Spondilita anchilozantă - biologie

anchilozantă

Spondilită anchilozantă (din greaca veche ἄγκυλος - curbată, îndoită; σπóνδυλος - vertebră; latinizată la: Spondilită anchilozantă - „Îndoirea/rigidizarea inflamației vertebrale”) sau spondilită anchilozantă este o boală reumatică inflamatorie cronică cu durere și rigiditate a articulațiilor. Sunt sinonime Boala Bechterew (după Vladimir Mihailovici Bechterew) sau Boala Bechterew-Strümpell-Marie, spondilita anchilozantă, spondilita reumatoidă și Spondilartrita anchilopoietică; Morbus este denumirea latină (medicală) a bolii. Boala Bechterew aparține grupului de boli ale articulațiilor coloanei vertebrale (Spondiloartropatii) și afectează predominant coloana lombară și toracică și articulațiile sacrum și iliace. În plus, pot apărea și inflamația irisului ochiului și, rareori, alte organe.

Epidemiologie

Spondiloartropatiile, dintre care spondilita anchilozantă este unul dintre cei mai frecvenți reprezentanți, afectează aproximativ 1,9% din populația germană, potrivit unui studiu privind donatorii de sânge din Berlin (prevalența în Germania). [1] Multe dintre bolile asociate cu simptome destul de ușoare nu sunt diagnosticate niciodată, astfel încât doar o minoritate din aproximativ 1,6 milioane de persoane cu spondiloartropatie din Germania ar trebui să știe despre ele. Asociația germană a bolii Bechterew e. V. [2] vorbește despre 100.000-150.000 de cazuri diagnosticate în Germania. Se credea că bărbații erau afectați de trei ori mai des decât femeile. Astăzi știm că ambele sexe sunt afectate în mod egal. Ca urmare a evoluției de obicei mult mai ușoare la femei - cel puțin în ceea ce privește osificarea coloanei vertebrale - spondilita anchilozantă este diagnosticată mai rar la femei. În țările industrializate occidentale, primele simptome apar de obicei la vârsta adultă tânără (20-25 de ani); în 5% din cazuri, debutul bolii este după vârsta de 40 de ani.

cauzele

Deși cauzele Spondilită anchilozantă nu sunt pe deplin cunoscute, se pare că se datorează unei tulburări a sistemului imunitar. Deoarece simptomele sunt ameliorate după inhibarea terapeutică a factorului de necroză tumorală-α (TNF-α) [3], este rezonabil să presupunem că aceasta joacă un rol central în dezvoltarea bolii. În articulația sacră și iliacă inflamată, apar celule T ajutătoare (limfocite T CD4 +), celule T citotoxice (limfocite T CD8 +) și fagocite, precum și concentrații crescute de TNF-α, deși nu poate fi identificat niciun factor declanșator. O cauză, totuși, ar putea fi fenomenele autoimune împotriva proteoglicanului aggrecan, care este prezent în cartilaj și este parțial responsabil pentru elasticitatea acestuia. [4] Asemănările dintre antigenele proteoglicanilor ar putea explica distribuția zonelor afectate în organism. Mulți pacienți au, de asemenea, titruri crescute de anticorpi împotriva enterobacteriilor din sânge, dar până acum nu există dovezi că acestea joacă un rol în evoluția bolii. [5]

O caracteristică specială este asocierea strânsă a bolii cu prezența HLA-B27, un subtip de antigen de histocompatibilitate al proteinei HLA-B legată de membrană (antigen leucocitar uman) prezent pe aproape toate celulele corpului. La fel ca celelalte gene MHC, gena HLA-B27 este localizată pe brațul scurt al cromozomului 6. Produsul genei HLA-B27 aparține clasei proteinelor MHC clasa I, care leagă fragmente de agenți patogeni intracelulari (așa-numiții antigeni) și le prezintă pe suprafața celulei. Apariția sa, care variază în funcție de grupul etnic, este legată de frecvența bolii. Astăzi se presupune că Spondilită anchilozantă este în mare parte genetic, cu gena HLA-B27 de departe cel mai cunoscut marker, dar nu singura cauză genetică. [6] Riscul de a dezvolta spondilită anchilozantă este de nouăzeci de ori mai mare la purtătorii HLA-B27 decât la populația generală. [7]

