SG Detmold, hotărârea din - S 5 KR 36616 - openJur
Pârâtul este condamnat să ofere reclamantului o operațiune de bypass gastric laparoscopic ca un beneficiu în natură, decizia din 23 noiembrie 2015 fiind abrogată sub forma avizului de întâmpinare din data de 31 martie 2016. Pârâtul suportă cheltuielile extrajudiciare necesare ale reclamantului.
Delict
Părțile argumentează dacă inculpatul este obligat să acopere costurile operației de by-pass gastric.
Reclamantul, născut la 00.00.1973, este asigurat împotriva bolii cu pârâtul. Este supraponderală de mulți ani. În plus, reclamantul a dezvoltat diabet de tip II și hipertensiune arterială.
În iulie 2015, reclamantul a mers la spitalul Franziskush pentru o consultație chirurgicală pentru obezitate. În acest moment, greutatea corpului ei era de 112 kg și avea o înălțime de 164 cm (IMC: 41,1). Reclamanta a raportat că a încercat să slăbească mulți ani. Ea nu a reușit să facă acest lucru în mod durabil într-un mod conservator. De asemenea, suferă de boală de reflux, sindrom de apnee în somn și lipedem. Specialistul în endocrinologie prof. Dr. S a confirmat deja prezența unui sindrom metabolic pe 1 octombrie 2012.
Spitalul Franziskush a văzut indicația pentru o operație de bypass gastric laparoscopic. Acest lucru a fost justificat în detaliu într-un raport pentru pârât din data de 06.06.2015.
Reclamantul a depus raportul cu alte anexe pârâtului spre examinare la 10 iulie 2015. Au fost atașate un certificat de la un studio de fitness, chestionare de obezitate completate, o foaie de autoevaluare și un jurnal alimentar din noiembrie 2014 până în martie 2015.
Pârâtul a activat MDK la 13 iulie 2015 și l-a informat și pe reclamant în acest sens la 13 iulie 2015.
În declarația sa din 16 iulie 2015, MDK a ajuns la concluzia că în prezent nu există nicio declarație psihiatrică cu privire la vreo contraindicație.
Într-o scrisoare din 23 iulie 2015, inculpatul a solicitat o declarație psihiatrică cu privire la o posibilă contraindicație la Spitalul Franziskush.
De asemenea, într-o scrisoare din 23 iulie 2015, reclamantul a fost informat că avizul psihiatric necesar evaluării tratamentului nu a fost inclus. Din acest motiv, tratamentul spitalului intern nu poate fi aprobat pentru moment. Pârâtul a mai declarat: „De îndată ce vom avea documentele necesare, vom reexamina cererea dvs. Din păcate, în prezent nu suntem în măsură să ne asumăm costurile pentru tratamentul spitalului internat planificat”.
La 29 iulie 2015, reclamanta a anunțat că a luat măsurile necesare pentru a furniza declarația psihiatrică lipsă. Întrucât costurile pentru aceasta sunt cuprinse între 150 și 200 EUR și există, de asemenea, o taxă, ea a întrebat-o pe inculpată care ar trebui să suporte aceste costuri. O altă cerere a solicitantului în acest sens a fost făcută la 3 august 2015.
Într-un e-mail din 5 noiembrie 2015, reclamantul a fost informat că documentele au fost transmise acum serviciului medical. Raportul psihologic fusese întocmit aparent între timp.
Cu o opinie a experților din 5 noiembrie 2015, MDK a ajuns la concluzia că există într-adevăr obezitate care are nevoie de tratament. Cu toate acestea, nu a fost evident că reclamantul a epuizat toate opțiunile de tratament conservatoare. În primul rând, ar trebui creat un program de bază consistent cu un concept de tratament multimodal.
Prin decizia din 23 noiembrie 2015, cererea reclamantului a fost respinsă. Pârâtul s-a bazat pe declarațiile MDK pentru justificare.
Reclamantul s-a opus. Ca justificare, ea s-a referit la o declarație suplimentară a Spitalului Franziskus. Acolo a fost din nou la ora de consultație ambulatorie în decembrie 2015. În raport s-a subliniat că reclamantul a luat sfaturi nutriționale de mai multe ori. Pierderea în greutate realizată prin terapia conservatoare nu este suficientă. Ca și până acum, trebuie subliniat faptul că există un sindrom metabolic pronunțat care are nevoie urgentă de terapie.
