Speranța lungă de viață - îmbătrânirea rinichilor cu • medic generalist online

Oamenii de astăzi se confruntă cu multe boli pe parcursul vieții lor din ce în ce mai lungi. Pentru că odată cu pacientul, și organele lor îmbătrânesc. Acest lucru se aplică și rinichilor, care își limitează din ce în ce mai mult funcția odată cu înaintarea în vârstă. Sunt necesare abordări terapeutice adecvate pentru a menține funcția renală a pacienților la vârste înaintate cât mai mult timp sau pentru a inhiba sau opri progresia leziunilor renale existente.

Incidența și prevalența insuficienței renale cronice (ERC) cresc odată cu vârsta [11]. În Europa, Asia și SUA, prevalența CKD este în prezent de 10-15% [46, 51]. La pacienții cu vârsta peste 70 de ani, riscul deteriorării grave a funcției renale (rata de filtrare glomerulară, GFR pe scurt, sub 60 ml/min/1,73 m2) crește la 47-51% [41]. Studiile anterioare descriu acest lucru ca o scădere de aproximativ 6-10 ml/min/1,73 m2 pe zece ani de viață [13, 14]. Această tendință continuă să crească. Conform prognosticului Oficiului Federal de Statistică, numărul persoanelor peste 65 de ani va crește la 22,3 milioane până în 2030. În țările vorbitoare de limbă engleză, se presupune că va exista o „epidemie de îmbătrânire” în ceea ce privește insuficiența renală cronică [46]. Evaluarea funcției renale este importantă într-o societate îmbătrânită și într-un număr tot mai mare de pacienți multimorbiți din mai multe motive.

Studii epidemiologice inovatoare la începutul anului 2000 au demonstrat impresionant legătura dintre insuficiența renală și mortalitatea crescută, precum și apariția complicațiilor cardiovasculare și a internărilor frecvente în spital [21]; mai ales dacă proteinuria ar putea fi detectată în același timp [9]. Mai puțin de 2% dintre pacienții cu insuficiență renală cronică ajung la stadiul insuficienței renale terminale cu terapia de substituție renală [12]. Pacienții cu boli renale cronice au, de asemenea, un risc crescut de a suferi insuficiență renală acută în timp [8].
Insuficiența renală cronică afectează toate sarcinile rinichilor, adică nu numai detoxifierea și excreția substanțelor urinare, ci și reglarea echilibrului apei și electroliților, precum și echilibrul acid și bazic. La aceasta se adaugă reabsorbția glucozei, aminoacizilor și a altor substanțe esențiale, capacitatea de gluconeogeneză și funcția endocrină (EPO, vitamina D).

Deoarece pacienții vârstnici iau de obicei o mulțime de medicamente, funcția renală a acestora trebuie verificată în mod regulat și doza de medicament ajustată, dacă este necesar sau medicamentul oprit complet.

În acest articol, sunt discutate mai întâi aspectele fiziologice și macroscopice ale îmbătrânirii rinichilor. Alte subiecte sunt discuția actuală cu privire la calculul GFR la bătrânețe ca bază pentru evaluarea funcției renale și orientările actuale ale societăților nefrologice, inclusiv recomandările lor pentru inhibarea progresiei. În cele din urmă, este discutată cea mai frecventă tulburare electrolitică la bătrânețe, hiponatremia.

Fundamente fiziologice și mediatori ai îmbătrânirii rinichilor

Îmbătrânirea rinichilor se bazează fiziologic pe diferite mecanisme. De la vârsta de 40 de ani, fluxul sanguin renal scade cu aproximativ 10% pe deceniu [24], ceea ce are un efect direct asupra hemodinamicii glomerulare. În experimentele pe animale, s-ar putea demonstra o scădere a rezistenței arteriolare care furnizează și presiunea hidrostatică crescută rezultată în glomerul [2]. Rezultatul este o reducere semnificativă a coeficientului de ultrafiltrare glomerulară, în timp ce fluxul plasmatic glomerular și nefronul GFR rămân aceleași. La șobolanii hipertensivi spontan, această afecțiune este însoțită de proteinurie și glomeruloscleroză progresivă [49]. Acest lucru ar putea fi demonstrat într-un studiu de transplant ca fiind relevant și pentru oameni [23].

Aceasta este mediată parțial de pierderea echilibrului dintre vasoconstricție și vasodilatație. Motivele sunt o sensibilitate crescută a sistemului intrarenal renină-angiotensină (RAS) la bătrânețe - comparativ cu alte sisteme de organe ale corpului [3]. Pierderea de oxid nitric (NO) legată de vârstă duce, de asemenea, la creșterea vasoconstricției renale și a retenției de sodiu [5]. Acesta din urmă este u. A. cauzată de o scădere a NO sintazei endoteliale, care determină o creștere a stresului oxidativ în celulele endoteliale și poate duce la disfuncționalitatea acestora [5, 37].

