Simptome de avertizare în timpul sarcinii • medic generalist online
Situațiile critice din timpul sarcinii trebuie recunoscute în timp util pentru a evita procesele care ar putea amenința mama și fătul. Cum poate medicul de familie să interpreteze corect plângerile pacienților săi în această fază și să diferențieze simptomele de avertizare, care necesită instrucțiuni și clarificări imediate, de simptomele fiziologice ale sarcinii?
Tabelul opus (Tabelul 1) oferă o prezentare generală a celor mai importante simptome de avertizare în timpul sarcinii, care sunt discutate mai jos: Plângerile fiziologice sunt rareori o indicație a unui curs patologic, dar ar trebui clarificate dacă persistă (Tabelul 2).
1. Scăderea/absența mișcărilor copilului
Mișcările copiilor sunt percepute de femeile însărcinate între săptămâna 18 și 20 de sarcină și ating un platou ca intensitate și frecvență în jurul celei de-a 32-a săptămâni de sarcină.
Mișcările copiilor prezintă ritmuri ciclice de somn și trezire. O fază de somn durează în jur de 20 până la 40 de minute. O frecvență de> 10 mișcări în 2 ore este considerată normală. Mișcările copilului sunt influențate de mulți factori (de exemplu, poziția/activitatea maternă, localizarea placentei, bolile materne și medicația, starea fetală) și oferă informații despre maturitatea nervoasă centrală și integritatea neuromotorie a fătului (Tabelul 3) [15, 22].
În stările comportamentale fetale, nu există sau există doar mișcări fetale sporadice atât în somnul fetal profund (30%), cât și în faza de veghe liniștită (1 - 3%). La fetușii cu întârziere a creșterii intrauterine, faza activă de veghe (6 - 8%) cu mișcări fetale deosebit de viguroase și prelungite este semnificativ mai puțin frecventă [11].
8-10% dintre femeile însărcinate din al treilea trimestru au raportat mișcări reduse ale copiilor. În 55% dintre decesele intrauterine, femeile însărcinate au observat anterior mișcări fetale în scădere [17, 15]. Se presupune că cele mai frecvente cauze ale morții fetale intrauterine (IUFT) sunt: disfuncția placentei (34,4%) și detașarea prematură a placentei (11,0%), malformații fatale (7,3%), infecții (7,9%), complicații ale cordonului ombilical (7,3%) [16].
Dacă există antecedente de sarcină cu risc ridicat, femeia însărcinată trebuie prezentată ginecologului. Dacă antecedentele de sarcină sunt normale, frecvența cardiacă fetală trebuie auscultată și trebuie efectuată o examinare de rutină a sarcinii (RR, puls, urină, temperatură, greutate, mișcările mâinii lui Leopold). Femeia gravidă trebuie informată despre mișcările fetale și observată timp de două ore în poziția laterală stângă. Dacă sunt înregistrate mai puțin de zece mișcări în două ore sau dacă există încă incertitudine, femeia gravidă trebuie prezentată ginecologului [15].
2. Sângerări vaginale
Sângerarea prenatală apare la 3-5% din sarcini și este una dintre principalele cauze de mortalitate perinatală și maternă la nivel mondial. 20% din nașterile premature rezultă din hemoragia antepartum [12]. Cauza sângerării trebuie clarificată și, dacă este necesar, tratată pentru a preveni progresul amenințător.
Sângerarea la începutul sarcinii poate fi un semn al unui avort. De la aproximativ a 24-a săptămână de sarcină, se poate presupune viabilitatea extrauterină a fătului. În plus față de cauzele locale de sângerare, cum ar fi sângerări fiziologice la naștere sau infecții (colpită/ITU) și leziuni în zona genitală (de exemplu, sângerări ectopice după actul sexual) sau cancer de col uterin, există potențial cauze amenințătoare de sângerare, cum ar fi detașarea prematură a placentei, placenta sau vasa previa. Acestea sunt asociate cu complicații materne și fetale grave.
Se face distincție între sângerări ușoare (hemoragie minoră 1.000 ml și/sau șoc). Pierderea de sânge este adesea subestimată și nu corespunde întotdeauna cu sângerări vaginale vizibile. O detașare prematură a placentei este asociată uneori doar cu sângerări oculte - dar nu mai puțin amenințătoare. Un uter dur, dureros poate indica acest lucru și trebuie recunoscut. Pentru a evalua pierderea de sânge, este, prin urmare, important să acordați atenție semnelor clinice de șoc și să includeți starea fetală în evaluare (mai întâi evaluarea stării materne, apoi a stării fetale: parametrii vitali, sunete cardiace, durere).
3. Drenajul lichidului vaginal
Cel mai important diagnostic diferențial al scurgerii de lichid vaginal este ruptura prematură a vezicii urinare. Deschiderea sacului amniotic este de obicei urmată de travaliu și trebuie recunoscută pentru a evita progresia nefavorabilă - în special corioamnionita - și/sau pentru a efectua maturarea pulmonară în contextul unei nașteri premature iminente între săptămâna 24 și 34 de sarcină [14]. Cu cât sacul amniotic este mai lung deschis, cu atât este mai mare riscul de a dezvolta sindromul infecției amniotice. O infecție vaginală trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial. Dacă acest lucru este exclus, simptomul poate fi adesea explicat prin creșterea secreției vaginale, transpirație sau urinare nedorită.
