Sarcina cu diabet preexistent (Actualizare 2019) SpringerLink

Recomandări de practică clinică pentru diabetul în timpul sarcinii (Actualizare 2019)

rezumat

Declarație de principiu

În 1989, Declarația St. Vincent a stabilit obiectivul ca femeile cu diabet zaharat să aibă rezultate ale sarcinii comparabile cu cele cu femei sănătoase din punct de vedere metabolic în viitor. Cu toate acestea, femeile cu diabet au în continuare mai multe complicații materne și infantile și o mortalitate perinatală mai mare. Acest lucru se datorează în principal pregătirii încă inadecvate pentru sarcină și optimizării glicemiei la începutul sarcinii. O stare metabolică cât mai normoglicemică trebuie garantată și în timpul sarcinii, inclusiv la naștere. Ori de câte ori este posibil, femeile cu diabet trebuie îngrijite de o echipă interdisciplinară cu experiență în tratarea femeilor însărcinate cu diabet la un centru specializat. Livrarea trebuie să aibă loc într-un departament cu o unitate de terapie intensivă neonatală.

Planificarea sarcinii - îngrijire periconcepțională

Relația dintre HbA1c periconcepțional la femeile cu diabet și riscul de malformații congenitale (bazat pe [6]). Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică (Marea Britanie) recomandă HbA1c sub 6,1%, iar Asociația Americană a Diabetului (SUA) sub 7,0% pentru femeile cu diabet care planifică o sarcină. Dacă HbA1c depășește 10%, Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică sugerează ca femeile cu diabet să se sfătuiască urgent împotriva sarcinii. (linia risc, Umbră albastră Interval de încredere de 95%)

Conceptele de terapie mai complexe ar trebui instruite și învățate într-un stadiu incipient înainte de concepție, dacă doriți să aveți copii, pentru a permite sarcina cu un metabolism normoglicemic stabil. Utilizarea terapiei cu pompă în combinație cu măsurători ale sistemului continuu de monitorizare a glucozei (CGMS) poate facilita ajustarea în timpul sarcinii. În studiul CONCEPTT recent publicat, utilizarea CGMS în timpul sarcinii sau în timpul planificării sarcinii la femeile cu T1DM a arătat că un rezultat neonatal mai bun în comparație cu autocontrolul glicemiei capilare cu semnificativ mai puține nașteri LGA, hipoglicemie și rămâne pe nou-născut Unitatea de terapie intensivă și un spitalizare mai scurt [13]. S-ar putea observa, de asemenea, un timp semnificativ mai scurt în hiperglicemie și mai mult timp în zona țintă, cu modificări minime ale HbA1c și rate comparabile de hipoglicemie. Utilizarea sigură și fiabilă a unui sistem flash de glucoză în comparație cu auto-monitorizarea nivelului de zahăr din sânge a fost observată în timpul sarcinii în T1DM, T2DM și diabetul gestațional [14].

Dacă există dorința de a avea copii, este necesară urgent o clarificare a complicațiilor diabetice tardive (Tab. 2). O verificare de specialitate a fundului, verificarea funcției rinichilor și, dacă este necesar, o clarificare suplimentară de către un medic specialist, stabilirea tensiunii arteriale cu medicamente adecvate pentru sarcină (proprietăți potențial teratogene ale medicamentelor precum inhibitori ai ECA, blocanți ai receptorilor AT1, statine etc. Vă rugăm să rețineți), o clarificare a bolii coronariene, dislipidemie, excluderea unei disfuncții tiroidiene și reducerea greutății în cazul obezității ar trebui să fie făcută în mod ideal înainte de întreruperea contraceptivelor dacă doriți să concepeți [3, 15]. În primul trimestru ar trebui să se urmărească o valoare TSH sub 2,5 μU/L, dar în orice caz, se recomandă un început imediat al terapiei cu hormoni tiroidieni pentru femeile gravide cu anticorpi TPO pozitivi sau valori TSH peste 10 µU/L [16].

