Sifilis / Lues
Subtilitățile diagnosticului de laborator
transmitere
Treponema pallidum din familia Spirochaetaceae este agentul cauzal al sifilisului. Bacteriile sunt transmise cel mai frecvent prin contact sexual direct și invadează prin microleziuni ale membranei mucoase sau ale pielii. Chiar și sărutarea poate fi contagioasă! În cazul unui singur contact sexual neprotejat, riscul transmiterii este cuprins între 30 și 60%. Transmisiile hematogene sau congenitale sunt rare în Germania.
Sifilis și HIV
Creșterea incidenței sifilisului din jurul anului 2000 în Germania afectează în principal bărbații care fac sex cu bărbați (MSM) în orașele mari. Diferite publicații arată o proporție relativ mare de persoane co-infectate cu HIV în rândul HSM infectate cu sifilis.
Sondajele de MSM nu oferă nicio indicație a unui comportament de risc sexual semnificativ diferit între MSM HIV-negativ și infectat cu HIV. În prezent, nu este clar dacă incidența mai mare se datorează unui risc crescut de transmitere a unei infecții cu sifilis la persoanele infectate cu HIV sau dacă persoanele infectate cu HIV sunt examinate mai frecvent pentru bolile cu transmitere sexuală de către terapeuții lor specialiști în HIV decât MSM HIV-negativ în îngrijirea medicală standard. În acest din urmă caz, numeroase infecții cu sifilis „nedescoperite” ar fi suspectate în rândul MSM.
Sifilisul favorizează transmiterea infecției cu HIV sau a altor boli venerologice. Funcția de barieră afectată din cauza defectelor pielii și a mucoasei, în special în stadiile primare și secundare ale sifilisului, facilitează apariția HIV. Infiltratul inflamator din sifilis conține numeroase celule țintă (CD4-pozitive și care exprimă CCR5) ale infecției cu HIV în țesutul afectat. Infecția cu sifilis este, prin urmare, o boală marker pentru o infecție HIV și fiecărui pacient cu sifilis ar trebui să i se ofere un test HIV.
Sifilis în HIV
În timpul infecției cu sifilis la persoanele infectate cu HIV, celulele CD4 din sânge scad temporar și încărcătura virală HIV crește adesea, chiar dacă sifilisul/persoana co-infectată cu HIV a primit deja un tratament antiretroviral eficient și încărcătura virală HIV a fost anterior sub limita de detectare . Odată cu vindecarea sau terapia cu succes a sifilisului aceste efecte dispar din nou. Rezistența la terapia antiretrovirală nu apare în general în ciuda viremiei temporare în contextul unei infecții cu sifilis.
clinică
Perioada de incubație a sifilisului este în medie de 14-24 cu un interval de 10-90 de zile. Aproximativ 40-50% din infecții se vindecă spontan. Odată cu infecția persistentă, o boală sistemică cronică progresivă se dezvoltă odată cu infestarea diferitelor sisteme de organe, care trece prin diferite etape în ordine cronologică. Cu toate acestea, aceste etape pot fi omise sau repetate. În timpul etapelor clinice simptomatice ale Sifilis precoce (Lues I și II), precum și în timpuriu asimptomatic Etapa de latență (1-2 ani după infecție) sifilisul este doar ușor infecțios. Clinic simptomatic Etape târzii (Lues III și IV: 2-50 ani după infecție) nu mai sunt considerate infecțioase.
Sifilis I (sifilis primar): La 2-3 săptămâni de la infecție, efectul primar la locul de inoculare este un ulcus dur (șancru dur, șancru eroziv) (Fig. 1). Acest ulcer nedureros, grosier, cu marginea infiltrată, din care se poate obține o secreție iritantă treponemală clară, este însoțit de o limfadenită grosieră unilaterală, grosieră, așa-numita bubo. Dacă nu este tratat, complexul primar se vindecă spontan după 4-6 săptămâni.
