Schorsch, Isabel (2007) Insertul de slingă intravaginală posterioară (IVS) pentru tratamentul
Text complet
(1) De la clinică și policlinică pentru urologie la Ludwigs-Maximilians-Universität-München Director: Prof. Dr. med. Pas creștin. Insertul de slingă intravaginală posterioară (IVS) pentru tratamentul defectului de nivel 1 la femei. Disertație Pentru a obține un doctorat în medicină la facultatea de medicină a Universității Ludwig Maximilians din München. Prezentat de Isabel Schorsch. din Münster. Anul 2007.
(2) Cu aprobarea Facultății de Medicină a Universității din München. Raportor: Prof. Dr. Creştin. Etapa. Coraportor: Prof. Dr. Franz Kainer. Decan:. Prof. Dr. med. Dietrich Reinhardt. Ziua examenului oral:. 02/01/2007.
(3) Pagina 1. Cuprins. 1. INTRODUCERE . 3.1.1 . Clasificarea zonelor afectate în vagin. 3. 1.2 . Atribuirea simptomelor la zonele respective de deteriorare ale vaginului. 5. 1.3 . Mecanismul de dezvoltare a diferitelor simptome într-un defect de nivel 1. 7. 1.3.1 . Mecanismul dezvoltării incontinenței urinare de stres. 7. 1.3.2 . Mecanismul dezvoltării polakiuriei/urgenței. 7. 1.3.3 . Mecanismul apariției tulburărilor de golire a vezicii urinare/formarea reziduală de urină. 8. 1.3.4 . Mecanismul dezvoltării durerii în timpul actului sexual și al durerii pelvine. 9 1.4 . Obiectivele studiului. 9.2 . METODĂ ȘI CORECȚIE DE BOLI. 10.2.1 . Tehnica inserției buclei intravaginale posterioare (IVS). 10.2.2 . Descrierea pacientului. 14.3 Examinări preoperatorii. 21.4 Managementul postoperator și monitorizarea. 23.3 . REZULTATE. 25.3 Formarea reziduală de urină. 25. 3.2 . Șabloane. 27 martie.Polakiuria și nocturia. 3.4 Incontinența urinară de stres. 30.35 . Calitatea vieții. 31.36 . Durere. 33, 3.7. Complicații. 33. 3.7.1 Complicații intraoperator. 33. 3.7.2 . Complicații postoperatorii. 33.
(4) Pagina 2 4 . DISCUȚIE. 35. 4.1 Prevalența și epidemiologia defectelor planseului pelvian. 35. 4.2 Dezvoltarea defectului de nivel 1. 36. 4.3 . Tehnici vaginale pentru corectarea defectelor de nivel 1. 37.4.4 . Tehnici abdominale pentru corectarea defectelor de nivel 1. 39. 4.5 . Compararea procedurilor vaginale și abdominale pentru rezultatele și complicațiile acestora. 40. 4.6 . Evaluarea rezultatelor proprii și a complicațiilor în comparație cu literatura de specialitate. 42.4.7 Outlook. 45. 5 . REZUMAT. 47. 6 . LISTA LITERATURII. 49. 7 . LISTA CIFRELOR. 54. 8 . ANEXĂ. 56.9 CURRICULUM VITAE. 61.10 MULȚUMIRI. 63.
(6) Pagina 4. Nivelul 1: Suspendarea vârfului vaginal de către paracolpiu/parametru (ligament cardinal și uterosacral). Nivelul 2: atașarea laterală a vaginului la pelvisul arcus tendineus fasciae • fascia pubocervicală • fascia rectovaginală. Nivelul 3: Fuziunea vaginului cu corpul perineu perineu, M. levator ani. DeLancey: Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28 Fig. 1 Desen anatomic al vaginului din partea ventrală după îndepărtarea vezicii urinare și a uterului. Apexul vaginal (nivelul 1) este suspendat de ligamentele cardinale și uterosacrale. Ligamentele uterosacrale asigură fixarea dorsală a vaginului, care se desfășoară fiziologic orizontal în secțiunea din spate (Fig. 1, imaginea din dreapta). Pe de altă parte, Petros (1998) are zonele de deteriorare ale vaginului, deoarece acestea pot apărea după naștere, de exemplu, în 3 zone de deteriorare atribuit. Zona de avarie din spate corespunde nivelului 1 conform DeLancey (1992), zona de avarie medie la nivelul 2 și zona de avarie frontală la nivelul 3.
