Spitalul Universitar Ulm

1 Spitalul Universitar Ulm Centrul de Medicină Internă Clinica de Medicină Internă I Director medical: Prof. Dr. med. Thomas Seufferlein Importanța cursului oblic al căii biliare în coledocolitiază în cursul clinic și terapie Disertație pentru obținerea titlului de doctor în medicină la Facultatea de Medicină a Universității Ulm prezentată de Regina Gruß de la Weißenhorn 2012

2 Decan interimar: Prof. Dr. Thomas Wirth Reporter 1: Prof. Dr. Hasan Kulaksiz 2. Raportor: prof. Dr. Ziua doctoratului Doris Henne-Bruns:

3 Cuprins Lista abrevierilor. III 1. Introducere Colelitiaza o privire de ansamblu Epidemiologie Etiologie și patogeneză Diagnostic și terapie Embriogeneză, anatomie și variante ale sistemului biliar Obiectivul lucrării Pacienți și metode Pacienți Condiții preliminare pentru realizarea studiului Opinie etică Colectiv pacient Implementarea ERCP Achiziția datelor Evaluarea datelor Rezultate Compararea grupului de control cu grupul OGS Caracteristici clinice Cholecect Constatări Parametrii de laborator în cursul clinic Compararea cu privire la starea vezicii biliare Caracteristicile pacientului Colecistectomia Constatări clinice Parametrii de laborator în cursul clinic Discuție Populația și datele pacienților Compararea subgrupurilor Recădere și perspectivă Puncte slabe ale studiului Concluzie Rezumat I

4 6. Bibliografie Anexă Scrisoare de intentie Chestionar Confirmare CV II

5 Lista prescurtărilor ALT alanină aminotransferază AP fosfatază alcalină ASA Societatea Americană de Anestezisti Scor AST aspartat aminotransferază Bili ges. Bilirubina totală IMC indicele de masă corporală CCL colecistolitiaza CDL coledocolitiaza CHE colecistectomie CRP Proteină C reactivă EPT papilotomie endoscopică ERCP colangiopancreatografie retrogradă endoscopică și colab. și altele (lat. et alii) GB vezicii biliare GGT γ-glutamil transferază clin. clinic lap. colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică MRCP laparoscopică n număr de sindrom OGS oblic de conducte biliare Operație OP PTC colangiografie transhepatică percutană STA deviație standard Acid ursodeoxicolic UDC vs. versus Z. n. stare după III

9 1. Introducere Fig. 1: Imagine de colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică a unei căi biliare oblică cu reconstrucție tridimensională (Fig. 1 a fost pusă la dispoziție cu amabilitate de către Prof. Kulaksiz) este agentul terapeutic la alegere [31, 78]. Cu toate acestea, recuperarea calculilor poate fi dificilă dacă pacientul are peste 65 de ani, a schimbat anatomia din cauza unei gastrectomii, a diverticulului duodenal sau a unui unghi coledoc distal puternic curbat [43, 52]. Pancreatita, sângerarea, perforația, colangita și durerea sunt câteva dintre complicațiile timpurii. Dacă terapia endoscopică eșuează, PTC poate fi utilizat ca alternativă [42, 81, 107, 119]. Cu toate acestea, această procedură este utilizată relativ rar, deoarece are o rată de complicații mai mare decât ERCP cu EPT și o procedură chirurgicală este adesea indicată în schimb [31, 58]. Al 4-lea

13 1. Introducerea localizării la nivelul căii biliare comune duce la modificări ale căii biliare [84, 88]. Atrezia căilor biliare este o ocluzie a căilor biliare extra- sau intrahepatice, care duce la icter și leziuni hepatice ireversibile datorită acumulării bilei. Atât factorii genetici, cât și o reacție inflamatorie excesivă pot fi cauza [39, 49]. Agenezia congenitală a vezicii biliare cu un canal biliar dilatat sau CDL nu se face simțită decât după vârsta de 40 de ani. De obicei este diagnosticat ca o constatare secundară și este asociat cu alte malformații ale sistemului biliar [38]. Chisturile coledocale pot, de asemenea, să schimbe forma căii biliare și astfel să predispună la CDL. De regulă, aceasta este o mărire congenitală a tractului biliar, care se manifestă de obicei în copilărie [91, 117]. Multe variante morfologice rămân cu siguranță asimptomatice și, prin urmare, rămân nedetectate. Doar în unele cazuri, bolile care necesită tratament se manifestă ca urmare a eșecurilor neregulatorii sau a obstrucțiilor mecanice secundare. Indiferent dacă CDL diagnosticat este rezultatul unei variante anatomice sau starea primară poate fi diferențiată rareori [38]. A 8-a