Modificări macroscopice

Privit macroscopic, rinichii pierd în greutate în raport cu suprafața corpului [16, 31, 39]. Zonele corticale sunt afectate în principal aici [16, 48], dar poate fi detectată și pierderea glomerulilor [22, 35, 39]. Odată cu modificările microscopice, este descrisă o îngroșare progresivă a membranei bazale glomerulare (GBM) [4, 47]. În etapa finală, GBM se condensează, ceea ce duce la o prăbușire a anselor capilare și contribuie la scleroza glomerulilor (Fig. 1). Modificările sclerotice de până la 30% din glomeruli pot apărea până la vârsta de 80 de ani [29, 30, 38]. O acumulare crescândă de material fibrotic poate fi observată și în interstițiul tubular. În modelul animal, acest lucru a fost demonstrat printr-un transfer crescut al genei colagenului III [7]. În acest proces, metaloproteazele care degradează matricea sunt reglate în jos, ceea ce este asociat cu o expresie crescută a proteinelor care leagă colagenul [26]. Proliferarea lor favorizează modificările capilarelor glomerulare și peritubulare [28, 36]. Rezultatul: o oportunitate redusă de regenerare în cazul scăderii fluxului sanguin și a perfuziei [42].

Măsurarea GFR la vârstnici

Estimarea GFR (eGFR) ca parametru pentru funcția renală este echivalentă cu determinarea efectivă a clearance-ului [25]. Majoritatea algoritmilor pentru calcularea GFR se bazează pe determinarea creatininei în ser (sKr). Deoarece valoarea creatininei serice depinde direct de masa musculară, valorile creatininei persoanelor în vârstă ar trebui privite în mod critic. De exemplu, scăderea masei musculare cu valori normale ale sKr, în special la pacienții vârstnici cu sarcopenie, poate masca o pierdere aparentă a GFR. Formule obișnuite precum Cockcroft-Gault, MDRD și CKD-EPI nu au fost dezvoltate și validate într-un colectiv de pacienți vechi [10, 33, 34]. De regulă, aceștia supraestimează GFR real la bătrânețe [41]. La bătrânețe, formulele care iau în considerare valoarea cistatinei C din ser (sCysC), dar care nu au fost încă capabile să se stabilească în practica clinică de zi cu zi, s-au dovedit a fi avantajoase [17, 18, 27].

Într-un studiu amplu, Schaeffner și colab. În 2012, au fost elaborate și validate două formule ca parte a Studiului de inițiativă de la Berlin (BIS), în special pentru pacienții cu vârsta de 70 de ani și peste [41]. Măsurarea clearance-ului iohexolului la 610 pacienți ≥ 70 de ani a fost fundamentală pentru dezvoltarea formulei. 570 dintre ele au fost incluse în analiza finală [41].

Cu ajutorul noilor dezvoltate BIS1 (calculul utilizând sKr) și a formulei BIS2 (calculul utilizând sKr și sCysC), eGFR ar putea fi specificat pentru pacienții cu vârsta de 70 de ani și peste. Între timp, datele privind formula BIS1 au fost confirmate într-un alt colectiv [32]. Situația actuală a studiului susține, în consecință, utilizarea formulei BIS2 (dacă sCysC este disponibil) sau a formulei BIS1 pentru a obține o estimare GFR mai precisă. Acest lucru permite, de asemenea, o clasificare mai bună a CKD la pacienții în vârstă de 70 de ani sau mai mari.

Clasificarea insuficienței renale

Liniile directoare KDIGO (Kidney Disease - Improving Global Outcomes, www.kdigo.org) din 2012 iau în considerare mortalitatea crescută a pacienților cu insuficiență renală și împart insuficiența renală cronică în cinci etape, în funcție de eGFR (Tabelul 1): Stadiul G1 include un eGFR ≥ 90 ml/min/1,73 m2, G2 variază între 60 - 89 ml/min/1,73 m2, G3 de la 30 - 59 ml/min/1,73 m2, G4 de la 15 - 29 ml/min/1, 73 m2 și G5 pornește de la 300 mg/g creatinină de urină). Sexul, vârsta sau originea etnică a pacienților nu sunt luate în considerare.

Inhibarea progresiei în CKD

Scăderea funcției rinichilor la bătrânețe trebuie văzută ca un proces fiziologic și nu necesită nicio terapie specifică, dar, dacă este necesar, o ajustare a dozei de medicamente din cauza excreției întârziate sau a răspunsului fiziologic modificat. La pacienții care au o afectare funcțională a rinichilor care depășește ceea ce este normal la bătrânețe, accentul se pune încă pe tratarea bolilor subiacente, de ex. B. diabet zaharat (țintă: HbA1c 7%) sau hipertensiune arterială (țintă: 140/80 mmHg). În plus, se recomandă renunțarea la fumat, o dietă echilibrată (0,8 g proteine / kg greutate corporală/zi) cu consum moderat de sare (5 g sare de masă/zi) și evitarea medicamentelor potențial nefrotoxice. În special, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), substanțele de contrast sau antibioticele nefrotoxice nu trebuie utilizate deloc sau doar într-o doză adaptată. Alte recomandări ale ghidurilor KDIGO, cum ar fi administrarea inhibitorilor HMG-CoA reductazei (statine) la pacienții cu vârsta peste 50 de ani și cu un eGFR 1, se așteaptă să se deterioreze în continuare; cu un coeficient → literatură:

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.

Publicat în: medicul generalist, 2017; 39 (2) paginile 46-50