Cu avizul de obiecție din data de 31 martie 2016, obiecția reclamantului a fost respinsă. Ca justificare, pârâtul face trimitere la aprecierea MDK. Cu o terapie conservatoare multimodală, este posibil ca solicitantul să obțină o pierdere în greutate drastică și durabilă. O măsură chirurgicală a obezității pronunțate nu reprezintă un ultimaratio (ultima soluție, ultima soluție). Cei trei piloni ai conceptului general de tratament constând în sfaturi nutriționale, exerciții fizice și terapie comportamentală nu au fost încă implementați simultan, coordonați și monitorizați pe o perioadă mai lungă de timp.
Procesul primit de instanță în 2 mai 2016, cu care reclamantul continuă să solicite măsura chirurgicală pentru obezitate ca beneficiu în natură, este îndreptat împotriva acestei decizii. Ca justificare, ea face, printre altele susține că aprobarea serviciului a fost dată de ficțiune în conformitate cu § 13 alin.3a din Codul securității sociale, cartea a 5-a (SGB V). Prin urmare, o examinare a necesității medicale nu mai este necesară. În caz contrar, au fost îndeplinite și cerințele conform secțiunii 27 SGB V.
A solicitat reclamantul,
să condamne pârâtul cu anularea deciziei din 23 noiembrie 2015 sub forma avizului de întâmpinare din data de 31 martie 2016, să ofere reclamantului o operațiune de bypass gastric laparoscopic ca beneficiu în natură.
A cerut inculpatul,
respinge reclamația.
Este de părere că secțiunea 13 (3a) teza 6 din Cartea V a Codului social nu se aplică. Reclamantul a fost informat pe 23 iulie 2015 că costurile nu pot fi asumate în acest moment. Data corectă de aplicare este, prin urmare, 30 octombrie 2015. Informațiile despre faptul că documentele vor fi transmise către MDK au avut loc pe 5 noiembrie 2015. Cu o decizie din 23.11. În 2015, cererea depusă a fost apoi respinsă la timp.
Instanța a primit rapoarte privind constatările și tratamentul de la medicii generaliști Dr. Eu și Dr. C a solicitat. Se face trimitere la conținutul și rezultatele rapoartelor și anexelor primite la 29 august 2016 și 15 septembrie 2016.
Solicitantul a finalizat o măsură de reabilitare în perioada 06/05/2018 - 26/06/2018. Raportul de descărcare de gestiune arată că solicitantul a reușit să realizeze o reducere a greutății de 7 kg. Mai mult, raportul se referă la diabetul zaharat care a devenit insulino-dependent, motiv pentru care s-a înregistrat recent o creștere în greutate de 10 kg.
Instanța a ținut o audiere publică cu părțile implicate.
Pentru detalii suplimentare în materie și litigiu, Camera face trimitere la conținutul dosarului instanței și la procesul administrativ al inculpatului. Acesta a fost subiectul audierii.
motive
Acțiunea este o acțiune combinată pentru evitare și performanță conform Secțiunea 54 (1) teza 1 alt. 1 coroborat cu Alineatul 4 din Legea instanțelor sociale (SGG) este admisibil și altfel permis.
Acțiunea este, de asemenea, bine fundamentată.
Reclamantul este plâns prin decizia atacată din 23 noiembrie 2015 sub forma notificării de obiecție din data de 31 martie 2016 în sensul secțiunii 54 (2) teza 1 SGG, deoarece decizia este ilegală și încalcă drepturile reclamantului.
Solicitantul are dreptul la asumarea costurilor pentru operația de bypass gastric în sensul unui beneficiu în natură. Această afirmație este dată de existența condițiilor prealabile pentru aprobarea fictivă conform § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V.
Prevederea a fost inserată cu legea pentru îmbunătățirea drepturilor pacienților din 20 februarie 2013, care a intrat în vigoare la 26 februarie 2013 (Legea privind drepturile pacienților, Monitorul Federal al Legii I 2013, 277). Prin impunerea termenelor în procedura administrativă, procesele decizionale ale companiei de asigurări de sănătate trebuie accelerate, astfel încât asigurații să nu trebuiască să aștepte prea mult timp pentru o decizie.
