Rezecția parțială a rinichilor Conservarea organelor în tumorile renale
Rezecția renală parțială chirurgicală deschisă este tehnica standard pentru rezecția organelor de conservare a tumorilor renale, cum ar fi carcinomul cu celule renale, alternativa minim invazivă este rezecția renală parțială laparoscopică. Literatura de recenzie: (Novick, 2002).
 |
Indicații pentru rezecția parțială a rinichilor
Indicații imperative:
dacă este posibil din punct de vedere tehnic: tumori renale în rinichi unici, în tumori bilaterale, în insuficiență renală, în carcinom ereditar cu celule renale.
Indicații opționale:
Ghidul S3 dă în mod clar preferință rezecției parțiale a rinichilor în carcinomul cu celule renale localizate. Dacă este posibil din punct de vedere tehnic, ar trebui să în tumorile T1 și ar trebui să Poate fi efectuată rezecția parțială a rinichilor în locul nefrectomiei pentru tumorile T2 (DGU, 2015). Comparațiile retrospective între nefrectomia și rezecția parțială a rinichilor în tumorile T1 au arătat un prognostic mai bun pentru rezecția parțială a rinichilor. Acest lucru se explică printr-o reducere a bolilor cardiovasculare datorată unei funcții renale mai bune (Zini, 2009) (Greutate, 2010). Studiul randomizat EORTC (nefrectomie tumorală vs. rezecție parțială a rinichilor) nu a putut demonstra acest efect (Van Poppel și colab., 2011).
Boli benigne:
Diverticul calicului, anus dublu cu partea funcțională (superioară), chisturi echinococice, .
Contraindicații
Tulburări de coagulare. Celelalte contraindicații depind de riscul chirurgical și de importanța rezecției parțiale a rinichilor pentru calitatea vieții sau speranța de viață a pacientului.
Tehnica parțială de rezecție a rinichilor
Pregătirea pacientului:
profilaxia antibiotică perioperatorie. Cateter perioperator intern. Tub nazogastric perioperator pentru abordarea transperitoneală. Cateter peridural. Eventual. Introducerea unei atele uretere DJ sau MJ în cazul unei deschideri majore planificate a sistemului calicului bazinului renal.
Deschidere parțială renală deschisă: (de la stânga la dreapta și de sus în jos): a) Locul chirurgical: vasele renale sunt strânse și rinichiul este răcit. b) și c) Incizie circulară a tumorii cu bisturiu electric d) Defect parenchimal renal după rezecție parțială e) și f) Suturi parenchimale profunde pentru hemostază.
Acces operativ:
acces transperitoneal (incizie a arcului costal) sau acces lombar la rinichi, în funcție de localizarea tumorii. Căutați ureterul (tuck in), de acolo de-a lungul venei cave (dreapta) sau aortei (stânga) hilul renal este căutat cranial. Disecția arterei renale cu șiret. Disecția venei renale cu șiret.
Ischemie renală:
Tumorile mai mici sunt îndepărtate fără ischemie. În cazul tumorilor mai mari, prepararea în ischemie este utilă. Timpul de ischemie caldă care trebuie tolerat pentru rinichi variază în funcție de autor; nu trebuie să depășească 30 de minute. Pentru ischemie, fie artera renală este alimentată selectiv cu o clemă Bulldog, fie vasele renale sunt furnizate împreună cu o clemă Satinsky. Se spune că afectarea ischemică este mai mică cu prinderea selectivă a arterei renale. În ischemia rece, rinichiul strâns este răcit cu apă cu gheață timp de cel puțin 10 minute înainte de rezecția parțială a rinichilor, care poate prelungi semnificativ timpul de ischemie.
Administrarea unui diuretic osmotic, cum ar fi manitol, înainte (și după) prinderea vaselor renale este menită să reducă deteriorarea reperfuziei după ischemie renală. Mecanismul menționat este creșterea diurezei și a proprietăților antioxidante ale manitolului. Dozajul este de obicei de 25 g manitol. În ciuda utilizării pe scară largă a diureticelor în contextul rezecției parțiale a rinichilor, nu există date fiabile pentru această practică (Cosentino și colab., 2012) (Power și colab., 2012).
Rezecția parțială a rinichilor:
În funcție de poziția și dimensiunea tumorii, se efectuează enucleatii tumorale, excizii de pană, amputări de stâlpi sau, în cazuri rare, preparate ex vivo cu autotransplant. Nu este necesară o distanță sigură de tumoare; este permisă enucleația tumorii în pseudocapsulă (Minervini și colab., 2012). Este importantă o marjă macroscopică fără tumori.