Pentru clarificare, trebuie efectuată o examinare obstetrică cu ajustare a speculului vaginal (semne ale unei rupturi a vezicii urinare, pH și/sau test de paranteză pentru a detecta proteinele lichidului amniotic (AmniSure®, Actim PROM Test®)), frotiu nativ, bacteriologie vaginală, CTG și, dacă este necesar, ultrasunete. O hemogramă și determinarea CRP pot completa examinarea și exclude o infecție sistemică.
4. Cefalee/tulburări vizuale
Durerile de cap sunt, de asemenea, frecvente în timpul sarcinii: Aprox. 10% dintre femeile însărcinate sunt afectate [20]. Dacă o femeie însărcinată se plânge de dureri de cap sau tulburări de vedere în a doua jumătate a sarcinii sau postpartum, preeclampsia ar trebui mai întâi exclusă. Criteriile de diagnostic pentru preeclampsie sunt prezentate în Tabelul 4, frecvența simptomelor care pot preceda eclampsiei în Tabelul 5.
Cel mai târziu, cu diagnosticul de preeclampsie, pacientul trebuie prezentat la o clinică obstetrică. În principiu, terapia la alegere este livrarea după stabilirea pacientului. În funcție de vârsta gestațională și de dinamica bolii, se recomandă în prealabil inducerea maturării pulmonare și/sau monitorizarea atentă a pacientului.
5. Contracții, travaliu, disconfort abdominal
Orice contracții care pot afecta colul uterin pot fi determinate prin palpare, tokogramă și măsurare cervicală sonografică vaginală. Examinarea vaginală cu controlul pH-ului, prepararea nativă și bacteriologia vaginală pot dezvălui o infecție vaginală ca o posibilă cauză, detectarea vaginală a fibronectinei fetale poate fi utilizată pentru a evalua riscul unei nașteri premature iminente. Examenul cu ultrasunete abdominală oferă informații cu privire la posibilele cauze uterine sau fetale ale travaliului prematur; Starea BB, CRP și urină poate indica o infecție sistemică sau o infecție a tractului urinar sau pielonefrita, care sunt adesea asociate și cu travaliul. Dacă gravida suferă de dureri abdominale superioare, trebuie excluse preeclampsia sau sindromul HELLP. Desprinderea placentară prematură (vezi mai sus) trebuie luată în considerare și în cazul durerii abdominale. Plângerile cauzate de constipație pot fi tratate cu măsuri de reglare a scaunului și suplimentar cu coji de psyllium, magneziu sau, dacă este necesar, un supozitor de glicerol.
6. Febra, frisoane, sepsis
În ultimii ani, rata mortalității legate de sepsis matern în Marea Britanie a crescut de la 0,85/100 000 între 2003 și 2005 la 1,13/100 000 între 2006 și 2008, făcând septicemia principala cauză directă de deces matern [5]. Dintre decesele legate de infecția maternă între 2009 și 2012, 20 s-au datorat sepsisului tractului genital de la A streptococi sau E. coli, 36 la gripă și 27 la infecții din alte cauze (pneumococi, apendicită, herpes, tuberculoză.) [9]. Sepsisul sever cu disfuncție acută a organelor are o mortalitate de 20-40%, care crește la 60% când se dezvoltă șocul septic. Corioamnionita este asociată cu un risc crescut de encefalopatie infantilă și paralizie cerebrală [13]. Prezentarea generală 1 enumeră cei mai importanți factori de risc pentru septicemie în timpul sarcinii.
Femeile însărcinate suferă adesea ca boala să progreseze rapid, dar simptomele sunt adesea mai puțin evidente decât în afara sarcinii. Prin urmare, este important să recunoaștem simptomele din timp, să le clasificăm corect și să le tratăm [13]. Deoarece parametrii vitali - semne ale unei boli iminente, posibil grave - pot fi schimbați în mod semnificativ în timpul sarcinii, un grup de lucru al Parteneriatului Național pentru Siguranța Mamei a dezvoltat anul trecut semne de avertizare timpurie ale mamei, care sunt ușor de colectat și, în caz de anomalii, pot fi utilizate rapid pentru diagnostic și diagnostic suplimentar treptele terapeutice ar trebui să conducă [10]. Acestea includ o tensiune arterială sistolică de 160 mmHg, o tensiune arterială diastolică> 100 mmHg, un puls de 120/min, o rată respiratorie de 30/min, o saturație de O2 de 38 ° C sau o temperatură corporală → Literatură:
Conflicte de interes: Autorii nu au declarat niciunul.
Pe portalul nostru CME www.med-etraining.de puteți edita acest post din 20 septembrie 2016 și, dacă aveți succes, punctele dvs. vor fi creditate imediat.
Publicat în: Medicul generalist, 2016; 38 (15) paginile 62-67