14 1. Introducere 1.3 Obiectivul lucrării Canalul biliar comun corespunde aproximativ unei linii drepte care deviază regulat spre dreapta atunci când coboară spre duoden [62, 112]. Observațiile din timpul ERCP au relevat o variantă a formei căii biliare cu o secțiune vizibil orizontală și dilatată (Fig. 2). Scopul prezentei teze de doctorat a fost de a investiga caracteristicile și evoluția clinică a acestei noi entități a căilor biliare, sindromul căilor biliare oblic, indiferent dacă prezența OGS predispune la CDL recurent și colangită, în ce măsură influențează fezabilitatea ERCP și ce consecințe are pentru purtător. Un alt scop a fost de a afla în ce pacienți și cum apare această nouă entitate și dacă este o anomalie congenitală sau dobândită. Fig. 2: Imagine colangiopancreatografică retrogradă endoscopică a unei căi biliare oblice (Fig. 2 a fost oferită cu amabilitate de Prof. Kulaksiz) 9

20 2. Pacienții și metodele prezentei lucrări s-au aplicat valorilor numerice peste 10, de exemplu pentru a compara principalele diagnostice sau simptome. Testul exact Fisher este un test de semnificație pentru independența într-un tabel de contingență și corespunde în domeniul său de aplicare testului cu patru câmpuri sau testului chi-pătrat. A fost folosit pentru valorile numerice 10. Testul Mann și Whitney U se bazează pe testul de sumă Wilcoxon pentru eșantioane independente. Se folosește pentru a compara două eșantioane pentru o diferență semnificativă în mărimea valorilor măsurate, de ex. B. o caracteristică cantitativă, cum ar fi vârsta sau valorile de laborator. Mijloacele, abaterile standard, medianele, maximele și minimele, numărul și frecvențele procentuale au fost calculate descriptiv. Rezultatele au fost prezentate în tabele și diagrame. Dacă nu se specifică altfel, valoarea medie a fost dată în tabele și grafice. Rezultatele au fost prezentate grafic sub formă de grafice de tip casetă și diagrame de bare și au fost, de asemenea, efectuate utilizând Microsoft Excel (versiunea). 15

27 3. Rezultate Timpul dintre două ERCP a fost înregistrat pentru pacienții care au fost supuși unui ERCP de mai multe ori. În grupul de control, aceasta a fost în medie de 37,1 luni, în timp ce în grupul OGS a fost de numai 21,3 luni (Tab. 7). Tab. 7: Timp liber ERCP (în luni) Compararea pacienților din grupul de control (control) cu pacienții cu sindromul conductei biliare oblice (OGS) la Spitalul Universitar Ulm cu colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) în perioada n = număr, STA = deviație standard ( * 3) = U-test conform Mann și Whitney control OGS p valoare n timp liber ERCP (în luni) medie ± STA mediană 37,1 ± 33, 3 ± 29,7 7,8 0,279 (* 3) diagnostice principale și constatări accidentale în ERCP Un criteriu de includere pentru includerea în studiu a fost determinarea CDL în ERCP. În plus față de acest diagnostic principal, alte descoperiri ar putea fi făcute parțial în ERCP, care sunt prezentate în Fig. 7. În grupul OGS s-au putut observa semnificativ mai multe pancreatite cronice și fistule biliare cu p = 0,035 și p = 0,029. 22