Sifilis II (sifilis secundar): După alte 4 săptămâni până la 6 luni, apar simptome generale variabile la intervale de timp, inclusiv umflarea ganglionilor limfatici și simptome în diferite organe. Nu este neobișnuit ca valorile crescute ale ficatului să indice sifilisul II. Se observă, de asemenea, afectarea oculară ca episclerită sau irită. Diversitatea clinică a sifilidelor comune de pe piele și mucoase variază de la exantem tipic cu implicare palmoplantară, roseole, alopecie sifilitică, plăci muqueuses, angina specifica, condylomata lata genitală și perianală, precum și modificări ale pigmentului (Leucoderma specificum) la sifilis maligna (Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4).
Fig. 2 Distribuția proporțională a riscurilor specificate de transmitere a sifilisului în caz de infecție în străinătate, 2011
Fig. 3 Rapoarte de sifilis în Dortmund și zona înconjurătoare (regiunile cu codul poștal 44, 58,59) după sex și risc de transmitere), 2009-2011
Fig. 4 Curs de timp al rapoartelor de sifilis în cele 16 state federale (axa dimensiunii logaritmice!), 2001-2011
Durerile de cap nocturne sugerează o meningită cefalorahidiană sifilitică precoce. Persoanele infectate cu HIV dezvoltă neurosifilis precoce mai des și mai repede, motiv pentru care se recomandă puncția LCR dacă simptomele sunt relevante sau timpul infecției este neclar.
Sifilis latent seropozitiv: În etapele de latență fără simptome clinice, sifilisul rămâne detectabil serologic și este posibilă o recidivă sau o progresie.
Sifilis III (sifilis terțiar): La ani de la infecția inițială, pot apărea așa-numitele gingii, care pot afecta orice organ ca modificări tuberoase sau granulomatoase cu tendință la ulcerație și vindecare cicatricială (Fig. 5). Ceea ce se tem este modificările vasculare granulomatoase, care pot duce la mesaortită luciană cu anevrism și, dacă sunt implicate vasele cerebrale, la sifilisul cefalorahidian.
Fig. 1 Mai multe efecte primare asupra bazei penisului
Fig. 2 Exantem tipic de sifilis al palmelor 320
Fig. 3 Exantema sifilisului pe trunchi
Fig. 4 Alopecia syphilitica
Fig. 5 Lues maligna se vindecă deja
Sifilis IV (Sifilis cuaternar): La pacienții netratați, neurosifilisul târziu poate apărea după mulți ani. Există mai multe forme. Cu tabes dorsalis, durerea de tragere, ataxia senzorială, rigiditatea pupilară reflexă (semnul Argyll-Robertson) și atrofia optică sunt prezente. În meningita sifilitică există pareze ale nervului cranian, presiune intracraniană crescută și alte simptome neurologice. În paralizia progresivă, domină simptome precum dureri de cap, modificări pronunțate ale personalității, tulburări de vorbire, convulsii, demență și insulte apoplectice. Paralizia progresivă netratată duce la moarte după 4 până la 5 ani.
Sifilisul congenital: Transmiterea diaplacentară are loc de obicei în perioada 4-5 Luna sarcinii. În funcție de stadiul de sifilis al femeii însărcinate, fie avort, fie naștere mortă sau Lues connata copilului cu cele două forme de sifilis connata precox și tarda: la sugar, principalele simptome sunt Lues connata praecox rinită sifilitică (Coryza syphilitica), hepatită interstițială, encefalomeningită cu hidrocefalie comunicantă hipersecretorius, precum și pseudoparaliză Papagal (detașare epifizară ulnară datorată sifiliticii osteocondritei). Stigmatele tipice ale Lues connata tarda (de la vârsta de 3 ani) sunt: nasul șeii, brazde de papagal și triada Hutchinson: dinți de butoi, cheratită parenchimată și pierderea auzului urechii interne.