Există studii [8] [9] care sugerează că anticorpii IgA sunt activi împotriva bacteriei Klebsiella pneumoniae sunt direcționați să reacționeze încrucișat cu componentele moleculei HLA-B27 (mai precis: B * 27-05, precum și subtipurile derivate din acestea), adică anticorpi care, într-o reacție de apărare împotriva Klebsiella pneumonanie nu sunt îndreptate numai împotriva acestei bacterii, ci și împotriva structurilor proprii ale corpului datorită mimicii moleculare și pot declanșa astfel o reacție autoimună, așa cum se întâmplă și în spondilita anchilozantă. [10]

patologie

Procesul principal în spondilita anchilozantă este inflamația atașamentelor tendinoase, în special în bazin și coloană vertebrală. Aceasta este însoțită de edem și leziuni ale măduvei osoase, care apoi se osifică. Inflamația articulației sacro-iliace (sacroiliită) este unul dintre primele simptome. Atât inserția tendonului, cât și capsula articulară sunt afectate. Țesutul de granulație se formează sub cartilajul articular, cu infiltrare de către limfocite și macrofage. Marginile deteriorate ale articulațiilor sunt înlocuite mai întâi cu cartilaj fibros, dar apoi se osifică, ceea ce rigidizează articulația. Acest proces duce la formarea de aparate dentare osoase (sindesmofite) în coloana vertebrală, care pun în legătură vertebrele învecinate. Acest lucru duce la formarea așa-numitelor Coloana vertebrală de bambus. Alte deteriorări ale coloanei vertebrale sunt osteoporoza, uzura corpurilor vertebrale la margini și inflamația cu distrugerea ulterioară a joncțiunilor dintre discul intervertebral și os.

Tablou clinic

Primele simptome apar de obicei la sfârșitul adolescenței sau la începutul maturității. La început, acestea sunt exprimate în dureri plictisitoare în regiunile lombare și fesiere. În plus, există adesea rigiditate dimineața, care se ușurează cu exercițiile fizice sau se întoarce după perioade de odihnă. În câteva luni, durerea este persistentă și mai ales bilaterală.

Aproximativ 25 până la 35% dintre pacienți se plâng de artrită la nivelul umărului, șoldului și articulațiilor sacrum-iliace (sacroiliită). Acest lucru apare de obicei cu mobilitate și durere restrânse. Artrita în alte articulații apare la 30% dintre pacienți, adesea asimetric. Acest lucru duce la inflamații dureroase ale atașamentelor tendinoase (entesopatie). Tendonul lui Ahile, fascia plantară în talpa piciorului și atașamentele tendinoase de pe coapse și pelvis (trohanteri, ischiu, creastă iliacă) sunt afectate în mod deosebit. Mai mult, coloana vertebrală își pierde mobilitatea din cauza suprasolicitării osoase a zonelor intervertebrale de către sindesmofite.

Cursul bolii este foarte variabil, variind de la o ușoară rigiditate până la fuziunea completă a vertebrelor cu restricția asociată a mișcării corpului superior, artrita bilaterală a articulației șoldului, artrita articulațiilor la nivelul membrelor și manifestări în afara articulațiilor. În cazurile netratate de obicei, apar modificări caracteristice în postura pacientului. Lordoza lombară (curbura înainte) a coloanei vertebrale dispare, mușchii gluteali se atrofiază (atrofia) și cifoza (curbura înapoi) a coloanei toracice devine mai pronunțată.

