Rituximab reduce proteinuria în nefropatia membranoasă
Vineri, 5 iulie 2019
Rochester - Anticorpul rituximab poate preveni deteriorarea corpusculilor renali la pacienții cu nefropatie membranară decât tratamentul preferat în prezent cu ciclosporina imunosupresoare. Acesta este rezultatul unui studiu comparativ în New England Journal of Medicine (2019; 381: 36-46).
Nefropatia membranară este cea mai frecventă cauză a sindromului nefrotic la adulți. Boala se caracterizează prin enzime generalizate care sunt rezultatul unui deficit de proteine în sânge. Proteinele se pierd prin rinichi deoarece anticorpii IgG sunt depuși în membrana glomerulilor, ceea ce afectează funcția de filtrare.
Aproximativ o treime dintre pacienți se recuperează spontan, ceilalți sunt expuși riscului de afectare permanentă a rinichilor. Tratamentul cu glucocorticoizi și ciclofosfamidă are succes la majoritatea pacienților, dar este rar utilizat din cauza efectelor secundare toxice. O alternativă frecvent utilizată, în special în America de Nord, este tratamentul cu ciclosporină (sau un alt inhibitor al calcineurinei). Cu toate acestea, aceste medicamente trebuie administrate permanent, ceea ce în timp dăunează rinichilor.
Având în vedere faptul că formarea anticorpilor este cauza efectivă a nefropatiei membranare, se recomandă tratamentul cu rituximab. Anticorpul CD20 determină distrugerea celulelor B din care sunt recrutate celulele plasmatice producătoare de anticorpi. Ideea de tratament nu este nouă. Deoarece rituximabul nu mai este brevetat, inițiativa unui studiu a trebuit să vină de la medici, care deseori durează mai mult din cauza lipsei de resurse.
Rituximab intravenos versus ciclosporină orală
Fernando Fervanza de la Clinica Mayo din Rochester și angajații din alte 20 de centre au reușit în cele din urmă să înființeze un studiu randomizat. Studiul MENTOR (Membranous Nephropathy Trial of Rituximab) a participat la 130 de pacienți cu o pierdere zilnică de proteine din rinichi de cel puțin 5 grame, dar la care rinichii nu erau încă grav deteriorați. Rata estimată de filtrare glomerulară a fost de 40 ml/min/1,73 m2 sau mai mare.
Pacienții au fost randomizați la tratament cu rituximab sau ciclosporină. Rituximab a fost perfuzat intravenos în zilele 1 și 15 la o doză de 1.000 mg. O a doua rundă de tratament a fost posibilă după 6 luni dacă proteinuria scăzuse cu cel puțin 25%, dar nu s-a realizat încă o remisiune completă. Cu o scădere mai mică a proteinuriei, tratamentul a fost declarat nereușit.
Tratamentul cu ciclosporină a fost administrat pe cale orală la o doză zilnică de 3,5 mg/kg cu scopul de a atinge o concentrație plasmatică de cel puțin 125 până la 175 ng/ml. Dacă proteinuria scăzuse cu cel puțin 25% după 6 luni, tratamentul cu ciclosporină a fost continuat timp de încă 6 luni. În ambele grupuri, pacienții au primit tratament concomitent optim cu inhibitori ai ECA sau sartani.
Mai mulți pacienți au obținut remisie parțială sau completă cu rituximab
Obiectivul principal a fost realizarea remisiunii parțiale sau complete. Remisiunea parțială a fost definită ca o reducere a proteinuriei de cel puțin 50% față de valoarea inițială. Cu toate acestea, pacienților nu li sa permis să piardă mai mult de 3,5 g de proteine pe zi.
După 12 luni, 39 din 65 de pacienți (60%) din grupul cu rituximab și 34 din 65 (52%) pacienți din grupul cu ciclosporină au atins acest obiectiv. Diferența de risc de 8 puncte procentuale a ratat nivelul de semnificație cu un interval de încredere de 95% de minus 9-25 puncte procentuale. Limita inferioară, cu toate acestea, a fost peste marja de non-inferioritate de minus 15% care fusese stabilită înainte de începerea studiului.
După 24 de luni, diferența dintre cele două grupuri a crescut. 39 de pacienți (60%) din grupul cu rituximab au atins acum obiectivul primar comparativ cu doar 13 pacienți (20%) din grupul cu ciclosporină. Diferența de risc de 40 de puncte procentuale a fost semnificativă, cu un interval de încredere de 95% de 25 până la 55 de puncte procentuale, ceea ce indică faptul că rituximab este superior.
Nici o remisiune completă în grupul ciclosporină
Cele mai bune rezultate pentru rituximab au fost obținute în remisia completă a obiectivului secundar, definită ca o pierdere de proteine prin rinichi mai mică de 0,3 grame pe zi și o albumină serică de cel puțin 3,5 g/dl. Acest obiectiv a fost atins după 24 de luni de 23 de pacienți (35%) din grupul cu rituximab comparativ cu niciunul din grupul cu ciclosporină. Diferența de risc de 35 de puncte procentuale a fost semnificativă, cu un interval de încredere de 95% de 24 până la 47 de puncte procentuale.
aerzteblatt.de
Pentru editorialiștii Piero Ruggenenti și Giuseppe Remuzzi din Bergamo, Italia, acesta este cel mai important rezultat al studiului, deoarece remisiunea completă oferă cele mai bune șanse de recuperare pe termen lung.
Mai puține efecte secundare cu rituximab
Toxicitatea tratamentului este, de asemenea, benefică. Evenimentele adverse de gradul 3 sau mai mare au apărut oarecum mai puțin frecvent în grupul cu rituximab (52%) decât în grupul cu ciclosporină (68%), iar frecvența evenimentelor nedorite grave a fost, de asemenea, mai mică la 17% comparativ cu 31%.
Pe de altă parte, rituximab nu a reușit să-și atingă obiectivul la aproximativ 40% dintre pacienți. Cu toate acestea, studiul ar putea duce la o schimbare a strategiei de tratament. Ruggenenti și Remuzzi speră că noii anticorpi CD20 umanizați, cum ar fi ofatumumab, s-ar putea dovedi a fi alternative valoroase și se pot obține rezultate chiar mai bune cu anticorpii anti-CD38, cum ar fi daratumumab și isatuximab, care ajung și la celulele plasmatice.
Dragi cititori,
Puteți utiliza acest articol cu gratuit „My-DД-Access” citit.
Dacă sunteți deja înregistrat, pur și simplu introduceți datele de acces.
Sau înregistrați-vă gratuit pentru a accesa exclusiv acest articol.
Autentificare
Conectați-vă DД-ul meu A
Ați uitat parola? a înregistra
Înregistrându-vă în „Mein-DД” beneficiați de următoarele avantaje: