Scleroza multiplă dincolo de tratamentele de primă linie - Swiss Medical Review
rezumat
În prezent, trăim o perioadă esențială în managementul pacienților cu scleroză multiplă recidivantă recidivantă. Într-adevăr, aplicarea de noi criterii face posibilă realizarea unui diagnostic precoce, adică într-o etapă în care tratamentele imune disponibile sunt cele mai susceptibile de a-și demonstra eficacitatea maximă. Alegerea terapeutică se extinde, dar și complexitatea ei. Prin urmare, este necesar, pentru fiecare pacient individual, să evalueze cu precizie gradul de severitate al bolii pentru a oferi tratamentul cu cea mai mare rată posibilă de beneficii peste riscuri.
Introducere
Scleroza multiplă (SM) este o boală cronică a sistemului nervos central (SNC), considerată istoric o afecțiune inflamatorie autoimună. Etiologia SM rămâne necunoscută până în prezent, dar este probabil rezultatul unei defecțiuni a toleranței imune legate de predispoziția genetică, factorii declanșatori ai mediului și dereglarea imunității. Atât mecanismele inflamatorii, cât și cele neurodegenerative sunt implicate în această boală, dar dacă acestea sunt secvențiale sau independente este încă incert.
S-au făcut progrese semnificative în ultimii ani în ceea ce privește înțelegerea SM, în special în ceea ce privește rolul sistemului imunitar. Rolul preponderent al inflamației este, printre altele, susținut de dovezi de focare clinice și activitate în imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și de un amplu studiu genetic care arată că practic toate genele dereglate din SM codifică mediatorii inflamației. 1 Perioada neurodegenerativă se caracterizează printr-o încetinire a focarelor clinice, 2 o acumulare progresivă a handicapului neurologic și o pierdere a activității la RMN cu dezvoltarea atrofiei cerebrale. A fost ridicată o ipoteză neurodegenerativă, independentă de inflamație. 3.4 Totuși, majoritatea autorilor sunt de acord că neurodegenerarea este, cel puțin la începutul bolii, secundară inflamației. 5 Prin urmare, este indicată combaterea inflamației, de unde și utilitatea terapiei modulatoare a bolii (DMT) pe care o vom discuta mai jos. Tratamentele neuroprotectoare sau chiar neuroregenerative ar fi totuși utile, având în vedere lipsa efectului DMT-urilor disponibile în stadii avansate ale SM. 6
Peisajul terapeutic al SM sa schimbat în ultimii ani datorită medicamentelor care au intrat pe piață, dar și datorită reînnoirii criteriilor de diagnostic bazate pe caracteristicile RMN ale SM. Din 2001, cerințele pentru răspândirea în timp a leziunilor SM și ultima actualizare a acestor criterii, publicate în mai 2011, 7 au făcut posibilă stabilirea unui diagnostic, pentru anumiți pacienți, în timpul primului RMN dacă leziunile sunt cicatrici și active leziunile sunt detectate simultan, cu condiția ca localizarea leziunilor să fie tipică. Această modificare îmbunătățește diagnosticul precoce la mulți pacienți, dar necesită o atenție specială în stabilirea diagnosticului diferențial în acest stadiu incipient pentru a exclude alte afecțiuni ale SNC.
Informați pacientul despre toate opțiunile de tratament
Pacientul trebuie să fie informat cu precizie despre opțiunile de tratament disponibile, avantajele și dezavantajele acestora. La alegerea medicamentului, capacitatea pacientului de a adera la o bună aderență este esențială.
În timp ce așa-numitele DMT de primă linie (interferoni beta, acetat de glatiramer) au arătat efecte benefice asupra progresiei SM, sosirea recentă a unor molecule noi, mai eficiente, dar cu un profil de siguranță pe termen lung mai puțin atractiv și necunoscut, necesită trecând spre o individualizare a alegerii terapeutice pentru fiecare pacient.
În prezent, patru DMT injectabile sunt admise pe prima linie în SM recidivantă recidivantă (RR): trei interferoni beta (Avonex, Betaferon, Rebif) și acetat de glatiramer (Copaxonă). Eficacitatea lor asupra activității bolii, măsurată clinic și prin RMN, este dovedită și convingătoare: au demonstrat un efect benefic prin reducerea ratei anuale a recidivelor cu o medie de 30% comparativ cu un placebo. Compararea frecvenței recidivelor înainte și sub DMT a făcut posibilă, în analizele post hoc, să se observe o reducere pentru același pacient de aproximativ 70%. 8 Optimizarea regimurilor terapeutice ale acestor tratamente, testate în studii, a arătat că inițierea lor timpurie oferă un beneficiu semnificativ pacientului și condiționează rezultatele terapeutice.
Siguranța acestora rămâne concludentă pe termen lung, știind că înregistrarea primului DMT injectabil în Elveția datează din 1996, în urma unor teste terapeutice de câțiva ani. Cu toate acestea, aceste DMT injectabile rămân parțial eficiente și impactul lor pe termen lung asupra progresiei bolii este neclar. Calea lor de administrare injectabilă și efectele lor secundare pot interfera, de asemenea, cu toleranța și conformitatea. Astfel, în cazul lipsei de eficacitate în practica clinică, care ar trebui să vizeze stabilizarea SM, ar trebui luate în considerare alternative mai eficiente.
Dincolo de tratamente de primă linie și inovații terapeutice
Natalizumab, un tratament de a doua linie
Natalizumab (NTZ; Tysabri) este prescris pentru formele active de SM RR, în special cele care nu au reușit să răspundă la terapia de primă linie. Este aprobat ca tratament de linia a doua sau de linia întâi la pacienții foarte selectați. NTZ reduce frecvența recidivelor cu 68% comparativ cu un grup placebo, precum și numărul de leziuni noi la RMN. Prin urmare, este un instrument terapeutic important pentru pacienții care scapă de DMT injectabile de primă linie.
NTZ prezintă un risc care condiționează indicația sa, leucoencefalopatia multifocală progresivă (LMP), o complicație datorată reactivării virusului JC (John Cunningham). Se estimează că aproximativ 50% din populația generală este purtătoare a virusului JC, în principal în rinichi și probabil în măduva osoasă. LMP este adesea fatală și, la majoritatea supraviețuitorilor, cauza unei dizabilități semnificative. Cu toate acestea, rata de supraviețuire a pacienților cu LMP pe NTZ este mai bună decât cea a pacienților cu LMP de altă origine. Predictorii supraviețuirii sunt vârstă fragedă la diagnosticul LMP, dizabilitate mică înainte de diagnosticul LMP și un interval scurt între debutul simptomelor și diagnosticul LMP. 9