Îndepărtarea tumorii fără ischemie se efectuează cu un cuțit de coagulare (monopolar, bipolar) sau cu ultrasunete. La pregătirea cu ischemie, prepararea ascuțită și contondentă fără coagulare permite o vizualizare mai bună a straturilor. Sursele vizibile de sângerare sunt străpunse sau prevăzute cu cleme. Sistemul gol deschis posibil este închis continuu. După eliberarea ischemiei, sângerarea poate fi vizată. Apoi, defectul parenchimatos este închis cu suturi parenchimatoase profunde. Sutura parenchimatoasă continuă creează o hemostază bună. Hemostiptice (produse de marcă, cum ar fi Floseal, Tachosil, Surgiflo.) Pot susține hemostaza, pot face suturi aprofundate inutile și pot simplifica operația.
Limfadenectomie:
Limfadenectomia nu trebuie efectuată pentru tumorile cu T1-2 cN0, deoarece niciun beneficiu de supraviețuire nu a putut fi demonstrat într-un amplu studiu EORTC (Blom și colab., 1999 și 2009). Ganglionii limfatici măriți trebuie eliminați printr-o limfadenectomie regională limitată.
Deviere urinară:
Când sistemul gol este larg deschis, o atelă de ureter DJ este plasată peste z. B. a introdus o pielotomie. Mai mult, un cateter transuretral intern trebuie lăsat timp de 5-7 zile pentru devierea urinară fără presiune.
Drenaj:
este utilă drenarea cutiei renale după o rezecție parțială a rinichilor.
Îngrijire ulterioară după rezecția parțială a rinichilor
Măsuri generale:
Mobilizarea a doua zi. Terapie respiratorie intensivă. Îndepărtarea drenajului plăgii la niveluri scăzute din al 2-lea pOP. Îndepărtarea cateterului intern după 2-10 zile, în funcție de deschiderea bazinului renal și secreția de drenaj. Profilaxia trombozei. Controale de laborator (Hb, creatinină). Comenzi ale rănilor. Îngrijirea ulterioară a tumorii.
Analgezie:
ideal prin intermediul unui cateter epidural. În plus, analgezicele conform schemei de nivel OMS, de ex. B. metamizol și tramadol.
Structura dietei:
Îndepărtarea tubului nazogastric după operație. Înghițituri de ceai și bulion limpede în prima zi postoperatorie, apoi dietă.
Complicații după rezecția parțială a rinichilor
Tabelul 1.1 compară complicațiile dintre nefrectomia tumorii și rezecția parțială a rinichilor din studiile randomizate și retrospective.
| Complicații | Nefrectomie tumorală | Rezecția parțială a rinichilor |
| Sângerări abundente | 1,1% | 3,4% |
| Pierderi de sange Anurism spurium după rezecția renală parțială pe dreapta în CT: Pacientul a devenit suspect de o tamponadă a vezicii urinare în două etape, anevrismul a fost embolizat cu succes. Cu permisiunea amabilă, prof. Dr. K. Bohndorf, Augsburg. | ||
Extravazarea urinei:
Majoritatea fistulelor urinare se închid singure printr-un drenaj adecvat al rinichilor și prin inserția unui cateter ureteral [urinom după rezecția parțială a rinichilor].
Congestie urinară:
Insuficiență renală:
Insuficiența renală temporară este cauzată de ischemia unui rinichi solitar; există, de asemenea, riscul insuficienței renale în stadiul final.
Riscul de nefropatie de hiperfiltrare există atunci când peste 50% din nefroni sunt îndepărtați. Semnele timpurii sunt proteinuria și creșterea nivelului de creatinină. Terapia constă într-o reducere a proteinelor dietetice și administrarea de inhibitori ai ECA.
Rezecția parțială a rinichilor în Augsburg
Doriți o rezecție parțială a rinichilor în Augsburg de la autorul acestei pagini? Faceți o întâlnire cu Dr. Manski în cabinetul de grup urologic, Gögginger Str. 49 din Augsburg, la 0821 512200. Informații suplimentare despre Dr. Manski vezi practica grupului urologic Augsburg.
literatură Rezecția parțială a rinichilor
Blom și colab. 1999 B LOM, J.H.; P OPPEL, H. van; M ARECHAL, J.M; J ACQMIN, D .; S YLVESTER, R .; S CHRODER, F. H .; P RIJCK, L. de: Nefrectomie radicală cu și fără disecție a ganglionilor limfatici: rezultate preliminare ale protocolului de fază III randomizat EORTC 30881. Grupul genito-urinar EORTC.
