Sângele se strică; nnung; revista farmaciei

Cheagurile de sânge sunt implicate în multe boli ale sistemului cardiovascular. Se spune că medicamentele anticoagulante reduc riscul formării cheagurilor de sânge

De la hemostază la ocluzie vasculară: trombocitele benefice de fapt (aici verzi, lângă celulele roșii și albe din sânge) pot provoca, de asemenea, daune

Ce înseamnă anticoagulant?

Aproximativ un milion de oameni din Germania iau medicamente anticoagulante pe termen lung.

Coagularea sângelui nostru este o interacțiune complexă între formarea și dizolvarea cheagurilor de sânge. Pe de o parte, această interblocare constantă asigură hemostaza rapidă.

Pe de altă parte, asigură că sângele rămâne fluid și vasele trec. Hemostaza, inclusiv coagularea, se numește hemostază.

Când predomină factorii coagulanți, există un dezechilibru. Apoi, se poate forma un cheag de sânge (tromb) care închide vasele de sânge.

Terapia anticoagulantă poate preveni acest risc și posibile consecințe temute, cum ar fi infarct, accident vascular cerebral sau embolie pulmonară.

Cheaguri de sânge: curs imprevizibil

Un cheag de sânge (cheag de sânge, tromb) poate duce fie la o ocluzie vasculară în punctul în care a provenit. Aceasta este atunci o tromboză. Dacă trombul este transportat împreună cu fluxul sanguin și ulterior se blochează în sistemul vascular, se numește embolie, de exemplu embolie pulmonară.

Când este necesară subțierea permanentă a sângelui?

Tratamentul anticoagulant este o parte importantă a terapiei pentru diferite boli cardiovasculare. Durata depinde de caracteristicile individuale ale tabloului clinic și de factorii de risc continuați.

După tromboze și embolii repetate, experții recomandă adesea tratamentul pe termen lung cu anticoagulante.

Cea mai frecventă cauză este fibrilația atrială persistentă. Fără subțierea sângelui, această aritmie cardiacă este adesea asociată cu un risc considerabil de accident vascular cerebral și necesită terapie pe termen lung.
Chiar și după introducerea unor valve mecanice cardiace, inhibarea coagulării sângelui este importantă pe tot parcursul vieții.
După o tromboză sau o embolie pulmonară, de obicei este suficientă subțierea sângelui timp de trei până la șase luni. Uneori este necesar de ani de zile sau de viață pentru a preveni formarea de noi cheaguri.

Ce se întâmplă în timpul coagulării normale a sângelui?

Coagularea sângelui are loc la mai multe niveluri în același timp. O vătămare a peretelui navei duce inițial la îngustarea vaselor la locul rănit. Sub influența unui anumit factor din sânge și peretele vascular (factor von Willebrand), aglomerările plutesc în sânge Trombocite (Trombocite).

Trombocitele de sânge aglomerate degajă substanțe care împiedică acumularea (Agregare) promovează mai multe trombocite. Se dezvoltă un cheag „provizoriu”, așa-numitul tromb plachetar (tromb alb).

În același timp, substanțele din peretele vascular rănit („calea exterioară”), în mare parte din endoteliu (vezi imaginea de mai jos: Așa se produce o ocluzie vasculară) și în paralel din anumite celule sanguine („calea interioară”) activează coagulare plasmatică.

Această coagulare a sângelui are loc în mai multe etape, se vorbește despre o cascadă de coagulare. Impulsul este asigurat în primul rând de așa-numitul factor tisular.

Această substanță activează un factor de coagulare. Factorul activat activează următorul factor și așa mai departe. La sfârșitul cascadei de coagulare, Afactor trombin activ (factor IIA) formarea fibrinei, care corespunde unui cheag. Fibrina formează rețele și acționează ca un adeziv.

În mai mulți pași, primul tromb (alb) trombocitar se dezvoltă în cele din urmă într-un tromb stabil de coagulare a sângelui. Acest cheag de fibrină conține, de asemenea, alte componente sanguine, cum ar fi celulele roșii din sânge (prin urmare, numit și tromb roșu).

În timpul vindecării rănilor - și astfel încât vasul afectat să rămână deschis - dopul trebuie, desigur, să fie dizolvat din nou. Acest lucru este asigurat de un alt sistem din sânge care, odată cu coagularea, formează un echilibru activ, constant activ: Fibrinoliza. O substanță importantă care dizolvă trombul este plasmina. Există și alte substanțe care „controlează” factorii individuali de coagulare pentru a evita coagularea excesivă.

