Riscul de fracturi la pacienții cu diabet zaharat - oasele dulci se sparg mai ușor • medic generalist online
Pacienții cu diabet au un risc crescut de fracturi. În cazul diabetului de tip 1, acest risc de fracturi osoase este chiar mai pronunțat decât în cazul tipului 2. Complicații legate de diabet, care pot include A. Rinichii și nervii sunt alți factori care afectează negativ metabolismul osos. Riscul crescut de cădere pentru diabetici este în primul rând legat de apariția hipoglicemiei. Un set stabil de glucoză fără deraieri și un diagnostic sau terapie osteologică timpurie joacă un rol decisiv în prevenirea fracturilor.
Procedura: Valorile densității osoase singure nu ar fi o indicație pentru terapia osteoporozei la această vârstă. Luând în considerare fracturile care au apărut deja și diabetul zaharat de tip 2 existent, care pot fi asociate cu o tendință spre valori ridicate ale densității osoase în măsurare, rezultă indicația pentru tratamentul osteoporozei - de asemenea, conform ghidurilor DVO. Pacientul cu funcție renală bună și stare dentară normală primește terapie de bază cu vitamina D 1.000 UI pe zi și tratament cu bifosfonați. Nu s-au produs ulterior fracturi ulterioare. Medicamentele pentru osteoporoză sunt eficiente în diabetul zaharat și nu au nicio influență directă asupra metabolismului glucozei. Cu sulfoniluree, trebuie luat în considerare riscul de hipoglicemie.
Riscul crescut de fracturi osoase în osteoporoză se datorează masei osoase reduse și întreruperii microstructurii, care afectează calitatea oaselor. Evaluări mai recente ale datelor privind asigurările arată că 6,3 milioane de persoane din Germania sunt afectate de osteoporoză - incidența crescând semnificativ odată cu creșterea vârstei. 14% dintre cei peste 50 de ani suferă de pierderi osoase [1].
Un număr similar poate fi găsit în diabetul zaharat. Conform Raportului privind sănătatea diabetului din 2018, există mai mult de 6 milioane de diabetici în Germania, iar numărul crește în fiecare an. Boala cronică afectează în principal pacienții vârstnici, mai exact 5,7% dintre cei cu vârsta peste 50 de ani. Această valoare crește cu fiecare deceniu de viață (13,8% dintre cei peste 60 de ani, 21,9% dintre cei peste 70 de ani) [2]. Având în vedere îmbătrânirea populației, ambele boli prezintă cifre de incidență în continuă creștere.
Pe lângă coincidența frecventă a osteoporozei și diabetului zaharat, există o strânsă legătură fiziopatologică între cele două boli cronice. Modul în care osul influențează metabolismul glucozei este în prezent intens investigat în domeniul cercetării de bază. Există de mult timp date clinice foarte robuste cu privire la semnificația osteoporozei, care ar trebui luate în considerare în tratament.
Diabetul ca factor de risc
Astăzi știm că atât modificările fiziopatologice legate de boală, cât și medicamentul specific pentru diabet au o influență asupra metabolismului osos. Afectările legate de diabet ale numeroaselor alte sisteme de organe, mai presus de toate rinichii (nefropatie diabetică), afectează suplimentar oasele și duc la restricții. Cu diabetul de tip 1 (DMT1) și diabetul de tip 2 (DMT2) există un risc crescut de fracturi osteoporotice. Acestea sunt precedate de diferite patomecanisme [3, 4].
Diabetul de tip 1 și riscul de fractură
Cu DMT1, riscul de fractură este mult crescut (vezi caseta). Acest lucru afectează toate grupele de vârstă, indiferent de sex - datorită apariției frecvente a acestei boli cronice, afectează și pacienții semnificativ mai tineri la care altfel nu s-ar gândi la osteoporoză și la un risc crescut de fracturi. În ghidurile actuale ale organizației umbrelă pentru osteologie (DVO) pentru tratamentul osteoporozei, DMT1 este, prin urmare, considerat ca un factor de risc foarte puternic [4, 5]. Conform studiilor recente, incidența fracturilor de șold la pacienții de tip 1 este de trei până la șase ori mai mare decât cea a restului populației. Există, de asemenea, un risc de două până la trei ori mai mare de fracturi ale corpului vertebral [4]. Riscul crescut de fracturi de șold crește brusc după vârsta de 40 de ani. Conform literaturii actuale, există însă diferențe considerabile aici, inclusiv în funcție de vârstă, terapie și durata bolii. Acest lucru sugerează că riscul poate fi modificat individual [6 - 8]. De asemenea, par să existe anumite conexiuni între complicațiile specifice diabetului, cum ar fi retinopatia, neuropatia, leziunile vasculare și nefropatia diabetică [9, 10].