Cea mai gravă complicație a bolii este un os rupt în coloana vertebrală. Oasele poroase se pot rupe chiar și cu ușoare traume, cu riscul de a răni măduva spinării.

Cea mai frecventă apariție a spondilita anchilozantă în afara articulațiilor este una uveita anterioară acută (Inflamația pielii medii a ochiului). De obicei, apare doar pe o parte și este însoțită de fotofobie și producție crescută de lacrimi. Simptomele concomitente sunt cataracta și glaucomul. Majoritatea pacienților prezintă, de asemenea, inflamații ale colonului și ale ileonului. Acestea sunt de obicei asimptomatice. Cu toate acestea, în cinci până la zece la sută din cazuri, acestea progresează spre boala inflamatorie a intestinului. Efectele secundare mai puțin frecvente sunt afectarea plămânilor, insuficiența aortică și alte tulburări funcționale ale inimii.

Diagnostic

Conform informațiilor furnizate de Asociația Germană a Bolii Bechterew (DVMB), timpul până la diagnostic este în medie de cinci până la șapte ani, dar în unele cazuri până la 15 ani. Un diagnostic precoce este important pentru a evita deformarea permanentă a aparatului locomotor.

Diagnosticul se face pe baza anamnezei și a îndeplinirii criteriilor de diagnostic ale ESSG (European Spondylarthropathy Study Group) din 1991. [11] [12] Acestea sunt fie dureri ale coloanei vertebrale de tip inflamator, fie artrită/sinovită (inflamație a capsulei articulare), fie asimetrice sau pe extremitățile inferioare, precum și unul dintre următoarele criterii:

  • Apariția spondilita anchilozantă în familie
  • Constatarea sau istoricul psoriazisului
  • Boală inflamatorie cronică a intestinului; Boala Crohn sau colita ulcerativă
  • Durerea feselor alternează pe ambele părți
  • Durerea de călcâi
  • Sacroiliita
  • Uretrită sau cervicită sau diaree acută în decurs de o lună de la artrită
  • Entesopatie

Criteriile modificate din New York din 1984 pentru spondilita anchilozantă sunt încă cele mai frecvente:

  • Durerea profundă de spate și rigiditatea> 3 luni îmbunătățite cu exerciții
  • Mobilitate limitată a coloanei lombare în planul sagital și frontal
  • Excursie limitată la torace
  • Sacroiliita bilaterală de gradul 2-4
  • Sacroiliita unilaterală de gradul 3-4

Articulația sacrum-iliacă este „articulația cheie” a Spondilită anchilozantă. La aproximativ 99% dintre pacienți, boala este identificată mai întâi radiologic în articulațiile sacrum și iliace. Caracteristică este artrita bilaterală a articulației sacro-iliace cu coexistența resorbției și augmentării osoase, a sclerozei subcondrale și a anchilozei incipiente (gradare radiologică nativă 1-4). Există un AS confirmat dacă există sacroiliită unilaterală de grad 3-4 sau sacroiliită bilaterală de gradul 2-4 și există un criteriu clinic. Testele de laborator sunt mai puțin utile în AS. Creșterile reacțiilor de sedimentare a sângelui sau ale proteinei C-reactive se găsesc doar în aproximativ 30-40 la sută din cazuri.

Restricțiile de mișcare asociate bolii pot fi determinate mai precis prin anumite examinări simple (măsura Schober, măsura Ott, semnul lui Menell, distanța bărbie-stern, distanța dintre spatele capului și peretele, modificarea dependenței respirației în circumferința pieptului).

În ceea ce privește diagnosticul diferențial, spondilita anchilozantă trebuie distinsă de alte boli ale aparatului locomotor, cum ar fi osteoporoza, hernia de discuri, precum și inflamația bacteriană și bolile tumorale ale corpurilor vertebrale.

