Screening pentru reflux când și cum PDF Descărcare gratuită
Screening pentru reflux: când și cum? Prof. Dr. med. Jan Borovicka Medic principal/medic șef adjunct Clinică Gastroenterologie și Hepatologie Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Cantonal St. Gallen
Pacientul tipic: 1. Un șofer de camion obez în vârstă de 40 de ani, cu un IMC de 35, arsură retrosternală, eructații acide 2. Simptomele depind de aportul alimentar: Postprandial după aproximativ 30 de minute Cu mese grase, conținând calorii, alcool, băuturi carbogazoase sau acide 3 Simptomele parțial răspund la dietă și 40 mg PPI 4. Când PPI este întreruptă: simptome din nou după 4 săptămâni 5. Gastroenterologul descrie esofagita de reflux LA A și o hernie hiatală de max. 3 cm. 6. Pacientul este mulțumit de PPI și încearcă să slăbească.
3 Simptome fără semne de avertizare Sugestiv pentru boala de reflux În practica medicului de familie (asistență primară) Chestionar standardizat de reflux Probabilitate ridicată de boală de reflux Tratament cu IPP Fără diagnostic Probabilitate moderată de boală de reflux Evaluare clinică: Test PPI sau diagnostic Probabilitate scăzută de boală de reflux Luați în considerare diagnosticul pe baza complexului de simptome 08/07/2015 Practică și cercetare clinică gastroenterologie 2013 Referen
Screeningul pentru reflux Screeningul endocopiei nu este justificat la pacienții neselectați cu boală de reflux (B). O endocopie de screening este justificată în cazul simptomelor cronice de reflux și a multiplilor factori de risc (cel puțin 3 dintre următoarele: vârsta> 50 de ani, rasă albă, masculin, obezitate). Membrii familiei de gradul I cu esofag Barrett sau adenocarcinom al esofagului (C). Fitzgerald RC și colab. Bun 2014; 63: 7 42.
Referiți 5 chestionare standardizate: chestionarul GerdQ cu un scor total al scorului GerdQ de 0 18 07.08.2015 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300
o nouă cale structurată, NSP 6 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300 08/07/2015 Arbitru
Rolul endoscopiei Indicații pentru endoscopie: 1. Confirmarea diagnosticului 2. Recunoașterea complicațiilor 3. Clarificarea eșecurilor tratamentului 4. Pacienții cu disfagie 5. Nerespunsul la doza dublă de IPP 6. Indicația pentru alte simptome de alarmă care nu sunt stabilite, dar utile în anemie, pierderea în greutate etc. 7. Biopsia tuturor leziunilor anormale: 8. Metaplazie, displazie în esofagul Barrett 9. Căutare esofagită eozinofilă (5 biopsii în caz de disfagie)
Reflux de esofagită LA gradul A HD de înaltă definiție cu imagistică cu bandă îngustă
Sistemul de clasificare a esofagitei de reflux din clasa A din Los Angeles Una sau mai multe leziuni mucoase Mai puțin de 5 mm, neconfluente pe două pliuri de grad B Una sau mai multe leziuni mucoase mai lungi de 5 mm, neconfluente peste două pliuri de grad C Una sau mai multe mucoase Leziunile confluente pe două sau mai multe pliuri. Mai puțin de 75% din circumferința gradului D. Una sau mai multe leziuni mucoase confluente pe două sau mai multe pliuri. Cel puțin 75% din mărimea Lundell și colab., 1999
08/07/2015 Refere NERD: Histologie în reflux 10 spații intercelulare dilatate cu limfocite Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2013
Pacientul dificil are nevoie de clarificări suplimentare 1. Om de afaceri slab, în vârstă de 35 de ani, cu un IMC de 23, probleme vocale, greață ocazională și presiune ocazională pe piept. Fără arsură, fără eructație. Fumător. 2. Simptomele depind de aportul alimentar: Variabil, după preparatele flatulente. La stres, examinările cardiace și pulmonare sunt normale, ușoară înroșire a laringelui. 3. Simptomele: fără răspuns la dietă, parțial până la 40 mg PPI 4. Când PPI este oprit, lucrurile par puțin mai rele. 5. Gastroenterologul nu descrie esofagita de reflux, ci o hernie hiatală de max. 3 cm. 6. În ciuda PPI de 80 mg, pacientul nu este lipsit de simptome și dorește să fie operat.
Problema 1. Până la 40% dintre pacienții cu reflux răspund inadecvat la IPP 2. Eroziile lipsă în gastroscopie sunt asociate cu un răspuns slab la IPP 3. Simptomele funcționale ale GI sunt asociate cu un răspuns inadecvat la IPP: - Sindromul de colon iritabil și dispepsie 4. IMC 25 kg/m2 este un factor crucial Zerbib F, bine. 2012 apr; 61 (4): 501-6
Ce rol joacă diagnosticul funcțional? Indicații pentru manometrie și măsurarea impedanței ph de 24 de ore cu endoscopie normală: 1. Non-răspuns la PPI: impedanță ph la pacienții sub terapie PPI și reflux de volum 2. Hipersensibilitate vs funcțional (arsuri la stomac funcționale). 3. Excluderea achalaziei și a spasmelor esofagiene difuze. Motilitate ineficientă (sclerodermie) 4. Preoperator, diagnostic, evaluarea peristaltismului.
