Sarcina ectopică (UGE)
1. Definiție:
Sarcina ectopică (EEG) este implantarea trofoblastului în afara uterului, cel mai adesea în tub, rar în ovar sau cavitatea peritoneală.
2. Epidemiologie:
Frecvența UGE a crescut constant în ultimii ani (frecvența crescută a ITS, procreația asistată medical).
Cu toate acestea, datorită posibilităților de diagnostic precoce (progresul combinat al ultrasunetelor endocavitare și testul imunoenzimatic rapid al fracției beta de hCG), formele cataclismice cu inundații peritoneale sunt în declin, ceea ce tinde să favorizeze terapiile conservatoare tubare. prognostic funcțional.
Fiabilitatea perechii de ultrasunete endocavitare - plasmă β-hCG este de aproximativ 98%.
În țările dezvoltate, problema nu mai este legată în primul rând de mortalitatea maternă, ci de riscul de infertilitate.
3. Factori de risc:
- Antecedente de salpingită (ITS);
- Antecedente de chirurgie abdomino-pelviană, în special chirurgie tubară (pentru GEU, sechele infecțioase sau endometriotice);
- Contracepție orală, tip micropilulă, pilulă „dimineața după” sau dispozitiv intrauterin;
Unele UGE rămân de etiologie necunoscută.
4. Fiziopatologie:
Două ipoteze principale fac posibilă diferențierea:
- UGE organice: tranzitul oului ar fi încetinit de tulburări ale musculaturii tubare și de cilierea epiteliului. Aceste anomalii ar fi sechelele proceselor infecțioase (salpingită, aderențe peritubare după peritonită, apendectomie sau intervenție ginecologică);
- UGE funcțională, consecință a unei întreruperi funcționale a tranzitului tubar (influență hormonală care determină o încetinire a transportului ouălor, provocând implantarea ectopică), de exemplu: fază luteală scurtă.
UGE trebuie considerată întotdeauna ca o urgență chirurgicală, chiar dacă în prezent tratamentul precoce ne permite să adoptăm o atitudine terapeutică diferită.
5. Simptomatologie clinică:
1) Forma tipică:
la) Interogare:
- perioadă târzie (amenoree),
- durere pelviană care se accentuează de câteva zile, lateralizată, asemănătoare colicilor,
- metroragie, de obicei negricioasă sau sepia, în general redusă,
- semne simpatice ale sarcinii: greață, vărsături, tensiune a sânilor.
b) Examinare fizică:
- durere laterală la palparea abdominală,
- la examinarea vaginală, uterul este mai mic decât vârsta presupusă a sarcinii; există o masă latero-uterină dureroasă, iar sacul lui Douglas este fraged (indicând deja un revărsat de început).
2) Forme evidente: forme complicate
la) Ruptura cataclismică:
Ruptura cataclismică a GEU este o urgență chirurgicală.
Imagine clasică a șocului hemoragic de către hemoperitoneu cu:
- tensiune arterială scăzută, dar nu întotdeauna semnificativ,
- un puls accelerat,
- o apărare a palpării abdominale,
- la televizor: "Douglas plânge".
b) Hematocel chistat:
Hematocelul chistat este o formă rară, corespunzătoare unei rupturi vechi și care evoluează la zgomot redus.
Simptomatologia sa este patognomonică a UGE:
- în timpul interogatoriului: durere pelviană care evoluează timp de câteva zile sau săptămâni, metroragie, uneori episoade sincopale,
- la examenul clinic: apărare sub-ombilicală inconstantă, umflarea sacului Douglas, hiperalgezică la televizor.
3) Forme atipice: înșelătoare
■ Formele atipice sunt înșelătoare, cu întrebări:
- absența durerii și a metroragiei în formele foarte timpurii;
- sau, dimpotrivă, metroragia abundentă a sângelui roșu sugerează mai degrabă un avort spontan (formă pseudo-avortată);
- întârzierea menstruației este inconstantă, deoarece uneori sângerarea este interpretată ca „perioadă falsă” de către pacienți;
- absența semnelor simpatice ale sarcinii.
■ La examenul clinic:
- palpare abdominală nedureroasă;
- la TV, durere bilaterală, atât în furnicile vaginale, fie durere difuză, sau chiar unilaterală cu masă contralaterală;
- foarte des, unul dintre fundăturile este fragedă, fără o masă palpabilă.
Asocierea unei UGE și a unei sarcini intrauterine (UIG) este excepțională în afara procreației asistate medical (ART). Agravarea simptomatologiei dureroase sau existența unei mase anexe ar trebui să ne facă să ne gândim la diagnostic în fața certitudinii unui UIG.
6. Examinări suplimentare:
1) Determinarea beta-hCG plasmatică:
■ hCG este un hormon glicoproteinic complex secretat în sângele matern de blastocist chiar înainte de etapa de implantare.
- Este compus din două subunități: alfa și beta.
- Prezența sa în plasmă poate fi detectată în prezent încă din a opta zi postovulatorie.
- Este cuantificat cu precizie; A se vedea „Nivelul sanguin Beta-hCG”.
■ Valoarea hCG nu furnizează informații despre locul sarcinii sau termenul acestuia; pe de altă parte, evoluția sarcinii poate fi evaluată în funcție de două doze la distanță de 48 de ore.
- Sarcina anormală (non-progresivă sau ectopică) trebuie suspectată dacă hCG nu crește cu cel puțin 66% în 48 de ore.
- Trebuie să știți că, în mod clasic, nivelul β-hCG se dublează în 48 de ore dacă sarcina este progresivă.
* Rezultatul acestei analize trebuie întotdeauna comparat cu imaginile cu ultrasunete.
- Este obișnuit să se observe un sac ovular intrauterin pentru un nivel de β-hCG ≥ 1.000 mIU/ml (ecografie endovaginală).
- În caz contrar, o UGE va fi puternic suspectată.
2) Ecografie pelviană:
Imaginile cu ultrasunete trebuie interpretate întotdeauna în funcție de vârsta gestațională, imaginea clinică și valoarea cantitativă β-hCG.
Ecografia endovaginală trebuie să fie întotdeauna precedată de o ultrasunete efectuată pe calea suprapubiană, astfel încât să nu se ignore un GEU situat în poziție înaltă, care nu este accesibil pe calea endovaginală.
la) Traseul suprapubic:
Efectuată cu vezică plină, ultrasunetele suprapubiene vor aduce împreună un set de argumente care vor fi semne indirecte ale UGE.
■ Semne indirecte ale UGE:
- vid uterin care corespunde absenței unui sac gestațional vizibil în mod normal de la 5 săptămâni încoace. Trebuie să fim atenți la imaginea pseudo-sacului gestațional: imagine hipoecogenă de câțiva milimetri în diametru, hipotonică, ale cărei limite nu au claritatea contururilor groase ale coroanei trofoblastice; situația sa este mediocavitară în raport cu sacul gestațional care este destul de excentric,