Diabetul de tip 2 și riscul de fractură
Diabeticii de tip 2 prezintă un risc de fractură de șold care este de aproximativ o dată și jumătate mai mare, care este crescut și mai mult la pacienții dependenți de insulină cu un control glicemic slab și cu creșterea HbA1c [11-13].
- Diabetul de tip 1 și tip 2 sunt asociate cu un risc crescut de fracturi osteoporotice
- Tipul 1 se caracterizează prin formarea osoasă perturbată și densitatea osoasă redusă
- Tipul 2 se manifestă printr-o calitate osoasă redusă, în ciuda valorilor densității osoase comparativ bune
etiologie
Risc crescut de cădere
Pacienții cu diabet sunt, de asemenea, cu un risc mai mare de cădere. Pe de o parte este cauzată de controlul glicemic instabil cu episoade hipoglicemice recurente [14], pe de altă parte de performanța fizică afectată datorită echilibrului redus, coordonării și forței musculare - în mare parte ca urmare a duratei lungi de diabet. Riscul de căderi crește în contextul neuropatiei diabetice și cu limitări în propriocepție. Acest risc pare să crească în mod special accentuat în legătură cu o terapie cu insulină necesară. Indiferent dacă acest lucru este legat în mod specific de durata și severitatea de obicei avansate a bolii sau dacă se bazează pe un patomecanism independent, nu a fost clarificat în mod concludent. Cu toate acestea, acumularea de comorbidități în diabet are un impact semnificativ negativ asupra riscului de căderi (12, 15, 16).
Structura osoasa
S-a documentat bine că diabeticii de tip 1 au o densitate osoasă semnificativ redusă (22 - 37%) [17]. Un motiv major pare a fi scăderea efectelor osteoanabolice ale insulinei, IGF-1, legată de boală
și posibile alte substanțe mesagere, precum și un țesut gras al canalului medular. Valori corespunzătoare ale densității osoase scăzute se găsesc deja la copii și adulți tineri cu tip 1 [18].
Cu tipul 2, totuși, pare să existe o constelație diferită. Densitatea osoasă aici prezintă adesea valori relativ bune, care pot ascunde riscul de fapt crescut de fracturi. Cauza acestui lucru poate fi explicată parțial de obezitatea însoțitoare și de efectul secundar asupra scheletului (sarcină crescută în greutate) [19, 20]. Cu toate acestea, dacă setarea este slabă, este posibil A. de asemenea, prin AGE (produse finale avansate de glicație) la o reticulare non-enzimatică a fibrelor de colagen, care apoi se mineralizează. De asemenea, rezultă o densitate osoasă relativ ridicată în ceea ce privește tehnologia de măsurare, care în cele din urmă nu corespunde unui os care poate fi stresat mecanic. În tipul 2 - și în ciuda densității osoase uneori bune - calitatea osoasă este în mod clar afectată (Fig. 1) [21, 22]. Producția crescută de radicali de oxigen și procesele inflamatorii cu un control glicemic insuficient au, de asemenea, un impact negativ asupra calității osoase a diabetului dincolo de densitatea osoasă [8].
Terapia diabetului și efectele asupra metabolismului osos
Studiile observaționale au arătat că pacienții cu niveluri scăzute de zahăr din sânge prezintă un risc semnificativ crescut de fracturi [13, 23]. O atitudine bună și un stil de viață sănătos (dietă, activitate fizică) sunt, prin urmare, primii pași valoroși în evitarea fracturilor.
Necesitatea terapiei cu insulină în tipul 1 și tipul 2 este dictată de boală în sine și nu lasă loc pentru luarea deciziilor [16]. Cu insulina de tip 2, este deosebit de important să se evite hipoglicemia cu riscul asociat de cădere, în special la pacienții vârstnici. Aceasta înseamnă că, pe măsură ce îmbătrânești, ar trebui să adopți o atitudine bună, dar nu prea restrictivă.