Medicamente tipice pentru diluarea sângelui și domeniile lor de aplicare

Medicamente utilizate pentru inhibarea agregării plachetare

Ingredientele active care reduc aglomerarea trombocitelor din sânge sunt numite inhibitori de agregare a trombocitelor. Domeniul său principal de aplicare este prevenirea formării cheagurilor de sânge în zona arterelor (arterelor).

Acest tratament este adecvat pentru persoanele cu o arterioscleroză cunoscută, adică calcificarea arterelor. Arterele coronare, vasele cerebrale, vasele abdominale și/sau picioare sunt adesea afectate.

Cel mai frecvent ingredient activ pentru bolile vasculare arteriale este acidul acetilsalicilic (ASA). Remediul este cunoscut în principal din tratamentul durerii de cap. Pentru a inhiba în mod eficient aglomerarea trombocitelor din sânge, totuși, în general, sunt necesare 75 până la 100 miligrame, sunt necesare cantități semnificativ mai mici de ingredient activ decât pentru tratamentul durerii (comprimatele dureroase ASA, de exemplu, conțin 500 miligrame).

Alte substanțe utilizate frecvent pentru a reduce lipirea trombocitelor din sânge sunt ingredientele active, cum ar fi clopidogrel, prasugrel și ticagrelor. Acestea sunt utilizate în principal pentru tratament după un atac de cord și/sau după introducerea stenturilor în arterele coronare, vasele cerebrale sau vasele piciorului împreună cu ASA.

Alegerea ingredientului activ și durata tratamentului sunt determinate de medic în fiecare caz individual. Când două dintre substanțe sunt administrate în același timp, aceasta se numește inhibare dublă (duală) a trombocitelor.

Acest lucru se face timp de câteva săptămâni sau luni. Pe termen lung, un medicament este în general suficient, de obicei ASA sau clopidogrel.

Inhibitori ai coagulării plasmatice

Pentru o lungă perioadă de timp, heparina și așa-numitele omologi ai vitaminei K (fenprocumonă, warfarină) au fost singurele substanțe (anticoagulante) disponibile pentru a inhiba coagularea plasmatică. În ultimii ani, au fost dezvoltate noile ingrediente active orale dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban (mijloace orale: administrate pe cale orală).

Pentru informații în avans: există un total de 13 factori de coagulare. Au fost numerotate cu cifre romane în ordinea în care au fost descoperite. Factorii II, VII, IX și X se formează în ficat în funcție de vitamina K.

Acești patru factori dependenți de vitamina K sunt blocați de medicamentele fenprocumon și warfarină, care inhibă coagularea sângelui.

Heparinele (așa-numitele heparine cu greutate moleculară mare și mică) și noii inhibitori orali ai coagulării sângelui blochează în principal un singur factor de coagulare: factorul Xa („a” la rândul său reprezintă forma activă a unui factor de coagulare; vezi secțiunea de mai sus: „Ce se întâmplă în timpul coagulării normale a sângelui ? ") sau trombină (factor IIa).

Heparină: De obicei sub formă de injecție sub piele

Domeniul principal de aplicare pentru heparine este prevenirea trombozelor (profilaxia trombozei), de exemplu după operații, leziuni și când este alăptat la pat din cauza unor boli grave. Ele sunt, de asemenea, utilizate în terapie după tromboză venoasă sau embolie pulmonară.

Ingredientul activ heparina a fost folosit de mult timp pentru prevenirea și tratarea trombozelor și embolismelor. În ultimele decenii așa-numitul heparine cu greutate moleculară mică un rol pentru aceste domenii de aplicare. Ingredientele active cunoscute sunt enoxaparina, certoparina, tinzaparina, dalteparina, nadroparina și reviparina.

Inhibă coagularea sângelui acționând în principal ca un adversar al factorului de coagulare activat X (adică factor Xa) (vezi mai sus).

Heparinele cu greutate moleculară mică au avantaje față de heparina convențională pentru multe domenii de aplicare. Acestea includ eficacitate îmbunătățită, utilizare simplificată și mai puține complicații sângerante. Prin urmare, au înlocuit în mare măsură heparina originală (pentru simplitate, în general le vom numi heparină).