În: Eur Urol
36 (1999), nr. 6, pp. 570-5
Blom, Jan H M; van Poppel, Hein; Maréchal, Jean M; Jacqmin, Didier; Schröder, Fritz H; de Prijck, Linda; Sylvester, Richard și E. O. R. T. C. Grupul de cancer al tractului genito-urinar Nefrectomie radicală cu și fără disecție a ganglionilor limfatici: rezultatele finale ale studiului randomizat de fază 3 al Organizației Europene pentru Cercetarea și Tratamentul Cancerului (EORTC) 30881.
Eur Urol, 2009, 55, 28-34.
Corman și colab. 2000 C ORMAN, J.M; P ENSON, D.F.; H UR, K .; K HURI, S.F.; D ALEY, J .; H ENDERSON, W .; K RIEGER, J. N.: Comparația complicațiilor după nefrectomie radicală și parțială: rezultate din Programul de îmbunătățire a calității chirurgicale a administrației naționale a veteranilor.
În: BJU Int
86 (2000), noiembrie, nr. 7, pp. 782-789
Cosentino, M.; Breda, A.; Sanguedolce, F.; Landman, J.; Stolzenburg, J.; Verze, P.; Rassweiler, J.; Poppel, H. V.; Klingler, H. C.; Janetschek, G.; Celia, A.; Kim, F. J.; Thalmann, G.; Nagele, U.; Mogorovich, A.; Bolenz, C.; Knoll, T.; Porpiglia, F.; Alvarez-Maestro, M.; Francesca, F.; Deho, F.; Eggener, S.; Abbou, C.; Meng, M. V.; Aron, M.; Laguna, P.; Mladenov, D.; D'Addessi, A.; Bove, P.; Schiavina, R.; Cobelli, O. D.; Merseburger, A. S.; Dalpiaz, O.; D'Ancona, F.C. H.; Polascik, T. J.; Muschter, R.; Leppert, T. J. și Villavicencio, H. Utilizarea manitolului în nefrectomia donatorului parțial și viu: un studiu internațional.
Lumea J Urol, 2012.
Programul oncologic al ghidului DGU (Societatea Germană a Cancerului, German Cancer Aid, AWMF): Diagnostic, terapie și îngrijire ulterioară a carcinomului cu celule renale, versiunea lungă 1.0 2015. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html
Minervini, A.; Serni, S.; Tuccio, A.; Siena, G.; Vittori, G.; Masieri, L.; Giancane, S.; Lanciotti, M.; Khorrami, S.; Lapini, A. și Carini, M. Enucleație simplă versus nefrectomie radicală în tratamentul carcinomului cu celule renale pT1a și pT1b.
Ann Surg Oncol, 2012, 19, 694-700.
Novick 2002 N OVICK, A. C.: Chirurgie de economisire a nefronului pentru carcinomul cu celule renale.
În: Annu Rev Med
53 (2002), pp. 393-407
Poppel, H. V.; Pozzo, L. D.; Albrecht, W.; Matveev, V.; Bono, A.; Borkowski, A.; Colombel, M.; Klotz, L.; Skinner, E.; Keane, T.; Marreaud, S.; Collette, S. și Sylvester, R. Un studiu prospectiv, randomizat, intergrup EORTC, de fază 3, care compară rezultatul oncologic al chirurgiei elective de economisire a nefronului și a nefrectomiei radicale pentru carcinomul cu celule renale în stadiu scăzut.
Eur Urol, 2011, 59, 543-552.
Putere, N. E; Maschino, A. C.; Savage, C.; Silberstein, J. L.; Thorner, D.; Tarin, T.; Wong, A.; Touijer, K. A.; Russo, P. și Coleman, J. A. Utilizarea intraoperatorie de manitol nu îmbunătățește rezultatele funcției renale pe termen lung după nefrectomie parțială minim invazivă.
Urologie, 2012, 79, 821-825.
Greutate, C. J.; Larson, B. T.; Fergany, A. F.; Gao, T.; Lane, B. R.; Campbell, S. C.; Kaouk, J. H.; Klein, E.A. și Novick, A.C.
Insuficiența renală cronică indusă de nefrectomie este asociată cu un risc crescut de deces cardiovascular și deces din orice cauză la pacienții cu mase renale localizate cT1b.
J Urol, 2010, 183, 1317-1323
Zini, L.; Perrotte, P.; Capitanio, U.; Jeldres, C.; Shariat, S. F.; Antebi, E.; Saad, F.; Patard, J.; Montorsi, F. și Karakiewicz, P.I.
Nefrectomie radicală versus parțială: efect asupra mortalității globale și necancerigene.
Cancer, 2009, 115, 1465-1471
Versiune germană: Nefrectomie radicală