Sindromul metabolic - tratamentul unei boli răspândite • medic generalist online
Sindromul metabolic include bolile diabetului de tip 2, hipertensiunea arterială, dislipidemia și tulburarea de distribuție a grăsimilor viscerale. Fost ridiculizat ca „sindromul prosperității”, a fost acum expus ca fiind principala cauză a morbidității și mortalității cardiovasculare. Tratamentul complicațiilor cardiovasculare, cum ar fi infarct, accident vascular cerebral, insuficiență renală etc. provoacă 90% din costurile directe. Un control bun al zahărului din sânge, al tensiunii arteriale și al lipidelor poate reduce riscul cardiovascular. Prin urmare, medicul de familie este foarte important aici. Următorul articol este destinat să ofere asistență.
Datorită schimbărilor dramatice în exercițiile fizice și a obiceiurilor alimentare, prevalența bolilor sindromului metabolic a crescut semnificativ în ultimii ani. Sondajele din practicile medicilor generaliști germani au arătat că IMC mediu al diabetului de tip 2 este de 30 și că peste 60% au, de asemenea, o tulburare a metabolismului lipidic și hipertensiune arterială.
Terapie multimodală la cerere
Continuumul metabolico-cardiac (Fig. 1) arată relația directă dintre distribuția grăsimii viscerale, care declanșează rezistența la insulină, stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron prin compresie renală, dislipidemie și diabet de tip 2. Datorită complexității sale, terapia multimodală este recomandată astăzi de multe societăți internaționale și naționale de specialitate. În plus față de tratamentul diabetului de tip 2, acesta include tratamentul hipertensiunii arteriale și a dislipidemiei, prin care trebuie acordată atenție scăderii colesterolului LDL. În plus, utilizarea ASA este recomandată pentru îmbunătățirea reologiei. Prin stabilirea consecventă a tuturor factorilor de risc, se poate realiza o reducere a riscului de 35% în timp; aceasta corespunde unui număr necesar pentru tratarea a 3,5 (STENO-2). Tratamentele pentru fiecare factor sunt discutate mai jos.
Dieta și exercițiile fizice
Deprinderi s-au construit în fiecare persoană în timpul vieții lor anterioare. Aici, în special, aspectele psihologice, cum ar fi conștientizarea corpului, fricile și depresia joacă, de asemenea, un rol important. Acesta este unul dintre motivele pentru care toate abordările anterioare nu au produs modificări semnificative. Programele de pierdere în greutate, în special, care se desfășoară cu eforturi mari pentru pacienți, medici și, de asemenea, plătitori, arată o contradicție dramatică între obiectivele așteptate și cele atinse. În același timp, sustenabilitatea nu depășește adesea așteptările. Mai ales programele de dietă care se bazează pe o restricție temporară de calorii și renunțarea la o componentă nutrițională duc la un efect pronunțat de yo-yo după sfârșitul aceluiași. Un motiv pentru aceasta este cu siguranță reducerea necesității de calorii asociată cu o restricție de calorii, care este de lungă durată.
Cu toate acestea, deoarece dieta și exercițiile fizice reprezintă aproximativ 80% din terapie, această zonă are o mare importanță în ciuda acestei probleme. Jurnalele de dietă și exerciții, care oferă o impresie despre viața de zi cu zi a pacientului, pot fi de mare ajutor aici. Medicii de familie în special, care au adesea legături pe termen lung, adesea între generații și pacienții lor, pot colecta aici date mai realiste. Pedometrele sunt, de asemenea, utile pentru a arăta lipsa de exercițiu.
