„Sensibilitatea la gluten non-celiac” (NCGS)

Sensibilitate la gluten non-celiac (NCGS)

Autori

rezumat

Anumite componente alimentare sunt din ce în ce mai concentrate ca posibili factori declanșatori ai afecțiunilor abdominale cronice, iritabile ale intestinului. În acest context, mulți pacienți suspectează o intoleranță la gluten. Dacă boala celiacă a fost exclusă în mod fiabil, aceasta ar putea fi o așa-numită „sensibilitate la gluten non-celiac” (NCGS, alternativ și NCWS pentru „sensibilitate la grâu non-celiac”). Acest diagnostic poate fi confirmat printr-o eliminare și re-expunere controlată cu placebo, dar în cele din urmă este confirmat doar la un subgrup mic de pacienți cu suspiciune de intoleranță la gluten. Fiziopatologia acestei tulburări nu a fost clarificată în mod clar, dar alte componente ale cerealelor, cum ar fi ATI (inhibitori ai amilazei tripsinei) și FODMAP (oligo-, di- și monozaharide și polioli fermentabili) sunt probabil responsabili de simptome în plus față de gluten. Dacă diagnosticul este confirmat, o dietă fără gluten poate ameliora simptomele și pe termen lung. Cu toate acestea, din cauza riscului de deteriorare a sănătății cauzată de o dietă de eliminare a glutenului pe termen lung, re-expunerea gradată cu determinarea limitelor de toleranță individuale ar putea fi probabil o alternativă bună pentru mulți pacienți.

Abstract

Anumiți compuși nutriționali au apărut ca o posibilă cauză a simptomelor cronice IBS abdominale (sindromul colonului iritabil). Mulți pacienți suspectează o intoleranță la gluten. După excluderea completă a bolii celiace, acești pacienți ar putea suferi de așa-numita „Sensibilitate la gluten non-celiac” (NCGS, alternativ numită și NCWS pentru „Sensibilitate la grâu non-celiac”). Acest diagnostic poate fi stabilit printr-o dietă de eliminare controlată cu placebo urmată de o reconsiderare controlată cu placebo, dar în cele din urmă diagnosticul este dovedit doar la un subgrup mic de pacienți cu suspiciune de intoleranță la gluten. Fiziopatologia acestei tulburări nu este înțeleasă în mod clar, dar cel mai probabil, nu numai glutenul, ci și compușii suplimentari ai boabelor precum ATI (inhibitori ai amilazei-tripsinei) și FODMAP („oligo-, di- și monozaharide și polioli fermentabili) pot induce simptome . Într-un diagnostic dovedit, o dietă fără gluten poate duce la îmbunătățirea simptomelor chiar și pe termen lung. Cu toate acestea, datorită riscului crescut pentru sănătate cauzat de eliminarea pe termen lung a glutenului, o reconsiderare treptată cu evaluarea pragurilor individuale de toleranță ar putea fi o alternativă bună pentru mulți pacienți.

introducere

În ultimii ani, intoleranța alimentară și alergiile au primit o atenție tot mai mare atât din partea experților, cât și a populației generale și a mass-media. Diverse alimente sau componentele lor sunt suspectate din ce în ce mai mult ca factori declanșatori ai afecțiunilor abdominale, mai ales atunci când există o relație temporală între aportul alimentar și simptome. În acest context, un accent deosebit este pus pe intoleranța la produsele din cereale și, în special, la gluten, care este conținută într-un număr mare de tipuri de cereale (de exemplu, grâu, secară, orz, spelt, einkorn, smir, kamut).

În plus față de alergiile clasice la cereale mediate de IgE (de exemplu, alergia la grâu) și boala celiacă specifică, mediată imunologic, în care o reacție imună la glutenul alimentar este direcționată greșit împotriva propriilor componente mucoase ale țesutului (a se vedea articolul „Boala celiacă” din această ediție AVP), a fost de ceva timp ca o nouă entitate a bolii așa-numita „sensibilitate la gluten non-celiac” (NCGS), denumită alternativ și „sensibilitate la grâu non-celiac” (NCWS). Factorul declanșator a fost creșterea numărului de rapoarte și date ale studiilor, în special în cazul sindromului de colon iritabil (1), conform căruia pacienții cu afecțiuni abdominale cronice au o ușurare semnificativă a simptomelor lor, în ciuda faptului că boala celiacă a fost exclusă în siguranță de la aderarea la o dietă fără gluten. Dar dacă există cu adevărat întotdeauna o reacție specifică la gluten, indiferent dacă alte proteine ​​din cereale, cum ar fi B. inhibitorii amilazei tripsinei (ATI) ar putea fi responsabili pentru reclamații sau dacă există pur și simplu reacții nespecifice la FODMAP (oligozaharide fermentabile, dizaharide monozaharide și [și] polioli) conținute și în boabe este încă discutată și poate fi din cauza Absența biomarkerilor sau a dovezilor clare de diagnostic nu poate fi clarificată în mod fiabil (2).