(8) pagina 6. Fig. 3 prolaps uterin gradul IV . În rezumat, toate zonele de deteriorare sunt corelate grafic cu simptomele lor din Fig. 4. Frecvența prezenței poate fi recunoscută prin grosimea barei. Zona de deteriorare frontală (nivel 3) Slăbire suburetrală a corpului perineal liber. Zona de avarie medie. Zona de avarie spate. (Nivelul 2) Cistocele de pulsație Cistocele de tracțiune (defect ATFP). (Nivelul 1) prolaps uterin enterocele prolapsul butucului vaginal. Rectocele. Incontinență de stres. Tulburare de golire a vezicii urinare (urină reziduală) Polakiurie, simptome primordiale. Incontinență fecală nocturie. Durerea pelviană Fig. 4 Petros și Skilling (2001). Clasificarea anatomică a defectelor în diferite zone ale vaginului și simptomele atribuibile (modificate conform Petros, clasificarea nivelului în funcție de deLancey).
(13) Page 11 uterul sensibil, ligamentul este atașat dorsal la colul uterin sau cusut de părțile ligamentelor sacrouterine libere din apropierea uterului. Colpotomia este închisă folosind tehnica cu un singur buton. O palpare rectală servește pentru a exclude o perforație rectală și, în același timp, sub control digito-rectal, închiderea vaginală sau colul uterin este adusă în poziția corectă prin tragere de bandă sau banda calibrată IVS posterioară. Ar trebui inserat strict "fără tensiune", așa cum se stabilește cu ligamentele anterioare. La toți pacienții, am corectat și nivelul posterior 2 (rectocele) folosind o punte din plastic (Figura 12). În zona peretelui vaginal posterior în mijlocul inciziei transversale, am pregătit o bandă vaginală de aproximativ 1,5 cm lățime prin două incizii mediane (prin toate straturile) așa cum este descris de Petros 1991; epiteliul este coagulat cu forcepsul bipolar pentru a preveni formarea chisturilor epiteliale. Fig. 7 Fosa ischiorectală în secțiune sagitală: prezentată cu săgeată (din cupa Sobotta).
(14) pagina 12. Fig. 8 Podeaua pelviană de la nivelul cranian cu coloana vertebrală ischială și un spațiu marcat cu un cerc galben prin care este trecut tunelul (din cupa Sobotta). Fig. 9 Secțiune transversală prin micul bazin cu colul uterin și ligamentele uterosacrale . Poziția ligamentului posterior este simulată cu săgeata roz. (din Campbell's Urology pagina 1103).
(15) pagina 13. Amplasarea IVS posterioară este prezentată în Figura 10 și Figura 11 următoare. Fig. 10 Poziția ligamentului posterior într-un desen schematic (din Petros 2001). Fig. 11 Tunel deviat intravaginal cu partea stângă (imaginea proprie ).
(17) pagina 15. n 60. 40. Frecvența. 20. Valoarea medie = 1,86 ore dev. = 1.126 n = 172 0 0. 2. 4. 6. Numărul nașterilor Fig. 13 Nașteri în colectivul total (n = 172) . n 50. 40. Frecvența. 30, 20, 41, 25, 10 18 11, prima medie = 2,01 ore dev. = 1,121 n = 102. 6 0 0. 2. 4. 6. Numărul nașterilor Fig. 14 Nașteri la 102 pacienți cu defect de nivel 1 (n = 102) . În populația de pacienți de 36 de pacienți cu defect de nivel 1, fără liza Ieșire a vezicii urinare și fără inserție de ligament anterior sau cistoză-.