În cazul hipertensiunii, restricția de sare este foarte importantă; primele succese pot fi obținute aici prin „alungarea” recipientului de sare de pe masă. În diabetul de tip 2, o dietă echilibrată caloric, cu o dietă bogată în fibre și evitarea carbohidraților „rapizi” joacă un rol major. Prin creșterea mișcării, metabolismul poate fi stimulat și rezistența la insulină poate fi îmbunătățită semnificativ. Pentru a obține un efect de reducere a greutății și pentru a obține o îmbunătățire a fitnessului cardiometabolic, aveți nevoie de aproximativ 30 de minute de exerciții pe zi sau de aproximativ 10.000 de pași pe zi. Dislipidemia dietetică poate fi obținută prin reducerea cantității de grăsimi animale din dietă. Cel mai scump cârnați, cea mai ieftină brânză, carne de trei ori pe săptămână, pește de râu de trei ori pe săptămână și alte legume, precum și preferința pentru uleiurile vegetale pot reduce colesterolul LDL cu până la 20%. În plus, ar trebui recomandată renunțarea la fumat.
Tratamentul hipertensiunii
La peste 90% dintre pacienți, cauza hipertensiunii este idiopatică. În hipertensiunea secundară, prevalența hiperaldosteronismului normokalemic este ridicată. Datorită predominanței clare a hipertensiunii primare, terapia are prioritate față de diagnostic. Deoarece pacienții hipertensivi au un risc crescut de două ori mai mare de complicații cardiovasculare, cum ar fi atac de cord sau accident vascular cerebral, medicamentele cu protecție cardiovasculară ar trebui să aibă prioritate.
Blocarea medicamentelor sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) s-a impus ca prima alegere datorită eficacității sale largi, care a fost dovedită în studii. În Germania, inhibitorii ECA sunt, în general, prima alegere, iar sartanii pot fi utilizați în caz de intoleranță. Aceste două substanțe au un efect pozitiv asupra metabolismului glucozei și asupra hipertrofiei miocardice, care apare frecvent în hipertensiunea arterială și care este un predictor important al mortalității cardiace. La 25%, nefropatia hipertensivă este a doua cea mai frecventă boală renală. Apariția proteinuriei este un factor determinant al mortalității. Această proteinurie poate fi, de asemenea, influențată pozitiv de medicamentele din RAAS.
După cum se arată în HOT și în multe alte studii, două până la trei sau mai multe medicamente trebuie adesea utilizate pentru a controla în mod adecvat tensiunea arterială. Antagoniștii de calciu de tip amlodipină sunt neutri din punct de vedere metabolic și au un efect cardioprotector deosebit. Cu monoterapia, acestea duc adesea la edem periferic, deoarece provoacă doar o dilatare a vaselor precapilare. Cu toate acestea, acest efect secundar poate fi redus semnificativ prin administrarea simultană a unui blocant RAAS, deoarece aceste substanțe dilată vasele pre- și post-capilare. Din acest motiv, ele joacă un rol din ce în ce mai important. Aceste substanțe au, de asemenea, un efect nefroprotector și pot întârzia progresia albuminuriei. Diuretice de buclă precum B. Hidroclorotiazida coupe retenția de potasiu cu administrare de blocant RAAS și are un efect pozitiv asupra edemului periferic.
Care este tipăritul ideal?
La întrebarea tensiunii arteriale „ideale” s-a răspuns mai bine în ultimii ani. Astăzi recomandările tuturor marilor societăți specializate (EASD, ADA, DDG, BDI, DHL, DEGAM) sunt concordante. Deoarece riscul de infarct miocardic crește din nou sistolic de la valori RR sub 120 mmHg, valorile RR ar trebui să fie de aproximativ 130/80 mmHg în prezența diabetului de tip 2, altfel sub 140/90 mmHg, la persoanele cu vârsta peste 80 de ani sub 150/90 mmHg (DHL 2013). Mai ales la persoanele în vârstă, tensiunea arterială nu trebuie setată prea strâns, deoarece perfuzia cerebrală și coronariană nu este suficientă datorită rigidității vasculare mai mari atunci când valorile sunt prea mici.
O problemă majoră este aderența scăzută la terapie pe măsură ce crește numărul comprimatelor.Utilizarea preparatelor combinate (de exemplu, agenți terapeutici triplu) poate avea un beneficiu decisiv aici. Adesea există o scădere semnificativă a RR, astfel încât merită să înjumătățiți doza atunci când comutați.
