Riscul de colelitiază postoperator la pacienții cu malignitate gastrică și esofagiană vagotomizată
De la Clinica de Chirurgie Generală și Viscerală de la Universitatea Heinrich Heine Düsseldorf (Director: Profesor universitar Dr. med. Wolfram Trudo Knoefel) Riscul de colelitiază postoperatorie la pacienții cu tumori maligne gastrice și esofagiene vagotomizate Disertație pentru obținerea diplomei de Doctor în Medicină Dentară Facultatea de Medicină din Universitatea Heinrich Heine Düsseldorf prezentată de Michail Petsas 2005 1
Tipărit ca disertație inaugurală cu permisiunea Facultății de Medicină a Universității Heinrich Heine Düsseldorf semnat: Prof. univ. Dr. med. adâncitură. Wolfgang H.-M. Raab Dean Vorbitor: Prof. Dr. Möslein-Wagner Co-arbitru: Prof. Dr. Wettstein 2
Canalul biliar comun se deschide în duoden prin intermediul papilei duodenale majore. Diametrul normal al căii biliare în locul chirurgical este de 0,5-1,5 cm, diametre mai mari sunt considerate patologice. Papila duodenală majoră este o stenoză funcțională care se închide la trecerea calculilor biliari și poate duce la simptome clinice precum colici și icter [56]. Fig.1: Anatomia tractului biliar extrahepatic [50]. 1.4 Fiziologia vezicii biliare și a circulației enterohepatice Vezica biliară se umple prin conducta chistică atunci când nu există alimente, concentrează bila și o eliberează în duoden în timp ce mănâncă. Vezica biliară este golită de contracția mușchilor peretelui, care sunt stimulați, pe de o parte, de hormonul colecistokinină-pancreozimina (CKK) produs de celulele endocrine ale peretelui intestinal și, pe de altă parte, de acetilcolina din fibrele parasimpatice ale nervului vag. Bila emulsionează grăsimile ingerate cu alimente și le face mai accesibile pentru enzimele care împart grăsimile. Trebuie să se poată goli complet pentru a preveni formarea grișului biliar și a resturilor, care favorizează formarea pietrei. Al 6-lea
70%. Ele sunt adesea multicolore și dure. Aproximativ. 20% dintre pacienți sunt afectați de calcificarea calculilor biliari în cursul bolii [50], [55]. Fig.2: Tipuri de calculi ai vezicii biliare [50]. Tab. 1: Prezentare generală a tipurilor de calculi biliari [50] 1.6 Formarea calculilor biliari Colesterolul poate fi păstrat în soluție cu ajutorul acizilor biliari, chiar și într-o concentrație foarte mare. Cu toate acestea, dacă există un exces relativ de colesterol, riscul de formare a pietrei crește. Din acest motiv, patogenetic creșterea producției de colesterol sau pierderea acizilor biliari duce la dezvoltarea calculilor biliari. În mod normal, raportul dintre acizi biliari și colesterol în al 8-lea
Într-un studiu de autopsie german comparabil pentru zona Essen în perioada 1940-1975 cu 11.840 de autopsii, totuși, dovezile de piatră au fost semnificativ mai mari, la 13,1% la bărbați și 33,7% la femei (incidența totală 20,7%) [ 2]. Masserat și colab. a arătat o rată pozitivă de 26% pentru bărbați și 55% pentru femei în 3842 de autopsii din 1969 până în 1977 în Germania [43]. Aceste studii efectuate în Germania arată că Germania poate fi o țară cu un risc crescut de boală a calculilor biliari. Același lucru este valabil și pentru Suedia, Chile și fosta Cehoslovacia [29]. Cea mai recentă comparație globală a prevalenței vine de la Kratzer și colab., Care, pe baza rezultatelor examinării sonografice și colecistografice, vine cu o listă globală. Conform acestui fapt, Germania ocupă locul trei în top la nivel internațional, cu o medie de 19,7% (bărbați 0-35,2%; femei 0-63,6%) (a se vedea tabelul 2) [33]. Tabelul 2: Prevalența calculilor biliari în examinările sonografice și colecistografice din [33]. 11
