Regurgitare tricuspidă - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Autor: Dr. med. S. Leah Schröder-Bergmann

medicină

Ultima actualizare la: 31.07.2019

definiție

Insuficiența valvei tricuspidiene (TI) este incapacitatea valvei tricuspidiene situate între atriul drept și ventriculul drept de a se închide. Valva de închidere incompletă duce la refluxul sistolic din ventricul în atriu (Bob 2001). Volumul de regurgitație care curge din ventriculul drept în atriul drept datorită incapacității de a închide valva tricuspidă depinde de presiunea sistolică ventriculară dreaptă și de dimensiunea scurgerii valvei. Severitatea și simptomele TI depind de:

  • - presiunea pulmonară sistolică (cu condiția să nu existe stenoză a tractului de ieșire ventricular drept)
  • diametrul inelului valvei tricuspidiene
  • a modificărilor dependente de respirație în preîncărcarea ventriculară dreaptă
  • privind conformitatea atriului drept

În ceea ce privește inspirația, umplerea ventriculului drept crește, în timp ce debitul cardiac efectiv este redus și nu crește sub stres (Kasper 2015).

În absența hipertensiunii pulmonare, chiar și IT severă este bine tolerată pe o perioadă lungă de timp. Cu debutul hipertensiunii pulmonare, totuși, există o deteriorare masivă a hemodinamicii. Modificări semnificative ale preîncărcării sau postîncărcării într-un TI care anterior a fost ușor poate duce la un TI sever și invers (Pinger 2019).

Clasificare

În regurgitația tricuspidă, se face distincția între:

  • TI primar (cunoscut și sub numele de TI valvular)
    • acest lucru poate fi înnăscut
    • sau dobândite
    • În forma primară, există modificări intrinseci ale valvei în sine (în zona pliantelor, chordae tendineae și mușchii papilari)
  • TI secundar (cunoscut și ca TI funcțional sau relativ)
  • Această formă de TI este creată printr-o „remodelare”, i. d. R. dezvoltă - datorită unei dilatații a ventriculului drept - o alterare consecutivă a inelului și a aparatului de susținere a supapei (Pinger 2019).

De asemenea, interesant

Cronice, cu vezicule ale pielii și/sau ale mucoaselor, care pot fi dificile fără terapie. deadli.

Apariție/epidemiologie

TI se găsește adesea în combinație cu stenoza valvei mitrale. Cu toate acestea, nu este la fel de frecvent în Europa de Vest ca stenoza valvei mitrale.

Femeile se îmbolnăvesc mai des decât bărbații (Kasper 2015).

TI primar (de asemenea, TI valvular): Rareori apare și atunci când se întâmplă, apare de obicei ca un vitium combinat [Krakau 2005]). Defectele izolate hemodinamic ale valvei tricuspidiene reprezintă doar aproximativ 4% - 5% din defectele dobândite ale valvei cardiace și sunt, prin urmare, extrem de rare (Erdmann 2006).

Secundarul (funcțional sau relativ): Acest TI este mult mai frecvent. Cifrele exacte nu pot fi determinate (Bob 2001).

Etiopatogenie

TI primar sau valvular) poate fi cauzat de:

  • febră reumatică (cea mai frecventă cauză)
  • endocardită bacteriană de ex. B. dependenți de droguri, după infectarea unui cablu de stimulator cardiac, după instalarea cateterelor interioare etc. (în 2006 Erdmann a numit endocardita bacteriană în Europa de Vest drept cea mai frecventă cauză) (Kasper 2015)
  • congenitale (de ex. la M. Ebstein, defect al canalului AV)
  • Ruptura chordae tendineae
  • iatrogen (de exemplu, după radiații, prin mai multe biopsii ale ventriculului drept etc.)
  • indicat din punct de vedere medical prin administrarea de supresoare ale apetitului (Pinger 2019)
  • mixomatos
  • Sindromul cardiac carcinoid (Kasper 2015)

TI secundar (cunoscut și ca TI funcțional sau relativ) poate apărea:

  • ca urmare a insuficienței cardiace drepte de diferite origini (Bob 2001)
  • în vitia valvei mitrale prin dilatarea ventriculului drept și/sau dilatarea inelului
  • după infarctul miocardic în zona ventriculului drept
  • Boală cardiacă stângă, cum ar fi B. cardiomiopatie dilatată (DCM), cardiomiopatie ischemică (ICM) (Pinger 2019)
  • stimulare cronică în zona vârfului ventriculului drept (Kasper 2015)

Tablou clinic

O IT ușoară până la moderată este de obicei bine tolerată. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor de TI, există și defecte ale valvei pe partea stângă, astfel încât simptomele disfuncției ventriculare stângi și/sau hipertensiunii pulmonare domină aici.