Tratamentul diabetului de tip 2
Cu aproape 8 milioane de suferinzi în Germania, diabetul de tip 2 este una dintre bolile răspândite. Diabeticii prezintă un risc de 3,5 ori mai mare de atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale decât cei care nu o au, iar dacă au CHD, riscul crește de 10 ori.
O scădere a HbA1c singur nu este în niciun caz suficientă pentru a reduce mortalitatea, cum ar fi B. ACCORD a arătat că trebuie tratați și alți factori de morbiditate ai sindromului metabolic. Greutatea joacă, de asemenea, un rol important aici, în special distribuția grăsimilor viscerale, dar și hipoglicemia. La pacienții vârstnici, în special, există indicații în creștere a unei progresii mai rapide a demenței cu hipoglicemie frecventă. În consecință, terapia a devenit extrem de individualizată, după cum sa subliniat ultima dată în documentul de poziție EASD/ADA 2013.
În cazul unei evoluții mai lungi a bolii, a percepției afectate a hipoglicemiei, a vârstei mai înaintate, se urmărește valorile glicemiei sub 200 mg%, obiectivele HbA1c sub 8% și evitarea hipo, în timp ce obiectivele sunt altfel mai rigide. Cu toate acestea, medicamentele ar trebui examinate critic pentru beneficiile lor cardiovasculare, riscul de hipoglicemie și efectele lor anabolice. Acest lucru se reflectă în mod clar în discuția despre medicamentele antidiabetice mai noi din NVL.
DEGAM subliniază că beneficiile suplimentare ale substanțelor mai noi (de exemplu, inhibitori DPP-4, inhibitori SGLT-2 etc.) nu au fost încă furnizate în mod clar și, prin urmare, favorizează administrarea metforminei după antrenament, sfaturi nutriționale și în absența unei contraindicații Sulfoniluree (SU) sau insulină. Pe de altă parte, DDG și DGIM recomandă incretin mimetice și inhibitori SGLT-2 ca suplimente cu referire la EASD și ADA tocmai din cauza efectului lor pozitiv asupra greutății, a lipsei de hipoglicemie și a efectului antihipertensiv. Există, de asemenea, dovezi în creștere în metaanalize pentru efectele cardiovasculare negative ale SU. Pe lângă riscul crescut de hipoglicemie și efectul de creștere a greutății de până la 5 kg în zece ani, patomecanismele individuale nu au fost încă clarificate în mod clar.
De asemenea, în ceea ce privește utilizarea insulinei, care este recomandată de DEGAM după administrarea SU, la DDG apare o schimbare de paradigmă către administrarea ulterioară a insulinei. Utilizarea târzie a insulinei este justificată de supraoferta frecventă de insulină în cazul rezistenței la insulină, aspectul de creștere a greutății (până la 10 kg în 10 ani) și riscul crescut de hipoglicemie. Acest lucru trebuie întotdeauna luat în considerare. Un BOT (metformin cu de exemplu glargină), un CT (administrare mixtă de insulină) și utilizarea insulinelor analogice sunt de preferat din cauza efectului mai mic asupra creșterii în greutate și a riscului mai mic de hipoglicemie. Recomandările se află într-o stare de flux și rezultatele studiilor de evaluare semnificative rămân de văzut.
Tratamentul dislipidemiei
Terapia primară a unei tulburări a metabolismului lipidic este recomandată dintr-un risc de 10% de atac de cord sau accident vascular cerebral în următorii 10 ani. Calculatoare de risc precum B. Ajutorul PROCAM, Framingham etc. Eventual. Determinarea lipoproteinei a poate juca, de asemenea, un rol ca factor determinant pentru dislipidemia familială. Diabeticii au un risc crescut de 3,5 ori, motiv pentru care au prevalat valorile țintă ale LDL mai mici de 100 mg/dl, cu CHD suplimentar cu stare după infarct miocardic sub 70 mg/dl. În plus față de măsurile dietetice descrise mai sus, prima alegere sunt statinele; dacă terapia este insuficientă, utilizarea ezetimibului poate fi discutată în cazuri individuale. Fibratele nu au putut demonstra niciun beneficiu suplimentar clar în ACCORD. Beneficiile altor substanțe rămân de văzut.