SM15 Cât de somatic are nevoie psihiatria

Ei bine, această întrebare este absolut corectă?

Acum știm că bolile somatice apar mai frecvent la bolnavii mintali decât la cei sănătoși mintal. Prin urmare, somaticului trebuie să i se acorde o mare prioritate în psihiatrie. Mai ales în psihiatria acută cu condițiile sale psihopatologice diverse, diagnosticul somatic și terapia pot fi considerabil mai dificile. Modificările psihopatologice acute pot afecta motivația și respectarea măsurilor de diagnostic și terapeutice. Pe de o parte, acest lucru necesită un nivel ridicat de expertiză internă la fața locului, dar și experiență în tratarea bolnavilor mintali.

Totuși, în contrast puternic cu aceasta, se afirmă că marea majoritate a clinicilor de psihiatrie din Elveția nu au proprii interniști. Prin urmare, întrebările somatice sunt adesea transmise serviciilor de consultare. Punctul slab al acestui tip de îngrijire somatică constă în esență în definirea pragului de urgență pentru apelul internistului care este activ ca consultant. Pe de altă parte, pacienții psihiatrici acut somatici sunt adesea transferați devreme la spitalul de acute din apropiere. Pentru medicul care lucrează în psihiatrie, dificultatea constă în evaluarea indicației somatice care justifică internarea. În plus, trebuie luat în considerare faptul că, de obicei, clinicile somatice nu dispun de facilități care să permită îngrijirea pacienților psihotici, maniacali sau sinucigași, menținând în același timp siguranța. Pacienții care sunt bolnavi psihic și fizic în același timp și, prin urmare, au nevoie atât de îngrijire psihiatrică, cât și de îngrijire somatică, cauzează în mod înțeles costuri mari pentru sănătate.

Deoarece, din motive de economie, nimeni nu este dispus să creeze infrastructura adecvată în psihiatrie pentru tratamentul persoanelor bolnave mintal cu grave probleme somatice, acestea cad literalmente între scaune și bănci. Deoarece, de asemenea, sunt slab capabili să se apere din cauza psihicului bolnav și nu au un lobby puternic, nu pot contribui cu nimic la îmbunătățirea acestei situații. Din păcate, pe lângă economiștii din spitale, psihiatrii înșiși sunt cei care acordă prea puțină importanță importanței somaticilor în psihiatrie. Privită în acest fel, somatica în psihiatrie are, de asemenea, o dimensiune politică foarte semnificativă.

Înapoi la faptele medicale

Psihiatria este extrem de interdisciplinară, iar diagnosticele psihiatrice sunt foarte des diagnostice de excludere! În comparație cu populația medie, bolnavii mintali sunt mai predispuși să fie bolnavi fizic. Felker și colab. În 1996, o meta-analiză a constatat comorbidități somatice relevante la până la 50% dintre pacienți care au fost medii la toate grupele de vârstă - aceasta este denumită comorbidități somatice. Când au intrat în clinica de psihiatrie, au descoperit o tulburare fizică necunoscută anterior în 30% din cazuri, iar în 20% dintre ele suferința fizică a fost cauza tulburării psihologice. Majoritatea diagnosticelor somatice se refereau la probleme interne.

Din rezultatele lui Felker și colab. se pot trage concluzii importante pentru practică:

Fiecare pacient cu boli mintale, fie el ambulatoriu sau internat, necesită o examinare internă de rutină.
Pacienții cu constatări somatice ar trebui să fie supuși unei evaluări a pragului scăzut.

În acest context, triajul joacă un rol important în internarea în clinică. În mod ideal, fiecare clinică de psihiatrie ar avea o unitate de admitere interdisciplinară care ar putea iniția triajele necesare chiar de la început.

Ar trebui subliniat încă o dată că bolile interne și mentale interacționează adesea în diferite moduri. Tulburările psihologice la pacienții vârstnici sunt aproape întotdeauna însoțite de boli interne semnificative (de exemplu, demență, în special forme vasculare sau mixte) sau stau la baza tulburărilor psihologice, cum ar fi delirul, pentru care persoanele în vârstă sunt mai susceptibile din diverse motive care reprezintă o situație de urgență în sens somatic.