Conform datelor actuale, terapia de tip 2 cu metformină pare să aibă efecte neutre sau chiar mai degrabă pozitive asupra metabolismului osos [24]. Cercetările actuale din cercetările de bază sugerează un efect pozitiv asupra celulelor osteoblastice. Mai multe studii clinice confirmă faptul că metformina are efecte neutre sau chiar benefice - atât asupra densității osoase, cât și asupra riscului de fracturi. Practic, sulfonilureele par să aibă un efect neutru. În ceea ce privește remodelarea osoasă, există chiar dovezi ale creșterii markerilor de formare și ale scăderii pierderii osoase. Cu toate acestea, lipsesc constatări fiabile privind densitatea osoasă, iar datele privind riscul de fractură sunt inconsistente, iar rezultatul este cvasi-neutru. Cu toate acestea, hipoglicemia a fost descrisă într-o măsură din ce în ce mai mare, în special cu această terapie, motiv pentru care sulfonilureile trebuie utilizate cu precauție la pacienții vârstnici pentru a preveni căderile [25].
Tiazolidindionele (glitazone) sau așa-numiții sensibilizatori la insulină sunt un bun exemplu de interacțiune între glucoză și metabolismul osos - nu în ultimul rând din cauza riscului semnificativ crescut de fracturi cu aceste preparate. În mai multe studii, în special la femei, substanțele au fost inițial incluse în ghidul privind osteoporoza ca factor de risc major. Acum au dispărut în mare măsură de pe piață [26].
Măsura în care statutul de vitamina D are o influență directă asupra prevalenței diabetului și controlului glicemic este în prezent o problemă controversată. La diabetici, există adesea un deficit de vitamina D și, prin urmare, un risc suplimentar pentru metabolismul osos. Suplimentarea cu un simț al proporției (1.000 UI/zi), de asemenea adaptată individual la nivelul vitaminei D, pare a fi sensibilă pentru persoanele cu risc [30].
Este îmbucurător faptul că toate terapiile disponibile care reduc riscul fracturilor în osteoporoză par a fi eficiente fără restricții chiar și în diabet și nu au efecte negative asupra controlului glucozei [31].
discuţie
După cum sa menționat, diabetul este asociat cu un risc crescut de fracturi, tipul 1 fiind un factor de risc mai mare decât tipul 2. Pe lângă efectele asupra metabolismului osos datorate situației metabolice diabetice, există și comorbidități (nefropatie diabetică etc.), dar mai presus de toate riscul crescut de cădere este decisiv. Atunci când vă confruntați cu acest risc, este important să aveți un nivel de zahăr din sânge bine ajustat, fără deraieri, adică evitarea hiper- și hipoglicemiei, sfătuirea pacientului cu privire la modul de modificare a așa-numiților factori de stil de viață (de exemplu, exerciții fizice, dietă, fumat), dar și alegerea agentul terapeutic potrivit.
Medicul de familie ca ghid între disciplinele de specialitate, aici între diabetologie și osteologie, joacă un rol important. Un grad ridicat de atenție din partea medicului este esențial pentru a putea gândi la problemele asociate metabolismului osos la un pacient cu diabet înainte de prima fractură osoasă (sau cel târziu atunci) și pentru a iniția o investigație corespunzătoare.
Pacienții de tip 1 în special ar trebui să fie supuși unei evaluări osteologice într-un stadiu incipient, deoarece tipul 1 poate duce la complicații osteologice, cum ar fi fracturi recurente de insuficiență, chiar și la vârsta adultă tânără.
O astfel de evaluare de bază ar trebui efectuată și la diabetici de tip 2, în special la pacienții cu factori de risc suplimentari (situație postmenopauză, nicotină, alcool, glucocorticoizi, risc familial etc.), o durată lungă de boală și antecedente de fracturi. Terapia osteoporozei este eficientă și în diabet și nu are nicio influență directă asupra metabolismului glucozei.
În rutina zilnică, monitorizarea atentă și nivelurile stabile de zahăr din sânge sunt deosebit de importante pentru persoanele cu diabet. Medicamentul adecvat trebuie selectat pentru fiecare pacient în funcție de indicațiile și contraindicațiile existente. O interacțiune timpurie între osteolog și diabetolog este crucială aici, în special la pacienții cu constelații complexe și comorbidități.