La pacienții cu HIV, sifilisul prezintă manifestări mai neobișnuite și cursuri foudroyante (Gregory 1990). Reactivări și perioade de latență mai scurte pentru etapele ulterioare, inclusiv neurosifilis, apar, precum și simptome ale mai multor stadii, unul lângă altul. Neurosifilisul a fost diagnosticat la 20% dintre cei co-infectați cu sifilis/HIV în timpul sifilisului precoce (Esser 2011). Sifilisul poate duce temporar la creșterea încărcăturii virale HIV și la o deteriorare a stării imune.
Diagnostic
Dacă se suspectează un efect primar, serologia este de obicei negativă. Agentul patogen poate fi detectat direct în secreția iritantă din durul ulcus. În microscopia complexă pe câmp întunecat a specimenului nativ, treponemele argintii, strălucitoare, în formă de spirală sunt de obicei vizibile datorită mișcărilor lor de rotație și îndoire. Anticorpii IgM apar ca prima reacție serologică (testul de căutare și detectarea anticorpilor lipoidici sunt încă negativi!). Nu numai situația clinică adesea nespecifică și evoluția atipică, ci și testele de screening nesigure și luesserologiile atipice, cum ar fi o scădere ulterioară a IgM, titrurile fluctuante ale VDRL (testul de laborator al cercetării bolilor venerale, detectarea anticorpilor fosfolipidici) o fac mai dificilă Diagnosticul pacientului cu HIV.
Deoarece etapele bolii se pot suprapune, fiecare pacient cu dovezi serologice trebuie evaluat neurologic. Indicația pentru puncția lichidului cefalorahidian este generoasă, deoarece are consecințe terapeutice (vezi mai jos). Interpretarea rezultatelor LCR la persoanele infectate cu HIV/Lues trebuie să se bazeze pe indicele ITpA (anticorpi Treponema pallidum produși intratecal: titrul TPHA în LCR: titrul TPHA în ser x IgG în LCR: IgG în ser), parametrii unui Întreruperea barierei și detectarea pleocitozei limfomonocitice, luând în considerare simptomele neurologice, sunt efectuate de experți.
Luesserologie pentru persoanele infectate cu HIV
Luesserologie se bazează pe teste de dependență specifice treponemelor. Acestea sunt TPHA (testul de hemaglutinare Treponema pallidum), TPPA (testul de aglutinare a particulelor Treponema pallidum) sau EIA (test imunosorbent legat de enzime). În cazul pozitiv, urmează cele specifice treponemelor Teste de confirmare cum ar fi IgM-ELISA, IgM- și IgG Westernblot sau 19-S-IgM-FTA-abs (test de absorbție a anticorpilor fluorescenți Treponema). Un test reactiv 19-S-IgM-FTA-Abs la pacienții netratați sau o reactivitate reînnoită a testului la pacienții tratați (Lues non satis curata) necesită întotdeauna tratament.
Cu cât a existat mai mult un sifilis netratat, cu atât durează mai mult pentru ca rezultatele serologice să se normalizeze după terapie. La persoanele infectate cu HIV, testul IgM poate rămâne reactiv ani de zile chiar și după terapia cu sifilis de succes. Terapia de succes în această fază este indicată doar de o scădere semnificativă a titrului parametrilor de activitate non-treponemici specifici (reducerea VDRL cu cel puțin două niveluri de titru în termen de trei luni). Dacă parametrii de activitate, care inițial scăzuseră, cresc din nou, există suspiciunea de re-infecție sau reactivare (vezi mai jos). Nu este posibilă o diferențiere serologică între re-infecție și reactivare! Deoarece parametrii de activitate nu sunt specifici treponemelor, aceștia se schimbă adesea la persoanele infectate cu HIV sau prezintă un curs atipic, în special în cazul infecțiilor suplimentare, al consumului de droguri intravenoase și al sarcinii (Geusau 2005). Interpretările greșite ale creșterii parametrilor de activitate pot duce la terapii inutile cu sifilis. În cazul reactivării repetate a sifilisului, trebuie efectuată o puncție a LCR pentru a exclude neurosifilisul netratat.
terapie
Terapia recomandată pentru sifilisul precoce
Benzatină-benzilpenicilină (Pendysin ®, Tardocillin ®)