Sarcina

Unii analogi de insulină cu acțiune îndelungată sunt aprobați în timpul sarcinii (insulină glargină, insulină glargină U300, insulină detemir) și pot fi utilizați în condiții de siguranță, dar datele anterioare nu au arătat niciun avantaj clar al insulinei glargină sau insulinei detemir față de terapia cu insuline NPH în T1DM sau T2DM [ 23]. Într-un studiu comparativ între insulinele Detemir și NPH, s-au descris valori comparabile ale HbA1c și un risc similar de hipoglicemie [23, 24]. Cu toate acestea, grupul detemir a prezentat valori de post semnificativ mai mici în a 24-a și a 36-a săptămână de sarcină [23]. În analiza complicațiilor perinatale, rezultatele au fost comparabile între insulina glargină și insulina detemir [25]. O meta-analiză recentă a datelor privind insulina glargină cu aproximativ 700 de femei însărcinate diabetice comparativ cu NPH arată rezultate comparabile la mamă și sugar [26]. Insulina degludec nu este în prezent aprobată pentru utilizare în timpul sarcinii. Până în prezent, există doar rapoarte de caz privind insulina degludec în timpul sarcinii care nu au descris rezultate negative [27].

În timpul nașterii, nivelurile zahărului din sânge cuprinse între 80-110 mg/dl trebuie vizate [28]. După naștere, este necesară o reducere rapidă a dozelor de insulină cu aproximativ 50% și un control strict al zahărului din sânge, deoarece sensibilitatea la insulină crește rapid [28].

Bolile secundare diabetice, cum ar fi retinopatia, nefropatia sau neuropatia autonomă, pot progresa, prin care modificările sunt de obicei reversibile după naștere și, prin urmare, de obicei nu apare o progresie pe termen lung din cauza sarcinii în sine. Cu toate acestea, femeile cu nefropatie au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta preeclampsie și naștere prematură, precum și de întârziere a creșterii copilului. În cazul unor complicații tardive care existau deja înainte de sarcină, femeia gravidă trebuie informată cu privire la riscul acestora. În timpul sarcinii și postpartum, pacientul trebuie monitorizat îndeaproape în mod regulat (Tab. 2). Aportul de acid folic (cel puțin 400 μg/zi) este obligatoriu dacă doriți să aveți copii până la a 12-a săptămână de sarcină inclusiv. În cazul obezității sau T2DM, se recomandă doze chiar mai mari (5 mg) până la a 12-a săptămână de sarcină [29].

Diabetul în timpul sarcinii este asociat cu un risc crescut de preeclampsie. Prin urmare, utilizarea preventivă a aspirinei cu doze mici (60-150 mg/zi) trebuie începută după a 12-a săptămână de sarcină până la naștere, pentru a reduce morbiditatea, mortalitatea și costurile [5].

literatură

Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM și colab. Gestionarea diabetului preexistent pentru sarcină: rezumat al dovezilor și recomandări consensuale pentru îngrijire. Îngrijirea diabetului.2008; 31 (5): 1060-79. https://doi.org/10.2337/dc08-9020.

Feig DS, Palda VA. Diabetul de tip 2 în timpul sarcinii: o preocupare în creștere. Lancet. 2002; 359 (9318): 1690-2. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(02)08599-9.

Harreiter J, Kautzky-Willer A. Diabetul și sarcina. Vienna Clin Wochenschr. 2016; 11 (1-4): 23-42. https://doi.org/10.1007/s11812-016-0078-9.

Handisurya A, Bancher-Todesca D, Schober E, și colab. Profilul factorului de risc și rezultatul sarcinii la femeile cu diabet zaharat de tip 1 și tip 2. J Womens Health (Larchmt). 2011; 20 (2): 263-71. https://doi.org/10.1089/jwh.2010.2033.

American Diabetes Association. 13. Managementul diabetului în timpul sarcinii: standarde de îngrijire medicală în diabet-2018. Îngrijirea diabetului.2018; 41 (Supliment 1): S137-S43. https://doi.org/10.2337/dc18-S013.

