Standarde nutriționale perioperatorii puse la încercare
1 Standarde nutriționale perioperatorii puse la încercare Clinica și policlinica chirurgicală Peter Rittler, Großhadern LMU München
2 Malnutriție de fond Factorii sistemici pentru scurgerea anastomotică în tractul gastrointestinal sunt starea nutrițională slabă (lipsa substanțelor esențiale, de exemplu proteine, vitamine, minerale și oligoelemente) și bătrânețe. M. Wolf, D. Henne-Bruns, chirurg: 2002
3 Context Malnutriție la pacienții clinici Frecvența în studii mai recente Studiu n Disciplina țării (%) McWhirter (1994) 500 UK Multidisciplinar. 40 Cederholm (1995) 205 S Geriatrics 20 Naber (1997) 155 NL Internal Med. 45 Bruun (1999) 244 USA Surgery 39 Edington (2000) 850 UK Multidisciplinary. 20 Kyle (2004) 652 Elveția multidisciplinară. 28 Pirlich (2006) 1886 Germania Multidiscipl. 27
4 Frecvența malnutriției în diferite discipline geriatrie 172/306 oncologie gastroenterologie alte cardiologie medicală urologie chirurgie ginecologie 38///////Prevalența malnutriției (SGA B + C) [%] Pirlich și colab., Clin Nutr 2006, 25:
5 Prevalența malnutriției în funcție de gravitatea bolii Prevalența malnutriției [%] malignități * boli digestive * boli cardiovasculare nr. de droguri> 5 Nr. de medicamente 5 * chirurgie generală * boală neurologică/demență chirurgie traumatologică/ortopedică * * p 6 Malnutriție în diferite grupe de vârstă Prevalența malnutriției [%] SGA C SGA B Vârstă (ani) Pirlich și colab., Clin Nutr 2006, 25:
7 Malnutriție și durata tratamentului 60 Durata șederii în spital [zile] p 8 Screening Nutritonal Risk Screening 2002 (NRS 2002) 3. Screening inițial (calitativ) IMC 9 Screening Gradarea pierderii în greutate: 5% în 3 luni 1 punct> 5% în 2 luni 2 puncte> 5% în 1 lună 3 puncte absolvirea consumului zilnic de alimente% 0 puncte 50-75% 1 punct 25-50% 2 puncte 0-25% 3 puncte absolvirea vârstei: 70 ani 1 punct
10 Screening Gradarea severității bolii/dimensiunea operației planificate: fără boală metabolică 0 puncte Boli cronice (de exemplu diabet, ciroză hepatică, BPOC)/fracturi de femur/colecistectomie 1 punct operații abdominale majore (de exemplu colectomie, gastrectomie, hemihepatectomie)/chimioterapie/chirurgie de revizie 2 puncte rezecții pancreatice/terapie medicală intensivă 3 puncte
11 Evaluarea stării nutriționale Bine hrănit (A) Moder subnutrit (B) Sever subnutrit (C)
12 rezultate screening N = 829 pacienți, ianuarie 2004 - noiembrie 2005 Distribuție totală Scor total 0 Scor 1-2 Scor 3-> 3 pacienți (n = 829) 829 (100%) 155 (19%) 516 (62%) 158 (19% ) Complicații, fără 762 (92%) 152 (98%) 470 (91%) 123 (78%) complicații, cu 67 (8%) 3 (2%) 46 (9%) 35 * (22%) * = p 13 Rezultate screening n = 829 pacienți, ianuarie 2004 - noiembrie 2005 Scor total 0 Scor 1-2 Scor 3-> 3 Complicații Scurgere anastomotică Compl pulmonar Compl miocardic plagă -compl alte compl., infecțioase alte compl., neinfecțioase
14 Rezultate screening N = 829 pacienți, ianuarie 2004 - noiembrie 2005 Durata medie a șederii Scor 0 Scor 1-2 Scor 3-> 3 fără complicații 4,3 7,1 11,3 cu complicații 13,3 21,1 24,3
15 Context Noi concepte nutriționale: - Chirurgie rapidă - Nutriție enterală timpurie - Imunonutriție Ghiduri ale asociațiilor profesionale: - Liniile directoare pentru nutriția enterală și parenterală a DGEM () - Eficacitatea nutriției enterale și parenterale combinate (Canadian Guidelines 2005)? Ținta UE (2002): - Problemă evidentă a malnutriției în clinici Aspecte economice
16 Puncte de decizie în conceptele nutriționale postoperatorii 1 Screening de admitere Stare nutrițională Fără malnutriție Malnutriție imunonutriție pre-op ± PE NUTRIȚIE CONCEPT 2 Sistem FKJ intra-OP 3 Prima zi post-op orală enterală/parenterală parenterală A1/B1 A2/B2 C1 C2 D 4 3a post- op-day. Reevaluare 5 a 7-a zi postoperatorie. Reevaluare A1/B1 A2/B2 C1 C2 D
17 Concepții nutriționale Nutriție orală preoperatorie pentru pacienți rapidi Pre-KH- Băut EW- Băut opțional *** LVK ** zi ml seara 400 ml în ziua 1 0 (OP) 200 ml dimineața * * până la max. Cu 2 ore înainte de inițierea operațiunii; ** Alimente întregi ușoare = 2000 kcal; Ceai, apă> 2000 ml; *** dacă nu se poate da hrană ușoară integrală sau nu este tolerată.