28 3. Rezultate Principalele diagnostice și constatări în frecvențe ERCP (%), 8 40,8 40,8 29,8 18,316,5 * * 6, 9 4,9 0 Diagnostică control OGS Fig. 7: Diagnostice principale în momentul Compararea ERCP a pacienților din grupul de control (control) cu pacienții cu sindrom de conducte biliare oblice (OGS) la Spitalul Universitar Ulm cu colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) în perioada (control: 104 pacienți, OGS: 103 pacienți) * = valori semnificative cu p 29 3 Rezultatele au fost astfel semnificativ mai frecvent observate în grupul OGS decât în grupul martor (p = 0,003). O anastomoză biliodigestivă a fost efectuată numai la 4 pacienți din grupul OGS. Tabelul 8: Operații abdominale în ultimii 20 de ani Compararea pacienților din grupul de control (control) cu pacienții cu sindromul conductei biliare oblice (OGS) la Spitalul Universitar Ulm cu colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) într-o perioadă de n = număr (* 1) = chi- Testul pătrat (* 2) = controlul testului Fisher valoarea OGS p n Revizuirea canalului biliar comun 2 (1,9%) 11 (10,7%) 0,010 (* 2) rezecție parțială a colonului 5 (4,8%) 5 (4,9%) %) 1 (* 2) gastrectomie 0 3 (2,9%) 0,121 (* 2) anastomoză biliodigestivă 0 4 (3,8%) 0,060 (* 2) nefrectomie 1 (1,0%) 1 (1,0% ) 1 (* 2) Apendectomia 5 (4,8%) 0 0,060 (* 2) Fără operație 87 (83,7%) 75 (72,8%) 0,059 (* 1) 24

36 AST: aspartat aminotransferază (U/l) 3 rezultate 3 luni, 096 înainte de 1-12 săptămâni, ERCP 3-7 zile, zile, 092 ERCP zi, 293 după 1 ERCP prima zi, zi, zi, zile, Săptămâni, 488 3 luni, 027 VECHI: alanină aminotransferază (U/l) 3 luni, 687 înainte de 1-12 săptămâni, ERCP 3-7 zile, zile, 003 zi ERCP, 009 după primul ERCP prima zi, zi, zi, Zile, săptămâni, 012 3 luni, 836 CRP: proteină C reactivă (mg/l) 3 luni 18,8 15,8 0,472 înainte de 1-12 săptămâni 64,5 39,8 0, ERCP 3-7 zile 67, 0 40,3 0, ziua 53,9 39,0 0,668 ERCP ziua 70,0 95,6 0,023 după primul ERCP prima zi 94,1 74,2 0, ziua 95,7 102,7 0, ziua 74, 6 59,3 0, zile 53,6 50,1 0, săptămâni 28,8 41,7 0,457 3 luni 13,3 28,3 0,488 Cifrele ilustrează evoluția parametrilor de laborator pe întreaga perioadă observată în Prezentare generală. Grupul OGS a prezentat în mod constant valori mai mari pentru AP comparativ cu grupul de control. S-au găsit diferențe semnificative la momentul de timp cu 3 luni și mai mult înainte de ERCP, în ziua ERCP în sine, în a doua zi și în perioada 1-12 săptămâni după ERCP. Cursul GGT a fost aproape paralel în ambele grupuri în perioada înregistrată. Se remarcă faptul că grupul OGS a prezentat valori semnificativ mai mari cu mult înainte și după ERCP. 31

51 AST: aspartat aminotransferază (U/l) 3 rezultate 3 luni, 248 înainte de 1-12 săptămâni, ERCP 3-7 zile, zile, 586 zi ERCP, 757 după prima ERCP prima zi, Zi, zi, zile, săptămâni, 449 3 luni, 029 VECHI: alanină aminotransferază (U/l) 3 luni, 652 1-12 săptămâni în urmă, 66 1 ERCP 3-7 zile, zile, 009 zi ERCP, 192 după prima ERCP prima zi, zi, zi, zile, săptămâni, 356 3 luni, 476 CRP: proteină C-reactivă (mg/l) 3 luni 22, 7 7,8 0,224 17,4 18,7 0,817 acum 1-12 săptămâni 93,1 46, 9 0, ERCP 3-7 zile 63,8 16,1 0,76 74,4 63,6 0, zile 37, 2 33,5 0,444 67,1 53,9 0,946 ERCP ziua 58,2 79,1 0,469 78,3 113,9 0,136 după prima ERCP prima zi 109,8 64 0,389 86,2 79,7 0, Ziua 75,2 82,3 0, 4 110,8 0, ziua 45,5 51,2 0,884 97,3 66,6 0, zile 49,2 51,4 0,926 55,8 64,3 0, săptămâni 22 .8 31,1 0,594 32,2 54,3 0,536 3 luni 8,3 15,5 0,389 15,1 49,2 0,277 46