Primele semne ale eșecului înainte sunt:

  • epuizare fizică rapidă
  • Dispnee, inițial mai ales în timpul efortului

Pe măsură ce boala progresează, pacienții raportează:

  • pulsații cervicale
  • scăderea poftei de mâncare cu creșterea simultană în greutate
  • edem dureros al extremităților inferioare
  • balonare
  • Pierderea mușchilor (Kasper 2015)

Imagistica

EKG: ECG oferă adesea informații despre posibila cauză a TI:

  • z. B. Unda Q în cablurile inferioare ca indicație a unui infarct al peretelui posterior)
  • Indicele Sokolow-Lyon (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Bob 2001)
  • mare, subțire R în V1, deviație dreaptă a axei inimii
  • Pre-excitații (pot fi găsite la pacienții cu anomalie Ebstein)
  • dacă este prezent un ritm sinusal, pot exista indicații ale unui atriu drept mărit (de exemplu, P-dextroatrial, P în II și III pozitiv cu> 0,2 mV și în V1, V2 partea pozitivă a undei P este ascuțită pozitiv și mai mare de 0,15 mV)
  • Fibrilația atrială (Kasper 2015)
  • (în) bloc de ramificație a pachetului drept complet (Pinger 2019)

Ecocardiografie: Ecocardiografia este i. d. R. diagnostic.

O presiune sistolică în ventriculul drept:

  • 55 mmHg indică un TI secundar (Pinger 2019)

În caz contrar, ecocardiografia poate fi utilizată pentru a afișa:

Pentru ecouri unidimensionale și bidimensionale:

Dilatația ventriculului drept

Dilatarea atriului drept

vena cavă superioară și inferioară sunt mărite (> 1 cm/m 2)

În timpul inspirației, colapsul sistolic al venei cave inferioare este eliminat (Gerok 2007)

PAP sistolic poate fi estimat în CW Doppler (Kasper 2015)

Când supapa tricuspidă este trasată pe suprafață, se poate detecta o reflux de mediu de contrast din ventriculul drept în atriul drept

Când este injectat în vena cubitală, există un flux sistolic de revenire în vena cavă inferioară și în venele hepatice (Gerok 2007)

Pentru ecocardiografia Doppler:

semnalele de reflux diastolic pot fi afișate în atriul drept; extinderea depinde de severitatea TI (Gerok 2007)

În ecocardiografia color Doppler:

există reflux sistolic în venele hepatice

de asemenea, reflux în atriul drept (Gerok 2007)

Volumul de regurgitație detectat în Doppler color este adesea crescut în timpul examinărilor de rutină. Există dovezi ale unei ușoare TI în aproximativ 70% dintre persoanele normale (Pinger 2019). (Kasper 2015). Severitatea TI poate fi, de asemenea, determinată folosind Doppler color (Kasper 2015).

Cuantificarea TI conform EAE 2010/2013:

  • I. ușor TI:
    • Morfologia valvei normală sau anormală
    • V. contracta (mm) nedefinit
    • Raza PISA (mm) x1 ≤ 5
    • EROA (mm 2) nedefinit
    • R Vol (ml) nedefinit
    • Semnal PW de aflux normal
    • Semnal CW de la TI slab/parabolic
    • Fluxul de vene hepatice domină sistolic
  • II.TI moderat
    • Morfologia valvei normală sau anormală
    • V. contracta (mm) 7
    • Raza PISA (mm) x1> 9
    • EROA (mm 2) ≥ 40
    • R Vol (ml) ≥ 45
    • Semnalul PW al intrării undelor E domină> 1 m/s
    • Semnal CW al TI dens, triunghiular cu vârf timpuriu (vârful 6,5 mm indică un TI sever cu o specificitate de 93% (Pinger 2019).

      Utilizarea zonei cu jet - așa cum este descris uneori în literatură - nu este recomandată pentru cuantificare conform EAE (Pinger 2019).

      O altă clasificare este clasificarea conform lui Carpentier și Brizard (2006), care se bazează pe mobilitatea și morfologia pliantelor de supapă.

      • Tipul I: Dilatarea inelului sau perforația valvei se găsește cu mobilitate normală a cuspizilor
      • Tipul II: Există o mobilitate excesivă a cuspizilor cauzată de un prolaps
      • Tipul III: Cu tipul III există o mobilitate restrictivă a cuspizilor, care este cauzată de valvulopatie sau un TI funcțional (Pinger 2019)

      Radiografia toracică: Ventriculul drept mărit și atriul drept mărit pot fi văzute în imaginea cu raze X. Traseul fasciculului posterior-anterior prezintă o configurație triunghiulară a inimii cu o bombare a marginii drepte întărite a inimii. În calea fasciculului lateral, calea de ieșire a ventriculului drept se arcuiește în spațiul retrosternal.

      TI primar include, de asemenea:

      • un flux relativ redus de sânge către plămâni

      TI secundar poate include:

      • Semne de hiperemie pulmonară
      • Semne de hipertensiune

      Mediastinul este i. d. R. lărgit (prin vava superioară și vena azygos, posibil deplasarea craniană a diafragmei (cauzată de ascită) (Erdmann 2006)

      RMN cardiac: În ecocardiografie, următoarele nu pot fi determinate exact:

      • Severitatea TI
      • presiunea arterială pulmonară
      • Mărimea și funcția sistolică a ventriculului drept

      Dacă există probleme aici și o ecocardiogramă 3D nu este disponibilă, se recomandă un RMN cardiac (Kasper 2015).