18 Concepții nutriționale Nutriție orală preoperatorie a pacientului subnutrit Ziua pre-internare Pre-OP zi Imunonutriție * 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml KH- Băut 200ml LVK ** EW- Băut * KH- Băut ** LVK ** Alimente ușoare întregi = 2000 kcal; Aport total de lichide 2000 ml/zi * Dacă este posibil, condiționare preoperatorie prin imunnutriție, intervenție opțională a terapiei nutriționale cu alimente de băut bogate în proteine ** Până la max. 2 ore înainte de începerea operației Dacă obiectivul nutrițional nu este atins, suplimentarea cu PEN hipocaloric (periferic)
19 Concepții nutriționale Nutriție preoperatorie prin tub pacient subnutrit Pre-internare zi preoperatorie Imunonutriție * 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml 750ml Alimentare cu tuburi 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml 1000ml * Dacă este posibil condiționare preoperatorie folosind alimentarea cu tub imunomodulator; Intervenție opțională a terapiei nutriționale cu hrănire cu sânge bogată în proteine Dacă nu se atinge cantitatea de calorii (min. RE + 10%), suplimentați cu PE hipocaloric (periferic), dacă CVC este la locul său, cu PE care acoperă nevoile
20 Concepții nutriționale CONCEPTUL A1: NUTRIȚIA ORALĂ (TRACK FAST) Indicație: tractul gastrointestinal intact (intervenții extra-abdominale sau intervenții abdominale mici până la chirurgia colonului). 1-2 l VE OP zi/3 1/3 1/2 1/2 1 1 porție LVK LVK LVK LVK LVK LVK Alimente ușoare întregi = 2000 kcal; Ceai, apă> 2000 ml; Consumul de alimente, dacă este necesar.În caz de greață: dacă este necesar, dieta întârziată, prostigmin, MCP, eritromicină
21 de concepte nutriționale CONCEPTUL A2: NUTRIȚIA ORALĂ (PISTĂ RAPIDĂ) Indicație: Malnutriție + tractul gastrointestinal intact (intervenții extra-abdominale sau intervenții abdominale mici până la intervenția chirurgicală a colonului) 1-2 l PU Imunonutriție Op-Tag 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml Porție 1/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Alimente ușoare întregi = 2000 kcal; Ceai, apă> 2000 ml; Consumul de alimente dacă este necesar Pentru ileus, diaree Conceptul D
22 Concepte nutriționale CONCEPT B1: NUTRIȚIE ORALĂ Indicație: 1-2 l VE Intervenții mari fără cale rapidă Nutriție parenterală hipocalorică 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml OP zi/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Alimente ușoare întregi = 2000 kcal; Ceai, apă> 2000 ml; Consumul de alimente dacă este necesar În caz de obstrucții, obstrucție, ileus, scurgeri intestinale Conceptul D
23 Concepte nutriționale CONCEPTUL B2: NUTRIȚIA ORALĂ Indicație: malnutriție + intervenții majore fără Fast Track Nutriție parenterală hipocalorică 1-2 l PU 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml Ziua intervenției chirurgicale Imunonutriție 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 1/3 1/3 1/2 1/2 1 1 LVK LVK LVK LVK LVK LVK Alimente ușoare întregi = 2000 kcal; Ceai, apă> 2000 ml; Consumul de alimente dacă este necesar În caz de obstrucții, obstrucție, ileus, scurgeri intestinale Conceptul D
24 Concepții nutriționale CONCEPTUL C1: NUTRIȚIA ENTERALĂ/PARENTERALĂ Indicație: Intervenții asupra tractului gastrointestinal superior (cu FKJ, sondă) Nutriție parenterală hipocalorică ml/kg greutate corporală PE (de obicei 2 l) OP zi ml 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500ml 500ml 250ml 250ml 250ml Sistem FKJ Standard EE (opțional: dieta oligopeptidică pentru complicații) Ceai. Iaurt/supă/pisici. LVK alimente ușoare întregi = 2000 Kcal; Ceai, apă> 2000 ml; Consumul de alimente, dacă este necesar, porție LVK 1/3 1/3 1/2 1/2 1/În caz de vărsături, diaree: PEN, aport enteral În caz de obstrucție, ileus: Conceptul D
25 Concepții nutriționale CONCEPT C2: NUTRIȚIE ENTERALĂ/PARENTERALĂ Indicație: Malnutriție + intervenții în tractul gastrointestinal superior (cu FKJ, sondă) Nutriție parenterală hipocalorică ml/kg greutate corporală PE (de obicei 2l) OP zi ml 250 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml 500ml 500ml 250ml 250ml 250ml FKJ tub imunonutritie tub hrana ceai. Iaurt/supă/pisici. LVK alimente ușoare întregi = 2000 Kcal; Ceai, apă> 2000 ml; Dacă este necesar, consumul de alimente Porție de LVK 1/3 1/3 1/2 1/2 1/Pentru vărsături, diaree: PEN, aport enteral Pentru obstrucție, ileus: Concept D
26 Concepte nutriționale CONCEPT D: NUTRIZIE PARENTERALĂ TOTALĂ Nutriție parenterală hipocalorică TPE 1 TPE 2 Ø AS + KH aproximativ 350 kcal/l Scop: kcal la 70 kg BW AS + KH kcal/l (+) min. 250 ml 20% emulsie grăsime Obiectiv: kcal la 70 kg greutate corporală AS + KH + grăsime kcal/l Obiectiv: min kcal la 70 kg greutate corporală OP - zi de la 7.
27 Concepții nutriționale Suplimente la TPEN Op-Tag lichid + electroliți apă sol. Vitamine + oligoelemente (1 amp./d fiecare) Pentru pacienții cu TPE cu malnutriție severă Fettlösl. Vitamine (preparat unic sau aditiv la infuzie de grăsime; 1 amp./d) Glutamină 20 g/zi Pentru intervenții abdominale la pacienții cu risc fără nutriție enterală
28 Concepte nutriționale Concepte computerizate, legate de diagnostic, legate de nutriție