Reclamantul a solicitat inițial pentru o intervenție chirurgicală de bypass gastric cu suficientă certitudine. Ficțiunea poate intra în vigoare numai dacă cererea este făcută în așa fel încât aprobarea fictivă pe baza cererii este suficient determinată în conformitate cu secțiunea 33 (1) SGB X (a se vedea hotărârea BSG din 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 cu referințe suplimentare,). Pe fondul recomandării clar formulate a prof. Dr. S-a întâlnit G de la Spitalul Franziskus. El se referă la necesitatea unei operații de bypass gastric laparoscopic și explică în detaliu cererea de rambursare. Se determină atât metoda chirurgicală care urmează să fie efectuată, cât și mediul medical prezentat în cazul reclamantului. Scopul tratamentului este clar declarat.
În acest sens, cererea solicitantului din 10 iulie 2015 îndeplinește cerințele de certitudine în sensul secțiunii 13 paragraful 3 litera A SGB V.
Având în vedere supraponderabilitatea care există de ani de zile, pe care reclamantul a încercat să o trateze cu măsuri conservatoare, cererea se referă și la un serviciu pe care reclamantul avea dreptul să îl considere necesar. Faptul că? cum o înfățișează inculpatul? dacă este o măsură de ultimaratio, nu înseamnă că cererea se referă la o metodă de tratament care se află (evident) în afara catalogului de servicii al asigurării legale de sănătate. În acest sens, este decisiv un standard subiectiv, pe care reclamanta îl îndeplinește în cazul de față, deoarece, de la început, ea a presupus că va primi tratament chirurgical pentru obezitatea ei în detrimentul companiei de asigurări de sănătate.
Între timp, conform jurisprudenței consacrate a Curții Sociale Federale, la care se alătură Camera, este clar că aprobarea fictivă se poate aplica nu numai cererilor de rambursare a costurilor, ci și cererilor în natură (BSG, hotărârea din 8 martie 2016 - B 1 KR 25/15 R juris, alin. 25; hotărâre din 26 septembrie 2017? B 1 KR 8/17 R ?, alin. 21 juris).
Inculpatul nu a dat o decizie cu privire la cerere în termen de cinci săptămâni începând cu 10 iulie 2015. Perioada mai lungă s-a aplicat pe fundalul în care pârâtul l-a informat pe reclamant să activeze serviciul medical.
Contrar părerii pârâtei, însă, nicio cerere a reclamantei din 30 octombrie 2015 nu a fost decisivă pentru cursul perioadei, ci mai degrabă cererea inițială din 10 iulie 2015.
Prin urmare, este cert pentru Cameră că cererea inițială din 10 iulie 2015 nu a fost decisă până pe 23 noiembrie 2015. Acest lucru este susținut și de faptul că această decizie conține informații cu privire la căile de atac și că pârâtul face trimitere la cererea formulată de reclamant.
Camera subliniază, de asemenea, că obligația inculpatului de a investiga în calitate de companie legală de asigurări de sănătate va continua să se aplice fără restricții chiar și după intrarea în vigoare a Legii privind drepturile pacientului. Compania de asigurări de sănătate nu poate sustrage această obligație referindu-se la lipsa documentelor în perioada de decizie. În acest fel, scopul protector al secțiunii 13 (3a) SGB V nu va fi nimicit.
Prin urmare, decizia finală a inculpatului din 23 noiembrie 2015 a fost amânată. Prin urmare, reclamantul are dreptul la o intervenție chirurgicală de bypass gastric ca un beneficiu în natură din cauza aprobării fictive.
Permisul fals continuă să existe. Nu a fost retras, revocat sau anulat și nu a fost tratat prin trecerea timpului sau în niciun alt mod (BSG, hotărârea din 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, juris, Rn. 35).
Camera nu a trebuit să decidă cu privire la condițiile prealabile pentru o cerere în conformitate cu secțiunea 27 (1) nr. 5 SGB V, prin care, ținând cont de documentele medicale din dosare, Camera consideră că există multe pentru necesitatea unei intervenții chirurgicale de by-pass gastric în cazul Solicitantul vorbește.
Inculpatul urma să fie condamnat în consecință.
Decizia privind costurile se bazează pe §§ 183, 193 SGG.