52 3. Rezultate Valori de laborator în comparație: AP AP (U/l) Controlul timpului fără GB Control cu GB OGS fără GB OGS cu GB Fig. 20: Compararea subgrupului de fosfatază alcalină (AP în U/l) în cursul bolii Compararea pacienților din grupul de control fără Vezica biliară (control fără GB) cu pacienții din grupul cu sindrom de conductă biliară oblică fără vezică biliară (OGS fără GB), precum și compararea pacienților din grupul de control cu vezică biliară (control cu GB) cu pacienți cu sindrom de conductă biliară oblică cu vezică biliară (OGS cu GB) la Spitalul Universitar Ulm cu colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) în perioada valorilor de laborator în comparație: GGT GGT (U/l) Controlul timpului fără control GB cu GB OGS fără GB OGS cu GB Fig. 21: Compararea subgrupului γ-glutamil transferază (GGT în U/l) În cursul bolii, compararea pacienților din grupul martor fără vezică biliară (martor fără GB) cu pacienții din grupul cu sindrom de conducte biliare oblic fără vezică biliară (OGS fără GB), precum și compararea pacienților din grupul de control cu vezică biliară (control cu GB) cu pacienții cu sindrom de conductă biliară oblică cu vezică biliară (OGS cu GB) din Spitalul Universitar Ulm cu colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP) în perioada de la

55 3. Rezultate Rezultatele comparației subgrupurilor au arătat cu greu diferențe semnificative în general. Când s-au comparat subgrupurile fără GB, CHE-urile laparoscopice mai frecvente au fost găsite în controalele fără GB, în timp ce OGS fără GB au avut CHE mult mai convenționale. Ocazional, valorile de laborator v. A. diferențe semnificative între AST și ALT. Când s-au comparat subgrupurile cu GB, s-a găsit ceva mai multă semnificație. Pacienții mult mai în vârstă au fost în grupul OGS, ceea ce a necesitat, de asemenea, mai multe ERCP. Controlul cu GB a suferit semnificativ mai frecvent de CCL și greață sau vărsături care au fost simultan cu CDL decât subgrupul OGS cu GB. După efectuarea CHE, pacienții din grupul de control cu GB, spre deosebire de subgrupul OGS cu GB, au fost în mare parte fără simptome. Când am analizat valorile de laborator, s-au găsit doar diferențe semnificative izolate, v. A. recunoașteți la AP, GGT și bilirubina totală. 50

65 4. Discutarea constelației colestazei atunci când se iau în considerare valorile de laborator. Starea vezicii biliare pare să joace un rol subordonat în noua entitate OGS în studiu. 60

77 6. Bibliografie 115. Yang M H, Chen T H, Wang S E, Tsai Y F, Su C H, Wu C W, Lui W Y, Shyr Y M: predictori biochimici pentru absența pietrelor comune ale căilor biliare la pacienții supuși colecistectomiei laparoscopice. Surg Endosc, 22: (2008) 116. Yoo E H, Lee S Y: Prevalența și factorii de risc pentru boala de calculi biliari. Clin Chem Lab Med, 47: (2009) 117. Yu J, Turner M A, Fulcher A S, Halvorsen R A: Anomalii congenitale și variante normale ale tractului pancreaticobiliar și ale pancreasului la adulți: partea 1, tractul biliar. AJR Am J Roentgenol, 187: (2006) 118. Zhang W J, Li J M, Wu G Z, Luo K L, Dong Z T: Factori de risc care afectează conversia la pacienții supuși colecistectomiei laparoscopice. ANZ J Surg, 78: (2008) 119. Zorger N, Manke C, Lenhart M, Volk M, Link J, Feuerbach S: [Extracția transpapilară percutanată a calculilor biliari pentru coledocolitiaza simptomatică după un tratament endoscopic nereușit]. Rofo: Progrese în raze X și medicină nucleară, 173: 92-96 (2001) 72