Steatohepatită nealcoolică (NASH), unde ne aflăm în managementul Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Steatohepatita nealcoolică (steatohepatită nealcoolică sau NASH) este o entitate histologică definită, în absența consumului alcoolic, prin asocierea steatozei macro-veziculare, balonare hepatocitară și necroză și un infiltrat inflamator lobular cu sau fără prezența corpului Mallory sau fibroza sinusoidală. 1 Diagnosticul său se poate face numai prin biopsie, deoarece imagistica medicală nu poate detecta prezența inflamației sau a suferinței hepatocelulare, elemente care fac posibilă deosebirea NASH de steatoza simplă a cărei evoluție, spre deosebire de cea a NASH, este adesea benignă.
Prevalența NASH variază între 2 și 3% în populația generală, dar crește în cazul diabetului de tip II și al obezității. 2 NASH a fost astfel diagnosticat la autopsie la 18,5% dintre pacienții obezi 3 și la 25 până la 69,5% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de by-pass gastric. 4,5 La Geneva, analiza retrospectivă a biopsiilor hepatice de la pacienții obezi supuși unei intervenții chirurgicale de bypass gastric arată o prevalență a NASH de 7% (Giostra și colab., Manuscris în pregătire). Cele mai recente studii au arătat, de asemenea, că rezistența la insulină, prezentă atât în diabetul de tip II, cât și în cea supraponderală, joacă un rol central în fiziopatologia NASH și a steatozei nealcoolice. 6.7
În timp ce steatoza nealcoolică, definită histologic prin steatoza macro-vacuolară cu sau fără inflamație, dar fără semne de suferință hepatocitară, este frecventă (aproximativ 20% din populația generală 8) și benignă, NASH, care este mai rar, se poate dezvolta în 21 până la 28% din cazuri către ciroză, insuficiență hepatică și carcinom hepatocelular cu o mortalitate de zece ani de 13%. 9,10 Managementul eficient al pacienților cu NASH dovedit histologic este, prin urmare, justificat și necesar. Trebuie să se bazeze pe înțelegerea fiziopatologică a acestei boli, precum și pe studii experimentale și clinice care dovedesc eficacitatea și toleranța tratamentelor medicamentoase sau comportamentale.
Fiziopatologie
Se acceptă faptul că NASH rezultă din succesiunea a două „evenimente”. Prima este formarea steatozei 11 care poate rezulta din diferite condiții, cum ar fi rezistența la insulină, aportul de energie în exces sau postul prelungit. 12 Acizii grași liberi se acumulează apoi în hepatocite, fie din:
hidroliza depozitelor de grăsime periferică sau a trigliceridelor dietetice;
sinteza de novo din aportul caloric în exces;
sau condiții metabolice sau genetice care afectează oxidarea lor mitocondrială sau peroxizomală.
Trecerea de la steatoza nealcoolică, frecventă la populația generală și cu atât mai mult la populațiile diabetice și obeze, la steatohepatita nealcoolică (NASH), care afectează doar 1-3% din populația generală, trebuie să depindă de un factor suplimentar . Acest al doilea „eveniment” constă probabil din stresul oxidativ asupra celulelor hepatice cauzat de eliberarea de radicali liberi. Celulele aerobe sunt expuse continuu la derivați reactivi ai oxigenului (ROS) împotriva cărora se apără prin producerea de antioxidanți. O stare de stres oxidativ există atunci când se stabilește un dezechilibru între derivații pro-oxidanți și anti-oxidanți în detrimentul acestora din urmă. Acest lucru are ca rezultat peroxidarea lipidelor hepatocitare cu formarea de malondialdehidă și 4-hidroxinonenală. Aceste produse modifică ADN-ul mitocondrial, reacționează cu proteinele mitocondriale, inhibă transferul de electroni de-a lungul lanțului respirator și astfel măresc formarea de DRO-uri inițierea unui ciclu vicios de stres oxidativ și peroxidare lipidică. 13 Produsele peroxidării lipidelor sunt, de asemenea, activatori ai celulelor stelate responsabile de fibrogeneză.
Sursele potențiale de pro-oxidanți din hepatocite includ:
aportul crescut de acizi grași liberi ducând la creșterea compensatorie a oxidării lor mitocondriale;
un exces de fier;
expresie crescută a CYP2E1 și CYP4A;
o creștere a producției de citokine (TNF-a, IFN-a, IL-6, leptină etc.) datorită fie unei funcții anormale a macrofagelor, fie a unei excrescențe bacteriene intestinale sau a unei secreții directe de către țesutul adipos periferic. 14.15