sau pilorului. O analiză a aproximativ 30.000 de pacienți endoscopici cu disfagie a constatat rezultate importante în mai mult de jumătate, în special o strictură esofagiană.
Chiar și pacienții cu esofagită erozivă severă documentată au vindecare incompletă sub tratament PPI și se pot prezenta cu esofag Barrett. Prin urmare, se recomandă o endoscopie de control după opt săptămâni de terapie PPI pentru a exclude vindecarea insuficientă sau esofagul Barrett. Dacă această endoscopie de control arată rezultate normale, nu este indicată nicio endoscopie de rutină.
Utilizarea endoscopiei pentru stricturile esofagiene în contextul GERD se bazează în mare măsură pe simptome. Deoarece recidivele sunt frecvente, endoscopiile repetate și dilatarea pot fi necesare. Endoscopia de rutină nu este necesară la pacienții cu antecedente de strictură, dar care rămân fără simptome în acest sens.
Dar care este procedura pentru pacienții cu simptome de reflux bine controlate? Recomandările ACP oferă următoarele informații: Deoarece riscul absolut de cancer la femei este scăzut, screeningul endoscopic de rutină nu poate fi recomandat femeilor. În mod similar, datorită incidenței foarte scăzute a adenocarcinoamelor esofagului la pacienții mai tineri, screening-ul de rutină trebuie luat în considerare numai la bărbații cu simptome GERD cu vârsta peste 50 de ani, dar pe o bază individualizată și luând în considerare calitatea slabă a dovezilor relevante. La stabilirea indicației pentru examinările de screening endoscopic, trebuie luate întotdeauna în considerare comorbiditățile care limitează viața.
Multe organizații sugerează monitorizarea endoscopică pentru pacienții care au descoperit endoscopic esofagul Barrett. Și aici, totuși, recomandările ACP afirmă că studiile observaționale au găsit o diferență în favoarea screening-ului doar atunci când acest lucru a fost comparat cu pacienții care au venit la medic cu simptome. Nu există studii comparative privind selecția intervalului pentru endoscopie de control în esofagul Barrett. Pe baza progresului natural și a opiniilor experților, se recomandă intervale de trei până la cinci ani. Cu toate acestea, ar trebui acordată o monitorizare mai frecventă pacienților care au dezvoltat displazie de grad scăzut sau de grad înalt, deoarece aceștia prezintă un risc mai mare de progresie la cancer.
O problemă poate apărea la pacienții cu simptome cronice de GERD a căror endoscopie nu a dezvăluit esofagul Barrett. Veți fi surprins de faptul că nu ar trebui să mai aveți controale afișate atunci când toate celelalte examinări de screening pentru cancer ar trebui repetate periodic, așa cum se spune publicului în mod repetat. Comitetul de orientare ACP subliniază faptul că pacienții cu simptome cronice de GERD de cinci ani sau mai mult și ale căror rezultate inițiale ale endoscopiei au fost negative nu necesită screening suplimentar, chiar dacă continuă să ia medicamente care inhibă acidul. Datele observaționale arată că probabilitatea de a dezvolta esofagul Barrett în termen de cinci ani de la o constatare endoscopică negativă este mai mică de 2%, astfel încât examinările de control în serie ar avea ca rezultat un randament prea mic.
Practica urmează dovezilor?
Deși datele nu sunt abundente, există multe indicații că medicii nu concep deseori îngrijirea pacienților cu GERD în conformitate cu recomandările. Endoscopia serială în GERD fără esofag Barrett și intervale de monitorizare excesiv de scurte la pacienții cu esofag Barrett sunt indicații greșite frecvente.
Preocupările de răspundere sunt date ca motive suspectate pentru prea multe endoscopii, dar și interese financiare ale endoscopiștilor sau așteptări false ale pacienților și medicilor generaliști ai acestora. Prin urmare, este important să discutați despre riscul real de cancer. Comitetul de orientare ACP scrie că diagnosticul unei „leziuni precanceroase” nu ar trebui să inducă în eroare atât pacienții, cât și medicii generaliști în monitorizarea endoscopică la intervale prea scurte.
La urma urmei, endoscopia tractului digestiv superior poate fi considerată o procedură cu risc scăzut. Complicațiile variază în frecvență între 1: 1.000 și 1: 10.000 și se referă la perforații, evenimente cardiovasculare sau deces. Alte riscuri rare, dar reale, includ pneumonie de aspirație, insuficiență respiratorie, hipotensiune arterială, aritmie și alte reacții la anestezice. Deși toate aceste riscuri sunt foarte minore, ele devin semnificative atunci când se efectuează endoscopii la un număr foarte mare de pacienți. Examinările suplimentare sau terapiile inutile declanșate de descoperirile endoscopice implică, de asemenea, costuri.
Ce pot face medicii de familie pentru a se asigura că endoscopia este utilizată corect?
Recomandările ACP recomandă, în general, tratarea atentă a indicației pentru endoscopie în boala de reflux necomplicată, deoarece examinarea nu este necesară având în vedere probabilitatea redusă de cancer esofagian și este de puțin folos în terapia de direcție. Acest lucru trebuie discutat în detaliu cu pacientul. Dacă o endoscopie pentru GERD este o opțiune, recomandările ACP recomandă trimiterea pacientului la specialist „pentru evaluare” - dar nu direct pentru „endoscopie”.
Reeditare aprobată și editată din Ars medici 4/2013
Conflicte de interes: Publicația originală afirmă că toate conflictele de interese financiare și nefinanciare posibile ale membrilor comisiei au fost declarate, discutate și rezolvate în conformitate cu liniile directoare ale Colegiului American al Medicilor.
Publicat în: The General Practitioner, 2014; 36 (7) paginile 47-50