(18) pagina 16 corecție, rata natalității a crescut la o medie de 2,19 nașteri pe pacient . n 20. 15. Frecvența. 10. 5. Valoarea medie = 2,19 ore dev. = 1.064 n = 36 0 0. 2. 4. 6. Numărul nașterilor Fig. 15 Nașteri la pacienții cu post. IVS fără furnică. Bandă și fără liza ieșirii vezicii urinare . 81% (n = 83) dintre pacienți (n = 102) cu un defect diagnosticat de nivel 1 au intervenit anterior (histerectomie, colporografie anterioară sau posterioară, suspensie a gâtului vezicii urinare Burch sau bandă vaginală fără tensiune O suspensie anterioară a gâtului vezicii urinare Burch a fost efectuată la 35 de pacienți (34%) (Tabelul 1). Tipul operației anterioare Histerectomie simplă cu/fără colporafie Histerectomie radicală Bandă vaginală fără tensiune (TVP) sau suspensie similară a gâtului vezicii urinare din plastic Incontinență-op. Sacrocolpopexie/rectopexie Fixare vaginală a buturugului Reparare Preanal Tabelul 1 Operații anterioare la pacienții cu ligament posterior (n = 102). N 70 2 6 35 4 13 3 1 1.% 69% 2% 6% 34% 4% 13% 3% 1 % 1%.
(21) pagina 19. Preoperator, pacienții au raportat o frecvență medie de micțiune de 9,6/zi (n = 87) cu un volum mediu de băutură de 2 litri (Fig. 18) . n 12,5. 10.0. 7.5. Frecvență. 14. 14. 11 10. 5.0. 6. 6. 6. 6. 2.5 4 3 2 1. 1. 1 1. Valoarea medie = 9,6 ore dev. = 5,22 n = 87. 1. 0.0 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. Frecvența urinării în timpul zilei Fig. 18 Distribuția frecvenței urinării în timpul zilei (n = 87), set de date colectabile în colectivul pacientului de n = 102 . Nocturia a fost 97% A femeii. O distribuție a frecvenței de micțiune nocturnă este prezentată în Figura 19.
(22) Pagina 20. n 25. 20. 15. Frecvența 22 22 10 17 12. Mediu = 2,91 oră dev. = 2,396 n = 88. 5. 4. 3. 2. 3. 2. 0 0. 5. 10. 1 15. Numărul de micții pe noapte Fig. 19 Frecvența micției în timpul nopții „nocturia” (n = 88), set de date colectabile pentru colectivul de pacienți de n = 102 . În evaluarea preoperatorie, 11,8% (n = 12) dintre pacienți au raportat că au dispareunie și durere în timpul actului sexual, 34% (n = 35) dintre femei au raportat dureri sacrale regulate la nivelul spatelui inferior și 25% (n = 25) a descris dureri difuze în abdomen. Calitatea vieții preoperator a fost dată ca o medie de 5,14, cu o scală a calității vieții variind de la 0 (excelent) la 6 (foarte slab). Peste 50% dintre pacienți și-au evaluat calitatea vieții ca fiind foarte slabă: Nivelul 6 (Fig. 20).
(23) Pagina 21 n 60. 52. 50. 40. Frecvența 30. 31. 20. 10. 10 4. 4. 0. 3. 0 4. 5. 6. Calitatea vieții preoperator la 101 pacienți (valoarea lipsă 1) Fig 20 Distribuția preoperatorie a calității vieții (n = 101, lipsă 1) pacienți cu defect de nivel 1 posterior . 2.3. Examinări preoperatorii Pacienții au fost evaluați preoperator în policlinica noastră urologică. În „clinica de incontinență”, pacienților care au fost operați anterior li se prezintă istorice medicale complexe. Fiecare pacient a fost examinat cu atenție în ceea ce privește aportul de medicamente și a fost examinat fizic. O examinare sonografică a rinichilor și a vezicii urinare a fost, de asemenea, efectuată pe fiecare pacient. Urina reziduală a fost de obicei măsurată prin cateterizare și, ocazional, determinată prin sonografie. La prima prezentare a fost efectuată și o verificare de laborator, microscopică și microbiologică a urinei cateterului. Uretral, vaginal și portioabstri au fost, de asemenea, găsite la pacienții cu simptome pronunțate de urgență și cu antecedente de infecții recurente ale tractului urinar.-.