Factori asociați cu creșterea percepției refluxului: Extindere și compoziție SAU 1.3 (1.1-1.6) SAU 1.5 (1.2-1.9) Tutuian și colab. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1090-6
Factori de risc independenți pentru eșecul IPP și în GERD: 3 grupuri de pacienți Zerbib F, Gut. 2012 apr; 61 (4): 501-6
Posibile simptome de reflux Terapie de test cu PPI 14 d dublă doză (2 x 40 mg) sau 4 săptămâni 1x40 mg Fără reflux: Succes: GERD probabil endoscopie în caz de recidivă, funcțională Simptome persistente: 50-55% dintre pacienții cu endoscopie PPI Impedanță ph ambulatorie - Măsurarea cu/fără PPI Reflux acid cu simptome: 10% Reflux non-acid 35-40% Fără reflux: funcțional 50-55% dintre pacienții cu IPP
Măsurarea impedanței ph de 24 de ore Monitorizarea ph a impedanței multicanal (MII-pH)
Măsurarea impedanței ph de 24 h Monitorizarea ph a impedanței multicanal (MII-pH)
Măsurarea impedanței: reflux de arsuri la stomac
Măsurarea impedanței ph 24 h Sistem de clasificare Reflux acid Reflux ușor acid Reflux ușor alcalin Gut 2004; 53: 1024 1031.
22 Sursa erorii? Film acid (buzunar acid) Paradox: valoarea pH-ului mai mică în timpul pH-metriei în esofag decât în stomac. Acidul stomacal se colectează în stomacul proximal după mese.Acidul formează o peliculă și duce la afectarea mucoasei, în special la reflux atunci când vă culcați. Buzunarul acid poate migra proximal, supradiafragmatic și poate duce la reflux prin diferite mecanisme cunoscute. Abordări terapeutice cu alginat/antiacide. 08/07/2015 Vorbitor
23 Acidul se găsește pe masă, în stomac, fără tampon, alimente strat strat acid EGJ Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 08/07/2015 Vorbitor
24 Acid pe Kardia Acid strat EGJ Hiatus Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 08/07/2015 Vorbitor
25 Acid antiacid Gaviscon Food Alucol Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 08/07/2015 Vorbitor
Prevalența cancerului Barrett cohorta daneză din registrul patologiei și registrul cancerului (n = 11 028) Rata anuală de incidență 0,12%! N Engl J Med 2011; 365: 1375-83.
A) Majoritatea pacienților Barrett sunt asimptomatici B) 40-48% dintre pacienții cu adenocarcinom nu au/puține simptome de reflux Paradigma paradoxului Barrett: reflux simptomatic Mortalitatea adenocarcinomului Barrett Provocări pentru rezultatele clinice cu managementul actual C) 95% din adenocarcinoamele se dezvoltă fără cele anterioare Diagnosticul esofagului Barrett Carcinomul nedetectat al lui Barrett în stadiul târziu Mortalitate ridicată Ca D) 80% din adenocarcinoamele se dezvoltă la pacienții fără reflux anterior Dg E) Nu există dovezi că endoscopia îmbunătățește diagnosticul precoce din cauza refluxului F) Marea majoritate a lui Barrett Pacienții (95%) decedează din alte cauze Barrett a descoperit că carcinomul este rar, mortalitate profundă Ca Ca BJReid, Nat Rev Cancer. 2010 februarie
Când începem monitorizarea? Esofag captusit cu coloane (CLE) Metaplasie intestinală specializată (SIM)
Screeningul pentru reflux Screeningul endocopiei nu este justificat la pacienții neselectați cu boală de reflux (B). O endocopie de screening este justificată în cazul simptomelor cronice de reflux și a multiplilor factori de risc (cel puțin 3 dintre următorii: vârsta> 50 de ani, rasă albă, masculin, obezitate). Membrii familiei de gradul I cu esofag Barrett sau adenocarcinom al esofagului (C). Fitzgerald RC și colab. Bun 2014; 63: 7 42.
Monitorizarea esofagului Barrett Este recomandată monitorizarea esofagului Barrett, în ciuda lipsei studiilor controlate randomizate. Studiile observaționale arată o acoperire crescută a etapelor incipiente (B). Strategiile de monitorizare iau în considerare lungimea segmentului Barrett și prezența metaplaziei intestinale (B). Confirmarea displaziei de către doi patologi GI specializați este în prezent cel mai bun biomarker pentru riscul de cancer Barrett (B). Fitzgerald RC și colab. Bun 2014; 63: 7 42.
Esofagul lui Barrett: cum să monitorizezi? Endoscopia de înaltă rezoluție trebuie utilizată în monitorizarea esofagului Barrett (C). Cromoendoscopia (metode de colorare) și cromoendoscopia virtuală (filtre electronice) nu sunt superioare endoscopiei cu lumină albă și, prin urmare, nu sunt recomandate pentru examinări de rutină (A). Se recomandă încă biopsia leziunilor vizibile și biopsiile cu 4 cadrane la intervale de 2 cm. Acest lucru se aplică și segmentelor Barrett lungi (> 3 cm) (B). Fitzgerald RC și colab. Bun 2014; 63: 7 42.
Esofagul lui Barrett: cum să monitorizezi? Pentru pacienții cu esofag Barrett de 3 cm, se recomandă monitorizarea la fiecare 2-3 ani (C). Fitzgerald RC și colab. Bun 2014; 63: 7 42.