Definiție și prevalență

O definiție generală a NCGS nu există încă. Acest lucru este deja clar din faptul că termenul NCWS (pentru „sensibilitatea la grâu”) este adesea folosit ca alternativă. Simptomele gastrointestinale nespecifice precum și cele extraintestinale care apar în legătură cu consumul de alimente care conțin gluten sunt caracteristice NCGS. Condițiile preliminare pentru diagnosticarea NCGS sunt o îmbunătățire semnificativă a simptomelor cu o dietă fără gluten și o excludere clară a bolii celiace (3; 4). De asemenea, nu ar trebui să existe o alergie la grâu/cereale mediată de IgE. Datorită lipsei de claritate a diagnosticului, cifrele de prevalență variază considerabil între 0,5 și 13% (5). În special, rata de „intoleranță la gluten” autoevaluată tinde să fie într-un interval mai mare, în timp ce frecvența scade semnificativ odată cu detectarea specifică prin expunerea la gluten orb cu placebo (6).

Fiziopatologie

Cu toate acestea, este de asemenea posibil ca FODMAP, care este conținut și în cerealele care conțin gluten, să fie responsabil pentru afecțiunile gastrointestinale la cel puțin unii dintre pacienți. În acest caz, se poate presupune o reacție destul de nespecifică. FODMAP neabsorbit este eficient din punct de vedere osmotic în colon și este fermentat de microbiota rezidentă, prin care u. A. Se creează gaze și acizi grași liberi. Acest lucru poate declanșa sau intensifica simptomele tipice la pacienții cu sindrom de colon iritabil.

clinică

Aspectul clinic al NCGS este caracterizat de simptome gastro-intestinale nespecifice și, prin urmare, nu numai că seamănă cu boala celiacă, dar mai ales sindromul intestinului iritabil. Accentul se pune pe afecțiuni precum dureri abdominale, meteorism, diaree sau constipație, senzație de plenitudine, greață și vărsături. Dar, ca și în cazul bolii celiace, sunt posibile și manifestări extraintestinale ale simptomelor. Acestea pot include dureri de cap, disconfort muscular, oboseală cronică, parestezie sau alte simptome neurologice (3-5; 11).

Diagnostic

Dacă anamneza prezintă o legătură temporală între aportul de gluten și simptome, alte boli asociate glutenului, cum ar fi boala celiacă și alergia la grâu, trebuie excluse ca prim pas. Diagnosticul bolii celiace este descris în detaliu în articolul corespunzător „Boala celiacă” din acest număr. Standardul de aur în diagnosticul alergiilor alimentare este un test de provocare alimentară în care atât extractele alimentare, cât și controalele placebo sunt administrate pe cale orală în dublă orbire. Testele de înțepare a pielii (dependență ridicată de examinator!) Și testele serologice IgE pot fi folosite și ca metode de screening, în timp ce determinările titrului IgG nu oferă rezultate valide în funcție de starea actuală a cunoștințelor.

Dacă nici o boală celiacă și nici o alergie la grâu nu sunt responsabile pentru simptome, o dietă de eliminare a glutenului sau a produselor din grâu poate fi urmată ulterior. Dacă reclamațiile scad în mod clar și persistent, aceasta indică prezența unui NCGS. Această ipoteză poate fi justificată dacă simptomele reapar după o expunere reînnoită la gluten/grâu. Și aici ar fi necesară o re-expunere controlată cu placebo dublu-orb pentru a confirma efectiv diagnosticul, deoarece efectele considerabile ale placebo și nocebo s-au arătat atât pentru dieta de eliminare, cât și pentru re-expunere. Într-un studiu pe 140 de pacienți auto-evaluați NCGS, majoritatea pacienților au prezentat ameliorarea simptomelor atât în ​​dieta fără gluten, cât și în placebo. La toți pacienții îmbunătățiți, a urmat o re-expunere dublu-orb controlată cu placebo, sub care doar 18%; Raport de pericol [HR] 0,85; Interval de încredere [CI] 0,77-0,93; p = 0,002) (14). În cazul unei diete dezechilibrate ca parte a unei diete fără gluten, există și riscuri pe termen mediu de malnutriție și malnutriție (15).