terminolateral la esofag, capătul inferior terminoterminal anastomozat la duoden. Avantajul acestei proceduri este că, spre deosebire de procedura Roux-Y, pasajul duodenal este păstrat. Această variantă de reconstrucție este utilizată în special atunci când nu există risc de recurență prematură în secțiunea pilorică și interpunerea jejunului poate avea loc fără tensiune. Fig.8: Interpunere conform lui Longmire, din [35] 1.14 Obiectivul studiului clinic Obiectivul acestui studiu clinic a fost identificarea tuturor pacienților din ultimii 15 ani (1986-2001) care au avut o tumoare de stomac sau esofag și care au urmat procedurile descrise mai sus au fost tratați în secția chirurgicală a clinicii universitare din Düsseldorf, investigând problema dezvoltării post-operatorii a calculilor biliari după o vagotomie trunculară anterioară. O posibilă influență a pasajului duodenal asupra dezvoltării calculilor biliari ar trebui, de asemenea, evaluată în funcție de varianta de reconstrucție utilizată. 20
Frecvențele determinate ar trebui apoi comparate cu grupurile de control din studii comparabile, pentru a putea face o recomandare pentru îndepărtarea vezicii biliare într-o singură operație cu operația tumorală necesară dacă se confirmă suspiciunea de acumulare postoperatorie a bolii biliare. 21
2.5 Analize statistice Analizele statistice ale datelor clinice au fost efectuate cu versiunea 10.0.5 a software-ului SPSS pentru Windows (SPSS Inc. 1998-1999). În plus față de statistici pur descriptive, comparațiile valorilor numerice la nivel de grup au fost efectuate utilizând un test t față-verso conform Fischer sau o analiză a varianței (ANOVA) cu corecție post-hoc pentru comparații multiple conform Bonferroni. A existat o diferență semnificativă în două caracteristici între grupurile cu o probabilitate de eroare de 5% sau mai mică (p 0,05). Billroth I Billroth II Longmire Roux-Y Esofagectomie cu extragere gastrică N total pozitiv 1 (25,0%) 4 (19,0%) 13 (16,7%) 8 (16,3%) 26 descoperiri de piatră negative 2 (100,0 %) 3 (75,0%) 17 (81,0%) 65 (83,3%) 41 (83,7%) 128 descoperiri de piatră N total 2 4 21 78 49 154 Tab.8: Distribuția rezultatelor pozitive de piatră după operație Procedură Diagr. 1: Distribuirea dovezilor pozitive de piatră după procedura chirurgicală 29
3.6 Calculi biliari și pasaj duodenal Analiza numărului de probleme biliare recent diagnosticate postoperator în raport cu prezența sau absența pasajului duodenal a dus la o incidență comparabilă (16,7% și 17,1% din cazurile cu detectare pozitivă a pietrei, vezi Tabelul 9 și diagrama 2). Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între cele două grupuri (testul t, p> 0,05). Pasaj DD conservat Pasaj DD revocat N total pozitiv 12 (16,7%) 14 (17,1%) 26 descoperiri de piatră negativ 60 (83,3%) 68 (82,9%) 128 descoperiri de piatră N total 72 82 154 Tab 9: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei în funcție de starea pasajului duodenal Diagr.2: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei în funcție de starea pasajului duodenal 30
3.7 Calculi biliari și sex Analiza numărului de boli calculi biliari diagnosticați recent postoperator în raport cu sexul nu a relevat o diferență semnificativă statistic între cele două grupuri (testul t, p> 0,05). Bărbat Femeie N total Rezultate pozitive ale pietrei 20 (17,4%) 6 (18,2%) 26 Rezultate negative ale pietrei 95 (82,6%) 33 (81,8%) 128 N total 115 39 154 Tab. 10: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei după sex Diagr. 3: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei după sex 31
3.8 Calculi biliari și vârstă Analiza numărului de calculi biliari nou diagnosticați postoperator, în funcție de vârsta pacienților examinați, a arătat o incidență de 15,2% până la 17,9% în toate grupele de vârstă. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între cele două grupuri (ANOVA cu corecție post-hoc Bonferroni, p> 0,05). 60 a N total pozitiv 5 (15,2%) 21 (17,9%) 26 calcul de piatră negativ 4 (100,0%) 28 (84,8%) 96 (82,1%) 128 calcul de piatră N total 4 33 117 154 Tab. 11: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei în funcție de vârstă Diagr. 4: Distribuția dovezilor pozitive de piatră după vârsta de 32 de ani