      Cateterul cardiac drept: Următoarele modificări pot apărea în cateterul cardiac drept:

      • presiunea medie în atriul drept este crescută (RAP)
      • se pune accent pe unda v

      Aceste modificări hemodinamice sunt intensificate în timpul inspirației (așa-numitul semn pozitiv Kussmaul (Erdmann (2006))

      • valea Y este întărită
      • cu TI severă conturul curbei de presiune a atriului drept este foarte similar cu curba de presiune a ventriculului drept, dar prezintă o amplitudine mai mică (așa-numita curbă ventriculată RA)
      • presiunea end-diastolică în ventriculul drept (RVEDP) este crescută (Pinger 2019)

      Dextrocardiografie: Cuantificarea angiografică a unui TI utilizând dextrocardiografia:

      Cu dextrocardiografia, este posibil să se descrie angiografic TI ca reflux sistolic de contrast mediu în atriul drept. Cu toate acestea, deoarece regurgitația poate fi declanșată și de poziția cateterului sau de declanșarea extrasistolelor în timpul administrării agentului de contrast, valoarea diagnosticului dextrocardiografiei este adesea pusă la îndoială din acest motiv. În mod ideal, arborele cateterului de angiografie ar trebui să se afle exact în mijlocul ostiului valvei tricuspidiene, deoarece acest lucru împiedică menținerea artificială a valvei deschise (Lapp 2014).

      Conform ACC/AHA 2014, există o indicație IIa pentru evaluarea susținută de cateter, dacă numai o evaluare inadecvată a fost posibilă prin diagnostice neinvazive (Pinger 2019).

      • Gradul I: Doar o regurgitare minimă a agentului de contrast din atriul drept poate fi văzută
      • Gradul II: Există doar contrast parțial al atriului drept; totuși, acest lucru persistă chiar și în timpul diastolei
      • Gradul III: Există un contrast complet și dens al întregului atriu drept
      • Gradul IV: În acest stadiu există un reflux mediu de contrast în venele hepatice și un contrast complet și imediat al atriului drept, care crește cu fiecare acțiune a inimii (Pinger 2019)

      diagnostic

      Inspecție și palpare:

      • Pulsații pe marginea sternă stângă (cauzate de pulsații în ventriculul drept)
      • Pulsațiile venei gâtului (semn tipic al TI; permite să se tragă concluzii despre severitatea stenozei) (Bob 2001)
      • venele gâtului congestionate (sunt un semn tipic al PI)
      • Hepatomegalie
      • Revărsături pleurale
      • reflux hepato-jugular pozitiv (Kasper 2015)

      Auscultația. Următoarele fenomene de zgomot pot apărea cu TI:

      • Suflare de sunet holosistolic pe marginea distală stângă a sternului, care se intensifică în timpul inspirației și slăbește în timpul expirației sau în timpul încercării Valsalva: așa-numitul semn Carvallo [Pinger 2019])
      • scindarea paradoxală a celui de-al doilea sunet cardiac (apare din cauza timpului de expulzare scurtat anormal al ventriculului drept; poate fi auzit doar ocazional)
      • poate fi prezent un al 3-lea sunet ventricular drept
      • dacă există și o relativă stenoză tricuspidă, se poate ausculta un zgomot liniștit mezodiastolic de joasă frecvență (Bob 2001)
      • tonul de închidere a supapei pulmonare poate fi subliniat (Pinger 2019)

      Notă: Sunetul unui TI poate fi ușor confundat cu sunetul de auscultație al unei insuficiențe mitrale. Modificările dependente de respirație care apar doar cu TI pot ajuta aici (Kasper 2015)

      EKG: ECG oferă adesea informații despre posibila cauză a TI:

      • z. B. Unda Q în cablurile inferioare ca indicație a unui infarct al peretelui posterior)
      • Indicele Sokolow-Lyon (RV1 + SV5/6> 1,05 mV) (Bob 2001)
      • mare, subțire R în V1, deviație dreaptă a axei inimii
      • Pre-excitații (pot fi găsite la pacienții cu anomalie Ebstein)
      • dacă este prezent un ritm sinusal, pot exista indicații ale unui atriu drept mărit (de exemplu, P-dextroatrial, P în II și III pozitiv cu> 0,2 mV și în V1, V2 partea pozitivă a undei P este ascuțită pozitiv și mai mare de 0,15 mV)
      • Fibrilația atrială (Kasper 2015)
      • (în) bloc de ramificație a pachetului drept complet (Pinger 2019)

      Diagnostic diferentiat

      • Regurgitare a valvei mitrale
      • Defect septal ventricular

      În ambele boli, volumul sistolic nu crește în timpul inspirației; în plus, punctum maxim este diferit (Bob 2001).

      • Pericardită constrictivă
      • displazie ventriculară dreaptă
      • infarctul ventricular drept
      • cardiomiopatie restrictivă (Gerok 2007)