(36) pagina 34 În urmărirea postoperatorie a unui pacient, o mică bucată de ligament posterior erodată din zona peretelui vaginal posterior a trebuit excizată sub anestezie locală. Nu am observat nicio leziune rectală în colectivul nostru. Controlul rectal postoperator a arătat întotdeauna palparea rectală normală.
(38) pagina 36. 4.2. Dezvoltarea defectului de nivel 1 Corton (2005) a descris importanța sacrouterinei și a ligamentelor cardinale în detaliu. Colul uterin sau ciotul vaginal după o histerectomie anterioară se fixează pe peretele pelvian lateral și pe sacru. Ligamentele sacrouterine, care sunt conectate în rețea cu sacrul la nivelul vertebrelor sacrale 1-4, asigură că 2/3 proximale ale vaginului ajung să se așeze aproape orizontal pe placa levatorului. Această aliniere dorsală a axei vaginale permite grupurilor musculare care o introduc, în special placa levatorului și mușchiului longitudinal al anusului, să ofere o funcție optimă de sprijin pentru planșeul pelvin. Acest unghi optim al vaginului este distrus dacă ligamentele sunt defecte sau libere, iar vaginul este înclinat spre un unghi nedorit (Fig. 29). Părți ale mușchilor planșei pelvine trag în principal caudal și nu mai orizontal, ceea ce creează o tendință de prolaps (Fig. 30). O slăbiciune sau un defect, în special al ligamentelor sacrouterine, se manifestă clinic ca prolaps uterin sau enterocel și, după histerectomia anterioară, ca prolaps al butucului vaginal.
(39) pagina 37. Fig. 29 Modificări ale axei vaginale într-un defect de nivel 1: (A) constatări normale, (B) înclinație patologică a axului vaginal dorsal (Campbell's Urology, pagina 1097) . Fig. 30 Biomecanica sistemului de susținere vaginală dinamică (Petros 2000 ): PB: Simfiza V1 Teaca în poziție fiziologică orizontală cu tensiune musculară în direcția dorsală V: Teaca într-o poziție abruptă nefiziologică cu forțe musculare în direcția caudală. 4.3. Tehnici vaginale pentru corectarea defectelor de nivel 1 Au fost descrise mai multe tehnici vaginale pentru corectarea defectelor de nivel 1, prima făcută de Doubt (1892), care a fost primul care a descris stabilizarea peretelui vaginal prolapsat prin fixarea transvaginală la ligamentul sacrotuberos...
(48) Page 46 Defectele inferioare sunt, de asemenea, foarte rare la nivel internațional, deoarece există doar câțiva centri care funcționează conform teoriei integrale, cu excepția ligamentului anterior. Datorită situației de date foarte divergente cu privire la dispareunia de novo la femei după o inserție de plasă, pare importantă și optimizarea evaluării în acest sens. În populația noastră de pacienți, nu am reușit să înțelegem disfuncția sexuală descrisă de Milani (2005) după reconstrucția posterioară, cu o creștere a ratei de dispareun la peste 63% și o scădere a activității sexuale cu 12%. Evaluarea succesului postoperator la pacienții cu reconstrucții complexe de diferite niveluri, uneori și în mai multe sesiuni operatorii, și implementarea studiilor prospective randomizate cu rezultate pe termen lung privind diferitele proceduri rămân dificile. În plus, dezvoltarea în chirurgia reconstructivă a podelei pelvine este rapidă cu noi plase și benzi și sisteme de aplicare dezvoltate în continuare. În 2005, Petros a raportat despre versiunea sa dezvoltată ulterior a slingului intravaginal posterior, „Sistemul de fixare a țesuturilor” (TFS).