3.9 Calculi biliari și entitate tumorală Analiza numărului de calculi biliari nou diagnosticați postoperator în funcție de entitatea tumorală a arătat o incidență de 12,5% până la 22,5% în rândul grupurilor. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic între grupuri (ANOVA cu corecție post-hoc Bonferroni, p> 0,05) .Toate carcinoamele esofagului și ale stomacului au fost combinate. Inel cu sigiliu CA Adeno-CA epitelial scuamos Alt N total CA pozitiv 9 (22,0%) 8 (15,4%) 6 (16,2%) 3 (12,5%) 26 rezultate pietre negative 32 (88,0%) ) 44 (84,6%) 31 (83,8%) 21 (87,5%) 128 rezultate ale pietrei N total 41 52 37 24 154 Tab. 12: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei după entitatea tumorală Diagr. 5: Distribuția dovezilor pozitive de piatră în funcție de entitatea tumorală 33
3.10 Calcule biliare și examinări ulterioare Analiza numărului de afecțiuni ale calculilor biliari diagnosticate recent postoperator în raport cu metoda de detectare a calculilor a dus la o incidență de 10% pentru diagnosticele bazate pe înregistrări sau de către medicul de familie sonografic (11,8% și respectiv 9,8% din cazuri cu rezultate pozitive, respectiv Detectarea pietrei, vezi Tabelul 13 și Diagrama 6), precum și un procent de două ori mai mare ca o incidență pentru pacienții care au fost ecografiați direct în studiu (22,8%). Datorită diferenței de mărime dintre cele trei grupuri, nu s-a obținut nicio semnificație statistică (ANOVA cu corecție post-hoc Bonferroni, p> 0,05). Rezultate pozitive cu calcule Rezultate negative cu calcule Ecografie postoperatorie la Spitalul Universitar Düsseldorf Control ecografic postoperator la medicul de familie Control ecografic postoperator ca parte a studiului N total 4 (11,8%) 4 (9,8%) 18 (22,8%) 26 30 (88,2%) ) 37 (90,2%) 61 (77,2%) 128 N total 34 41 79 154 Tab. 13: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei în funcție de tipul examinării de urmărire Diagr. 6: procent de dovezi pozitive de piatră în funcție de tipul examinării de urmărire 34
3.11 Calculi biliari și interval de urmărire Analiza numărului de calculi biliari postoperatori nou diagnosticați în raport cu lungimea intervalului de urmărire a arătat o incidență cuprinsă între 11,8% și 24,1% în perioadele investigate, niciuna dintre acestea nu a fost semnificativă statistic Diferența dintre grupuri (ANOVA cu corecție post-hoc Bonferroni, p> 0,05). 5 a> 5 a la 10 a> 10 a N total pozitiv 8 (12,9%) 14 (24,1%) 4 (11,8%) 26 calcule negative negativ 54 (87,1%) 44 (75,9 %) 30 (88,2%) 128 Rezultate ale pietrei N total 62 58 34 154 Tab. 14: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei în funcție de lungimea intervalului de urmărire Diagr. 7: Distribuția rezultatelor pozitive ale pietrei în funcție de lungimea intervalului de urmărire 35
3.12 Calculi biliari și localizarea tumorii Analiza dovezilor pozitive de piatră în raport cu localizarea tumorii operate nu a arătat nicio diferență statistic semnificativă între localizările tumorii. (ANOVA cu corecție post-hoc Bonferroni, p> 0,05). Categoria alte localizări le-a inclus pe cele care s-au manifestat în mai mult de două regiuni anatomice sau au fost sistemice. În mod specific, au existat 3 limfoame non-Hodgkin (1 MALT, 1 celulă T și 1 limfom cu celule B), 4 tumori mezenchimale gastrointestinale (GIMT), dintre care 3 se aflau în subcategoria tumorilor stromale gastrointestinale (GIST), de asemenea, 2 carcinoame gastrice timpurii și 2 carcinoame gastrice în fund, acest din urmă nefiind considerat ca un grup separat din cauza numărului redus de cazuri. Localizare alte cardia antrum corp esofag distal esofag distal și cardia total pozitiv 2 7 6 3 8 0 26 descoperiri de piatră negative 9 42 26 9 37 5 128 descoperiri de pietre N total 11 49 32 12 45 5 154 Tab. Diagr. 8: Distribuția rezultatelor pietrei primare prin localizarea tumorii 36