Heparinele intră în vigoare la scurt timp după ce au fost injectate în țesutul gras de sub piele („injecții abdominale”, subcutanat). O seringă este necesară o dată pe zi pentru a preveni tromboza și o dată sau de două ori pe zi pentru a trata tromboza. Doza pe seringă este ajustată în funcție de cerințele medicale. Desigur, este mai puțin în prevenirea trombozei decât în tratamentul trombozei.

Există, de asemenea, ocazii în care medicii pot administra heparină într-o venă, de exemplu în cazul bolilor cardiovasculare acute în care vasele blocate sunt redeschise (atac de cord, accident vascular cerebral, distrugerea țesutului amenințat al unui membru).

Fondaparinux

Cu Fondaparinux, există un alt ingredient activ disponibil pentru prevenirea și tratamentul trombozelor și embolismelor. Medicamentul inhibă factorul Xa - cum ar fi heparina - dar este produs folosind ingineria genetică. Se injectează sub piele o dată pe zi.

Cu toate acestea, pentru subțierea permanentă a sângelui sau tratamentul pe termen lung, sunt necesare anticoagulante, pe care persoana în cauză le poate lua sub formă de tablete. Aceștia sunt adversarii cu vitamina K (Cumarine precum substanțele menționate mai sus fenprocumon și warfarină) și noile anticoagulante orale (directe). Acestea se numesc prescurtate NOAK’s sau DOAK's. Pentru unele persoane care au nevoie de subțierea permanentă a sângelui, acestea din urmă pot facilita viața de zi cu zi.

Antagoniști ai vitaminei K (fenprocumonă, warfarină)

Inhibitorul vitaminei K warfarină și fenprocumonă, care este utilizat în principal în Germania, sunt probabil cele mai cunoscute ingrediente active pentru subțierea sângelui. Aceste așa-numite cumarine au fost un anticoagulant consacrat în medicină încă din anii 1940.

În funcție de doză, acestea suprimă formarea factorilor de coagulare dependenți de vitamina K II, VII, IX și X în ficat (vezi mai sus: „Inhibitori ai coagulării plasmatice a sângelui”).

Sunt aprobate pentru toate domeniile de aplicare menționate mai sus (a se vedea secțiunea: „Când este necesară subțierea permanentă a sângelui?” Mai sus). Vă rugăm să rețineți următoarele:

Noi anticoagulante orale (directe)

De câțiva ani, au fost disponibile noi anticoagulante sub formă de tablete, adică ingrediente active orale, așa-numitele NOAK sau DOAK. Rivaroxaban, apixaban și edoxaban (numit și Xabane) sunt inhibitori ai factorului X activat (Xa). Dabigatran inhibă trombina (factor IIa).

Substanțele își desfășoară efectul complet la doar câteva ore după administrarea comprimatelor, comparabile cu heparinele și fondaparinux, dar cu avantajul de a fi administrate sub formă de comprimate.

Alte avantaje ale acestor substanțe sunt în principal următoarele:

Efectul este mai ușor de controlat decât cu adversarii cu vitamina K. Acesta începe repede (câteva ore) după administrarea ingredientului activ și se termină la fel de repede după întreruperea tratamentului.
Alimentele nu afectează efectul.
Nu sunt necesare controale de rutină de laborator pentru a verifica eficacitatea.
Frecvența hemoragiei cerebrale severe este mai mică.

Noile ingrediente active sunt aprobate cu doza adecvată pentru următoarele domenii de aplicare:

Fibrilație atrială cu risc crescut de accident vascular cerebral sau embolie fără afectarea valvei (toate cele patru substanțe disponibile în prezent)
Prevenirea trombozei după înlocuirea șoldului și genunchiului (în prezent rivaroxaban, dabigatran, apixaban)
Tratamentul trombozei venoase profunde sau al emboliei pulmonare

Dezavantajele noilor anticoagulante în comparație cu cumarinele sunt:

Acestea prezintă un risc crescut de supradozaj și, prin urmare, un risc crescut de sângerare, cu afectarea crescută a funcției renale (cel mai important cu dabigatran), deoarece toate sunt excretate într-o măsură mai mare sau mai mică prin rinichi. Dacă rinichii sunt slabi, doza trebuie redusă. Slăbiciunea renală pronunțată este una dintre contraindicațiile de aici, dar și cu adversarii cu vitamina K.
Nu trebuie utilizate în timpul sarcinii; cu toate acestea, există și restricții pentru femeile însărcinate în cazul inhibitorilor de vitamina K.
Nu sunt suficient de eficiente pentru supapele cardiace mecanice artificiale și nu trebuie utilizate aici. Inhibitorii vitaminei K sunt apoi terapia la alegere.
În caz de sângerare severă sau care pune viața în pericol, dabigatran are un antidot direct (idarucizumab). Coagulanții globali sunt disponibili pentru Xabane (concentrate PPSB), care sunt, de asemenea, administrați sub cumarină în caz de sângerare (vezi secțiunea „Antagoniștii vitaminei K”). Un antidot specific eficient este în faza de testare (Adexanet).