Constatări de laborator

Nu există un test definitiv de laborator pentru unul Spondilită anchilozantă. 90% dintre cei afectați au gena HLA-B27, dar această genă apare la aproximativ 9% din populația germană. Prezența acestei gene este doar un factor de risc care crește probabilitatea de a se îmbolnăvi, dar marea majoritate a purtătorilor de gene rămân sănătoși. Testele de laborator prezintă semne de inflamație, adică rata de sedimentare a eritrocitelor (rata de sedimentare a sângelui), concentrația de proteine ​​C reactive și imunoglobulina A sunt crescute și, în cazuri severe, ocazional și activitatea fosfatazei alcaline. Factorul reumatoid este negativ. Poate fi prezentă anemie ușoară.

Proceduri de imagistică

Multe dintre modificările sistemului musculo-scheletic sunt vizibile în raze X: sacroiliită, aparate dentare între vertebrele vecine, spondilartrită, entezopatii (pintenul călcâiului) și osificarea aparatului ligamentului vertebral, ceea ce duce în cele din urmă la formarea așa-numitelor Forma tubului de bambus coloana vertebrală conduce. Sacroiliita este recunoscută în RM de ani de zile.

terapie

Exerciții fizice și fizioterapie

Cu spondilita anchilozantă, este foarte important să faceți exerciții fizice în mod regulat și să efectuați sistematic exerciții de terapie fizică și de întindere, cum ar fi yoga și pilates ca o extensie a spondilita anchilozantă, pentru a menține articulațiile flexibile și a evita hiperfiroza. Cu toate acestea, acest lucru poate fi adesea foarte dureros pentru cei afectați. În acest fel, mobilitatea corpului poate fi adesea suficient menținută.

Medicament

Ca standard, antiinflamatoarele nesteroidiene, cum ar fi antiinflamatoarele, sunt utilizate împotriva durerii, precum și a terapiei antiinflamatorii cauzale. B. Indometacina sau Diclofenacul au folosit, în plus, sulfasalazina în anumite forme. În plus, conform studiilor, pamidronatul, un bifosfonat, talidomida (ingredientul activ din Contergan, funcționează probabil și prin inhibarea TNF-α) și izotopul radioactiv 224 radio sunt eficiente ca perfuzie. [13]

Primul și singurul etanercept al proteinei de fuziune a receptorilor, care funcționează conform propriului principiu activ al organismului, a fost aprobat din 2003. Primul anticorp monoclonal complet uman, adalimumab, a fost aprobat din 2006. Ambii sunt așa-numiții blocanți TNF-α, care inhibă procesele inflamatorii mediate de TNF-α. Cu aceste preparate costisitoare, se obțin rezultate bune în multe cazuri și nu este încă posibil să se prevadă modul în care prognosticul pentru pacienții afectați se va modifica ca urmare a terapiei anti-TNF-α, deoarece nu există rezultate pe o perioadă mai lungă de 6 ani. Dezavantajele sunt costurile anuale ridicate ale terapiei (mai mult de 20.000 EUR pentru tratamentul cu Etanercept și Adalimumab) și efectele secundare rezultate din suprimarea agresivă a sistemului imunitar. Aceasta include riscul de (re) activare a infecțiilor latente, de ex. B. tuberculoza, boli demielinizante, tulburări de formare a sângelui și un risc crescut de formare a limfomului. [14]

interventie chirurgicala

În stadiile foarte avansate ale bolii, există și opțiuni de tratament chirurgical, cum ar fi „ruperea” coloanei vertebrale deja rigidizate într-o operație complexă și complicată în mai multe locuri și fixarea acesteia în poziție verticală cu plăci metalice (spondilodeză) sau o osteotomie cu pană [15]. Deși acest lucru nu îmbunătățește mobilitatea coloanei vertebrale, rezultatul poate fi o creștere semnificativă a calității vieții, deoarece, printre altele, câmpul vizual al persoanei afectate este semnificativ mai mare. Dacă sunt implicate articulațiile șoldului, poate fi utilă și intervenția chirurgicală cu inserarea unei proteze de șold.

