SIDA ce noutăți în tratamentul l; Infecția cu HIV în 2001 Revista medicală elvețiană
rezumat
Terapiile triple au redus mortalitatea pacienților cu HIV de la apariția lor în 1996, cu prețul unui număr mare de tablete și o toxicitate deloc neglijabilă. Datele actuale sugerează că inițierea tratamentului poate fi amânată atunci când celulele CD4 sunt mai mari de 350. În mod similar, utilizarea combinațiilor de medicamente fără antiproteaze de primă linie a făcut posibilă simplificarea considerabilă a terapiei triple. Studiile preliminare arată că este posibil să se trateze pacienții cu hepatită C co-infectați cu HIV și hepatita C, chiar dacă eficacitatea virologică nu a fost încă demonstrată pe termen lung. În cele din urmă, problema accesibilității tratamentului anti-HIV în țările din sud se ridică acut, având în vedere prevalența ridicată a HIV în aceste populații și boala frecventă concomitentă cu tuberculoza.
Terapii triple
Terapiile triple au redus foarte mult mortalitatea pacienților seropozitivi de la introducerea lor în 1996. De atunci, s-au făcut progrese semnificative în simplificarea acestor tratamente (regimuri fără antiprotează, regimuri într-un singur aport zilnic, tratamente intermitente) și reducerea efectelor nedorite din care suferă două treimi din pacienții ambulatori. 1 Scopul este de a îmbunătăți complianța pacientului, dar și, pe termen lung, de a preveni apariția rezistenței. Au fost propuse diferite strategii de tratament și recomandările pentru inițierea terapiei antiretrovirale s-au modificat datorită toxicității pe termen lung (lipodistrofie, tulburări metabolice). Astfel, recomandările actuale propun prescrierea terapiei triple numai atunci când celulele CD4 sunt sub 350 2 (Tabelul 1).
În acest articol, vom descrie modalitățile de simplificare a tratamentelor, tratamentele intermitente, precum și noile molecule introduse pe piață. Amintim în preambul diferitele medicamente disponibile în Elveția (Tabelul 2). Rețineți că, în majoritatea studiilor clinice citate în acest articol, eficacitatea unui regim terapeutic este măsurată de încărcătura virală (CV) după un anumit timp.
Simplificare
Pacienți „naivi” (fără tratament antiviral anterior)
Era terapiei triple a început în 1996, odată cu combinarea unei antiprotează (PI) cu doi inhibitori ai nucleozidelor retrotranscriptazei (NRTI). Deși eficiente, aceste combinații sunt greu de suportat pe termen lung din cauza numărului mare de comprimate care trebuie înghițite și din cauza efectelor secundare pe termen scurt (tulburări digestive) și pe termen mediu (lipodistrofie). Tratamentul poate fi simplificat prin înlocuirea antiproteazelor: fie cu abacavir (un NRTI), fie cu efavirenz (un NNRTI).
Combinația de abacavir, zidovudină și 3TC este disponibilă sub formă de comprimat unic și permite terapie triplă cu două comprimate pe zi. Eficacitatea combinației este bună, cu excepția pacienților cu o încărcătură virală mare (> 100.000/ml) (Trizivir ®). 3
Pe de altă parte, combinația de zidovudină, 3TC și efavirenz (un comprimat dimineața, patru seara) sa dovedit a fi mai eficientă decât combinațiile cu antiprotează, după cum s-a demonstrat într-un studiu prospectiv randomizat care a comparat acest regim cu o referință regim care include indinavir, 3TC și AZT. 4 Efavirenz este în general bine tolerat (dar frecvent prezent la începutul tratamentului cu efect neuro-psihologic), cu posibila excepție a consumatorilor de droguri intravenoase.
Pacienții care urmează deja terapie triplă cu antiprotează
La pacienții bine controlați cu terapie triplă, incluzând o antiprotează, studiile arată că este posibilă simplificarea tratamentului prin înlocuirea PI cu abacavir sau efavirenz.
1. Pacienții „simplificați” cu abacavir prezintă un risc ușor mai mare de eșec virologic comparativ cu pacienții care au rămas în tratamentul inițial, dar acest risc se referă în principal la pacienții care au fost tratați cu antivirale înainte de era terapiilor triple. Pe de altă parte, există o îmbunătățire a profilului lipidic și, în anumite cazuri, a lipodistrofiei după modificarea tratamentului. 6
2. Pacienți care au înlocuit PI cu
efavirenzul menține un control virologic excelent, dar corectarea dislipidemiei care apare cu terapia triplă convențională nu este constantă. 7
Aport zilnic unic
Simplificarea tratamentelor presupune, de asemenea, simplificarea de câte ori sunt luate aceste tratamente; mai multe combinații au fost testate pentru a rezolva problema aportului zilnic multiplu care, la unii pacienți, este cauza conformării slabe.
Un anumit număr de molecule sunt deja acceptate într-o singură utilizare zilnică, altele sunt evaluate. Tabelul 3 îl rezumă.
Combinația de ddI, efavirenz și 3TC (sau FTC) a fost testată la mai mult de 157 de pacienți în trei studii prospective; 8-10
La patruzeci și opt de săptămâni, procentul pacienților cu succes virologic este de 75% în studiul de la Bergamo (limita de detectare a încărcăturii virale la 50) și de 95% în studiul din Montana (limita de detectare a încărcăturii virale. Încărcătura virală: 400 ). Avantajul terapiilor triple o dată pe zi ar fi posibilitatea lor de administrare sub supraveghere (Strategia de tratament observată direct, DOTS), așa cum este utilizată pentru tuberculoză.
Tratamente intermitente
Interesul tratamentelor intermitente este legat în principal de reducerea toxicității și a costurilor pe care le poate aduce această strategie.
Experiența studiilor privind întreruperile tratamentului acoperă acum aproape 500 de întreruperi în cadrul procesului de terapie intermitentă elvețian-spaniolă (SSITT), cel mai mare studiu în curs de întrerupere a tratamentului. Proiectarea studiului este după cum urmează: patru cicluri de întreruperi de cincisprezece zile și retratarea timp de opt săptămâni, apoi încetarea completă a tratamentului timp de cel puțin douăsprezece săptămâni. Pacienții sunt descriși ca „respondenți” dacă viremia lor de 12 săptămâni este mai mică de 5000; 17% dintre pacienți au răspuns, dar 40% dintre pacienți au reușit să rămână netratați la douăsprezece săptămâni, cu viremie cuprinsă între 10.000 și 20.000. Numărul de CD4 scade rapid (median de la 775 la 600) în primele trei luni, dar mult mai lent după aceea. 11
Ipoteza care a stat la baza primelor studii de tratamente întrerupte a fost cea a auto-vaccinării: se credea că faptul că sistemul imunitar era din nou în contact cu antigenul viral ar putea stimula răspunsul imun și ar putea permite pacientului să rămână netratat cu sarcini virale scăzute. . Această ipoteză nu este reținută având în vedere primele rezultate (reactivarea imunologică este observată în timpul întreruperii, dar nu este corelată cu capacitatea de a deveni „respondent”). Cu toate acestea, este interesant de menționat faptul că mulți pacienți pot merge fără medicamente timp de câteva luni fără scăderea excesivă a limfocitelor CD4 și că tratamentul anterior, dacă este reluat, rămâne pe deplin eficient.