Antagoniști ai vitaminei K sau anticoagulanți direcți pentru subțierea sângelui?

Nu există un răspuns general la această întrebare. Pare recomandabil să continuați tratamentul cu fenprocumon sau warfarină, în care se poate realiza anticoagulare stabilă fără fluctuații majore. Pentru aceasta, cel puțin 70 la sută din valorile măsurate ar trebui să fie în intervalul țintă (de obicei, un INR de 2-3).

În situațiile în care este dificil să se oprească utilizarea fenprocumonului, medicul poate lua în considerare trecerea la una dintre noile substanțe, luând în considerare indicația și factorii de risc (inclusiv afectarea funcției renale sau hepatice).

Chiar și pentru pacienții care au nevoie doar de anticoagulare pe termen scurt sau pentru care anticoagulantul trebuie întrerupt mai frecvent, de exemplu pentru îndepărtarea polipilor din intestin sau pentru intervenții dentare majore, tratamentul cu un anticoagulant direct este o alegere bună datorită controlabilității sale bune.

La ce trebuie să aveți grijă dacă luați medicamente anticoagulante?

Este evident că tratamentul cu orice medicament anticoagulant crește riscul de sângerare. În viața de zi cu zi, acest lucru nu este adesea vizibil imediat, deoarece medicamentele nu opresc complet coagularea sângelui, ci doar îl slăbesc.

Cu toate acestea, chiar și cu doza corectă, apare sângerare crescută sau prelungită în leziuni.

Prin urmare, atunci când luați medicamente anticoagulante, anumite precauții sunt importante:

Următoarele linii directoare se aplică, în special atunci când se ia fenprocumonă sau un nou anticoagulant direct:

Expert consultant: Profesorul Dr. med. Viola Hach-Wunderle este specialist în medicină internă și boli vasculare (angiologie). Din 1998 predă la Clinica Universității Medicale din Frankfurt pe Main, unde s-a calificat și ca profesor asociat pentru medicină internă. Specialista vasculară conduce centrul vascular al Spitalului Northwest (spitalul didactic academic) și își conduce propria cabinetă la Frankfurt. Profesorul Hach-Wunderle este membru activ al consiliului de administrație al Asociației Medicale Hessian de ani de zile. Ea a fost responsabilă de editarea liniilor directoare pentru tromboza venoasă și embolia pulmonară.

Surse pentru acest ghid:

1. Noi anticoagulante în terapia fibrilației atriale, eveniment de antrenament avansat al AKdÄ în cooperare cu ÄK Sachsen și KV Sachsen, începând cu octombrie 2013. Online: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS/2013/Neue- Anticoagulants.pdf (accesat la 15 aprilie 2019)

2. Societatea germană de angiologie - Societatea de medicină vasculară e.V .: Boli arteriale.
Online: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (accesat la 15 aprilie 2019)

3. Informații despre pacienți de la Universitatea Heart Center Freiburg, Bad Krozingen despre anticoagulare. Stare: mai 2012. Online: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Accesat la 15 aprilie 2019)

4. Gawaz M, Geisler T, actualizează inhibitorii trombocitelor orale. În: Kardiologie 2012, 6: 195-209. Online: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (accesat la 15 aprilie 2019)

5. Liniile directoare ale Societății germane de angiologie: Diagnosticul și terapia trombozei venoase și a emboliei pulmonare. Registrul ghidurilor AWMF nr. 065/002. Online (versiune de buzunar): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Accesat la 15 aprilie 2019)

6. Altiok E, Marx N: Anticoagulare orală. Deutsches Ärzteblatt, vol. 115, numărul 46, 16 noiembrie 2018, 776-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776

Notă importantă:
Acest articol este doar pentru orientare generală și nu trebuie utilizat pentru autodiagnosticare sau autotratare. El nu poate înlocui o vizită la medic. Experții noștri nu pot răspunde la întrebări individuale.