O'Brien SH, Koch T, Vesely SK și colab. Contracepția hormonală și riscul de tromboembolism la femeile cu diabet zaharat. Îngrijirea diabetului. 2017; 40 (2): 233-8. https://doi.org/10.2337/dc16-1534.

Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P și colab. A1C peri-concepțional și riscul rezultatului grav al sarcinii la 933 de femei cu diabet de tip 1. Îngrijirea diabetului. 2009; 32 (6): 1046-8. https://doi.org/10.2337/dc08-2061.

Bell R, Glinianaia SV, Tennant PW și colab. Hiperglicemia și nefropatia peri-concepție sunt asociate cu riscul de anomalie congenitală la femeile cu diabet preexistent: un studiu de cohortă bazat pe populație. Diabetologia. 2012; 55 (4): 936-47. https://doi.org/10.1007/s00125-012-2455-y.

Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT și colab. Control slab al hemoglobinei glicate și rezultate adverse ale sarcinii în diabetul zaharat de tip 1 și tip 2: revizuirea sistematică a studiilor observaționale. BMC Sarcina Nașterea. 2006; 6:30. https://doi.org/10.1186/1471-2393-6-30.

Farrar D, DJ Tuffnell, West J și colab. Infuzie continuă de insulină subcutanată versus injecții zilnice multiple de insulină pentru femeile gravide cu diabet zaharat. Cochrane Database Syst Rev. 2016; https://doi.org/10.1002/14651858.CD005542.pub3.

Kallas-Koeman MM, Kong JM, Klinke JA și colab. Utilizarea pompei de insulină în timpul sarcinii este asociată cu HbA1c mai mic, fără a crește rata hipoglicemiei severe sau a cetoacidozei diabetice la femeile cu diabet zaharat de tip 1. Diabetologia. 2014; 57 (4): 681-9. https://doi.org/10.1007/s00125-014-3163-6.

Feig DS, Corcoy R, Donovan LE și colab. Pompe sau injecții multiple zilnice în timpul sarcinii care implică diabet de tip 1: o analiză prespecificată a studiului randomizat CONCEPTT. Îngrijirea diabetului. 2018; 41 (12): 2471-9. https://doi.org/10.2337/dc18-1437.

Feig DS, Donovan LE, Corcoy R și colab. Monitorizarea continuă a glucozei la femeile însărcinate cu diabet de tip 1 (CONCEPTT): un studiu internațional controlat randomizat multicentric. Lancet. 2017; 390 (10110): 2347-59. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32400-5.

Scott EM, Bilous RW, Kautzky-Willer A. Precizia, acceptabilitatea utilizatorului și evaluarea siguranței pentru sistemul freestyle libre de monitorizare a glicemiei flash atunci când sunt utilizate de femeile însărcinate cu diabet. Diabetes Technol Ther. 2018; 20 (3): 180-8. https://doi.org/10.1089/dia.2017.0386.

Blumer I, Hadar E, Hadden DR și colab. Diabet și sarcină: un ghid de practică clinică a societății endocrine. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98 (11): 4227-49. https://doi.org/10.1210/jc.2013-2465.

Alexander EK, Pearce EN, Brent GA și colab. Liniile directoare din 2017 ale Asociației Americane de Tiroidă pentru diagnosticarea și gestionarea bolilor tiroidiene în timpul sarcinii și postpartum. Glanda tiroida. 2017; 27 (3): 315-89. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0457.

Ringholm L, Pedersen-Bjergaard U, Thorsteinsson B și colab. Hipoglicemie în timpul sarcinii la femeile cu diabet de tip 1. Diabet Med. 2012; 29 (5): 558-66. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2012.03604.x.

Lindsay RS, Loeken MR. Utilizarea metforminei în timpul sarcinii: promisiuni și incertitudini. Diabetologia. 2017; 60 (9): 1612-9. https://doi.org/10.1007/s00125-017-4351-y.

Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire. Diabetul în sarcină: gestionarea diabetului și a complicațiilor acestuia de la preconcepție până la perioada postnatală. Ghid NICE (NG 3). 2015.