Măsuri complementare

Terapiile alternative reprezintă o dietă fără amidon pentru a „înfometa” bacteria Klebsiella pneumoniae din intestinul gros, cu scopul de a reduce treptat anticorpii crescuți împotriva Klebsiella formate de sistemul imunitar. [16] Radonul este, de asemenea, utilizat pentru terapie în diferite stațiuni de sănătate (de exemplu, Bad Kreuznach, Bad Gastein, Bad Schlema). Se spune că băile cu radon au efecte analgezice și antiinflamatoare și duc la o îmbunătățire generală a calității vieții. [17] [18]

Noi perspective

O nouă abordare ar fi oprirea memoriei imunologice a măduvei osoase. Dacă eozinofilele sunt îndepărtate de pe nișa de supraviețuire a celulelor de memorie din măduva osoasă, celulele de memorie sunt conduse la sinucidere. În bolile autoimune, celulele plasmatice, care formează anticorpi direcționați împotriva structurilor proprii ale corpului, sunt cauza. Oprirea prin eliminarea deliberată a eozinofilelor ar fi o nouă opțiune terapeutică [19]. .

prognoză

Cursul bolii este adesea intermitent și variază între diferiți pacienți. Invalidarea poate fi prevenită cu gimnastica spondilita anchilozantă. Aleargă la femei Spondilită anchilozantă adesea mai ușoară, rigidizarea coloanei vertebrale apare mai rar.

Influența Spondilită anchilozantă asupra speranței de viață este controversată. Unele studii, dar nu toate, sugerează că există o reducere a speranței de viață. Decese legate de Spondilită anchilozantă sunt cauzate în principal de leziuni ale măduvei spinării, insuficiență respiratorie, insuficiență aortică sau de efecte secundare ale tratamentului, cum ar fi sângerări în tractul digestiv superior.

Aspecte istorice

Osificarea articulațiilor și a atașamentelor tendinoase, în special în scheletul axial, ca indicație a unei boli Spondilită anchilozantă, au fost descoperite pe o mumie egipteană de 5000 de ani. [20]

Anatomistul și chirurgul Realdo Colombo a descris o boală în 1559, ale cărei simptome erau și ele Spondilită anchilozantă se aplică [21], prima descriere a modificărilor patologice la nivelul coloanei vertebrale a fost făcută în 1691 de Bernard Connor [22]. În 1818, Benjamin Brodie a documentat inflamația irisului la un pacient similar. [22]

În 1858 David Tucker a publicat o broșură în care numea cazul unui pacient Leonard Trask descrie cine suferă de o deformare severă a coloanei vertebrale ca urmare a Spondilită anchilozantă suferit. [23] Acesta a fost primul caz documentat al Spondilită anchilozantă în S.U.A.

Abia spre sfârșitul secolului al XIX-lea (1893–1898) a fost prima descriere completă a bolii de către Wladimir Bechterew în Rusia în 1893 [24], Adolf von Strümpell în Germania în 1897 [25] și Pierre Marie în Franța în 1898. [26] Din acest motiv va fi Spondilită anchilozantă de asemenea ca spondilită anchilozantă sau Boala Bechterew-Strümpell-Marie desemnat.

Cercetările comparative arată o corelație ridicată între Spondilită anchilozantă cu erizipeloid cronic (alergare roșie) la porci. Această boală este declanșată de Erysipelothrix rusiopathiae și, dacă este cronică, duce la o imagine aproape identică. În medicina veterinară, acest lucru este cunoscut sub numele de crap sau „coloană de pește”. Studiile corespunzătoare la om sunt încă în așteptare. Investigațiile asupra animalelor de test transgenice pozitive HLA-B27 au reușit să demonstreze că aceste animale în primul rând gnotobiotice se îmbolnăvesc numai atunci când intră în contact cu microflora omniprezentă și că imaginea completă a M. Bechterew dezvoltat.