În ciuda imenselor influențe tehnocratice asupra evenimentelor medicale, deviza „anamneza este jumătate din diagnostic” rămâne neschimbată în medicina internă. În psihiatrie, anamnezele externe - adesea de mai multe ori - au adesea o semnificație foarte specială și efortul merită întotdeauna! Unele dintre cele mai importante tulburări interne sau complicații sunt enumerate în următorul tabel:

Tulburări electrolitice

Hiponatremie cu aport inadecvat de lichide, uneori până la intoxicație cu apă, dar și prin mecanisme similare SIADH (Sindromul de secreție ADH inadecvată) în anumite medicamente psihotrope (venlafaxină, carbamazepină etc.), abuz diuretic în anorexie. Deseori există și hipokaliemie cu abuz laxativ și vărsături frecvente. Desicoză mai ales la pacienții mai în vârstă, adesea demenți.

Tromboză, embolie pulmonară

Risc de sedare cu inactivitate fizică consecutivă, posibil combinat cu aport insuficient de lichide și influențe suplimentare ale inhibitorilor ovulației în combinație cu nicotină. Neurolepticele cu potență scăzută pot avea o influență trombogenă care indică substanța.

Pneumonie

Factori favorizanți precum consumul exorbitant de nicotină, reducerea rezistenței la abuzul de etil, consumul de droguri și sechelele acestora, aspirația în contextul medicamentelor sedative.

Boli de inimă, hipertensiune arterială

Riscul crescut de medicamente (neuroleptice, antidepresive) a favorizat obezitatea până la sindromul metabolic, consum ridicat de sare cu preponderență fast-food:

Figura 1: Creșterea în greutate datorată atipicelor

Miocardita și cardiomiopatiile sub anumite neuroleptice (de exemplu, clozapina) sunt rare. Mai mult, trebuie menționate prelungirile QTc cu riscul de a induce tahicardie ventriculară de tip torsadă de vârfuri. Acest efect secundar este în principal asociat cu neurolepticele atipice, dar a fost descris și sub substanțele clasice triciclice:

Figura 2: Factori de risc pentru prelungirea QTc la pacienții psihiatrici

Conform rapoartelor recente, astfel de complicații trebuie de așteptat și cu metadonă în doze mai mari.

Endocrinopatii

Hipotiroidismul cu medicamente cu litiu, hipertiroidismul, diabetul zaharat - pe de o parte, în contextul creșterii în greutate menționate, care poate fi masiv cu neuroleptice atipice precum clozapina și olanzapina - pe de altă parte, anumite atipice au efecte diabetogene directe care nu au fost încă pe deplin explicate în detaliu. Este, de asemenea, posibilă înrăutățirea situației metabolice diabetice existente. Luați în considerare boala Addison ca un diagnostic diferențial în condiții anorectice și depresie severă.

Efecte secundare ale medicamentelor și interacțiuni, intoxicații

Efectele secundare sunt foarte frecvente, în special în cazul dozelor mai mari. Sedarea nedorită și greața sunt adesea raportate în contextul examinărilor interne. Mersul nesigur este o indicație a unei supradoze. Hipotensiunea arterială deseori observată anterior cu căderi consecutive sub antidepresive triciclice a devenit semnificativ mai puțin frecventă din epoca SSRI. În cazul combinațiilor de medicamente, interacțiunile cu citocromul P 450 trebuie incluse în considerațiile terapeutice. Dacă este posibil, trebuie evitate polipragmele medicinale. Pacienții mai în vârstă prezintă un risc deosebit!

Abuzul de nicotină

Toate sechelele cardiovasculare și pulmonare cunoscute.

Abuzul de alcool

Cu toate complicațiile intern-neurologice până la demență. Gândiți-vă la interferența dintre capacitatea de sinteză hepatică redusă și ISRS - riscul de sângerare. Prag scăzut, doză mare și substituție suficientă de vitamină B.!

Tulburări cutanate

Psoriazisul a crescut sau s-a agravat sub litiu. Simptomele alergice ale pielii pot fi ocazional observate cu agenți profilactici de fază (carbamazepină, oxcarbazepină, acid valproic și mai ales lamotrigină - grăbire a pielii peșterii dacă doza crește prea repede). De asemenea, trebuie menționată Цdeme sub olanzapină.

rezumat

Psihiatria este un subiect foarte larg în ceea ce privește diagnosticul diferențial. Evaluarea somatică exactă a fiecărui pacient psihiatric este obligatorie pentru a putea include toate cauzele tratabile ale tulburărilor psihice. Pentru aceasta este necesar să aveți cunoștințe despre conexiunile intern-psihiatrice sau să implicați specialiștii corespunzători în procedura diagnostic-terapeutică. Efectele secundare grave ale medicamentelor psihotrope nu sunt foarte frecvente, dar tocmai din această cauză sunt adesea trecute cu vederea.

Dr. med. Theodor Huber, șef de medicină internă, Clinica Universității de Psihiatrie, Zurich