În acest context, ar fi recomandabil ca pacienții cu NCGS să încerce o re-expunere treptată a produselor cu gluten după o perioadă de așteptare pe o dietă fără gluten și, dacă este necesar, să stabilească o limită de toleranță individuală. În acest fel, pot fi evitate răurile pe termen lung cauzate de o dietă strictă de eliminare. Alternativ, o dietă cu conținut scăzut de FODMAP poate fi încercată dacă sunt suspectate reacții nespecifice. Și aici, o dietă strictă este recomandată doar pentru câteva săptămâni, care ar trebui urmată de o reintroducere treptată a FODMAP cu o normalizare crescândă a obiceiurilor alimentare, ținând cont de toleranțele individuale. Figura 1 oferă o prezentare generală a diferitelor tipuri de reacții la cerealele care conțin gluten și a opțiunilor de dietă corespunzătoare.

gluten

În acest context și, în special, având în vedere etichetarea pe scară largă a produselor alimentare „fără gluten”, care pare să fie publicitară, ar fi important să se ia în considerare faptul că persoanele sănătoase nu beneficiază de o dietă fără gluten, ci dimpotrivă trebuie să se teamă de posibilele efecte nocive.

concluzie pentru practică

Doar într-o proporție mică de pacienți care suspectează intoleranță la gluten din cauza unor afecțiuni abdominale, prezența NCGS este confirmată prin eliminare și re-expunere controlată cu placebo. Cauzele acestei tulburări nu sunt clar înțelese, dar alte componente ale cerealelor, cum ar fi ATI și FODMAP, sunt probabil responsabile de simptome, pe lângă gluten. Dacă diagnosticul este confirmat, o dietă fără gluten poate ameliora simptomele și pe termen lung. Datorită riscului de deteriorare a sănătății din cauza unei diete de eliminare pe termen lung, o re-expunere treptată cu determinarea limitelor de toleranță individuale ar putea fi o alternativă bună pentru mulți pacienți.

Conflicte de interes

V. Andresen a primit taxe de consultanță personală și taxe pentru vorbitor de la Allergan, Kyowa Kirin, Shionigi, Nordmark și Boehringer Ingelheim.

Un conflict de interese este identificat prin D. suma negat.

Jucător a primit taxe personale pentru activități de consultanță de la Allergan și Janssen-Cilag, pentru activități de predare de la Falk și pentru comentarii de la Steigerwald.

literatură

1 Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM și colab.: Glutenul provoacă simptome gastrointestinale la subiecți fără boală celiacă: un studiu dublu-orb randomizat controlat cu placebo. Am J Gastroenterol 2011; 106: 508-514; test 515.

2 De Giorgio R, Volta U, Gibson PR: Sensibilitate la grâu, gluten și FODMAP în IBS: fapte sau ficțiune? Bun 2016; 65: 169-178.

3 Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D: Sensibilitate la gluten nonceliac. Gastroenterologie 2015; 148: 1195-1204.

4 Biesiekierski JR, Iven J: Sensibilitate la gluten non-celiac: împărțirea puzzle-ului împreună. United European Gastroenterol J 2015; 3: 160-165.

5 Molina-Infante J, Santolaria S, Sanders DS, Fernandez-Banares F: Revizuire sistematică: sensibilitate la gluten noncoeliac. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 807-820.

6 Molina-Infante J, Carroccio A: Sensibilitate suspectată la gluten nonceliac confirmată la câțiva pacienți după provocarea glutenului în studiile dublu-orb, controlate cu placebo. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 339-348.

7 Zevallos VF, Raker V, Tenzer S și colab.: Inhibitorii nutriționali de amilază-tripsină din grâu promovează inflamația intestinală prin activarea celulelor mieloide. Gastroenterologie 2017; 152: 1100-1113.e12.

8 Fritscher-Ravens A, Schuppan D, Ellrichmann M și colab.: Endomicroscopia confocală prezintă modificări asociate alimentelor în mucoasa intestinală a pacienților cu sindrom de colon iritabil. Gastroenterologie 2014; 147: 1012-1020.e4.

9 Uhde M, Ajamian M, Caio G și colab.: Afectarea celulelor intestinale și activarea imună sistemică la indivizii care raportează sensibilitate la grâu în absența bolii celiace. Bun 2016; 65: 1930-1937.

10 Carroccio A, D'Alcamo A, Cavataio F și colab.: Proporții ridicate de persoane cu sensibilitate la grâu neceliac au boli autoimune sau anticorpi antinucleari. Gastroenterologie 2015; 149: 596-603.

11 Vazquez-Roque M, Oxentenko AS: Sensibilitate la gluten nonceliac. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1272-1277.

12 Elli L, Tomba C, Branchi F și colab.: Dovezi pentru prezența sensibilității la gluten non-celiac la pacienții cu simptome gastrointestinale funcționale: rezultate dintr-o provocare multicentrică randomizată dublu-orb controlată cu placebo la gluten. Nutrienți 2016; 8:84.

13 Carroccio A, D'Alcamo A, Iacono G și colab.: Persistența sensibilității la grâu nonceliac, pe baza urmăririi pe termen lung. Gastroenterologie 2017; 153: 56-58.e3.

14 Lebwohl B, Cao Y, Zong G și colab.: Consumul de gluten pe termen lung la adulți fără boală celiacă și risc de boală coronariană: studiu prospectiv de cohortă. Bmj 2017; 357: j1892.

15 Zingone F, Bartalini C, Siniscalchi M și colab.: Modificări în dietele pacienților cu sensibilitate la gluten nonceliac comparativ cu indivizii sănătoși. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 63-68.e2.