Steatoză simplă sau steatohepatită nealcoolică
Tot mai multe studii indică faptul că persoanele grase - chiar și fără consum riscant de alcool - dezvoltă boli hepatice severe mai des decât persoanele cu greutate normală. Un studiu cu 4.758 nealcoolici a arătat că persoanele obeze au murit de patru ori mai des din cauza cirozei sau, prin urmare, au trebuit să fie spitalizate decât persoanele subțiri pe o perioadă de 15 ani, cu supraponderalitate, riscul a fost de aproximativ două ori mai mare. Pacienții cu risc de fibroză, cum ar fi obezitatea sau rezistența la insulină, ar trebui, prin urmare, să fie examinați în mod specific pentru boli hepatice, chiar și fără alți factori de risc, solicită profesorul Vlad Ratziu de la Hôpital Pitié-Salpêtrière din Paris. Într-un interviu cu Nicola Siegmund-Schultze, expertul explică modul cel mai bun de a proceda diagnostic, deoarece testele de laborator pentru enzimele hepatice singure nu sunt suficiente.
Publicat: 21.11.2005, 8:00 AM
Cercetare și practică: Cât și cât de des ar trebui ca medicii generaliști să examineze pacienții supraponderali și/sau rezistenți la insulină pentru boli hepatice?
Profesorul Vlad Rățiu: Există un consens în rândul experților că astfel de controale de rutină sunt necesare la acest grup de pacienți, dar nu și care metode de examinare sunt cu adevărat semnificative. În opinia mea, testele de laborator numai pentru enzimele hepatice nu sunt suficiente, deoarece valorile la un număr relativ mare de persoane cu steatohepatită nealcoolică (NASH), de exemplu, sunt încă în intervalul normal. Chiar și puțin sub unul din cinci cu fibroză hepatică avansată are niveluri normale de ALT, potrivit unui studiu din acest an. Cu toate acestea, transaminazele crescute sunt, desigur, o indicație a afectării funcției hepatice și are sens să le determinăm.
Cu siguranță aș face o examinare cu ultrasunete, pentru că astfel se poate determina cel puțin o steatoză puternică, dar de multe ori nu mai ușoară.
FuP: Cât de des ați recomanda ultrasunetele?
Ratziu: Astăzi cunoaștem destul de bine riscurile fibrozei hepatice: obezitatea, în special la cei cu vârsta peste cincizeci de ani, rezistență pronunțată la insulină, tensiune arterială crescută, trigliceride crescute, diabet zaharat: toți acești pacienți trebuie examinați pentru boli hepatice dacă medicul determină unul dintre acești factori de risc. Și apoi frecvența examinărilor depinde de constatările individuale. Cu funcție hepatică normală, ficatul trebuie examinat și cu ultrasunete o dată pe an. Dacă există dovezi ale unei forme de schimbare patologică, astfel de examinări neinvazive trebuie făcute mai frecvent, de exemplu la fiecare șase luni. Ar trebui luată în considerare și o terapie, de exemplu un program pentru diabetici pentru diabetici.
FuP: Există markeri noi, neinvazivi, care indică fibroza ficatului?
Ratziu: La spitalul nostru, folosim un test de sânge numit Fibrotest pentru pacienții cu risc ridicat, de exemplu persoanele cu boli hepatice cronice, infecția cronică a virusului hepatitei B sau C sau co-infecția. Pe baza a cinci componente din sânge, testul permite o estimare a gradului de fibroză din ficat. Testul devine și mai semnificativ în combinație cu o examinare specială cu ultrasunete, elastografie. Într-un studiu cu aproximativ 2300 de pacienți cu sindrom metabolic s-a constatat că 2,8 la sută din subgrupul cu tulburare de metabolizare a lipidelor prezintă fibroză de punte, 10 la sută au fost în subgrupul de diabetici.
FuP: Cum se dezvoltă un ficat gras în steatohepatită?
Ratziu: Știm acum că o dietă bogată în grăsimi și zahăr crește activitatea factorilor de transcripție din celulele hepatice, care stimulează sinteza citokinelor proinflamatorii. Componentele alcoolului și bacteriilor pot intensifica acest proces. Steatohepatita, la rândul său, promovează dezvoltarea rezistenței la insulină. Și acum știm că persoanele cu rezistență la insulină prezintă un risc mai mare de a dezvolta cancer, printre altele.
Un studiu publicat anul acesta a arătat: Dacă valoarea glicemiei este sub 5 mmol/l, riscul de cancer hepatic ajustat în funcție de vârstă este normal. Dacă valoarea glicemiei este cuprinsă între 7 și 7,7, riscul este crescut cu 45% și cu valori peste 7,8 mmol/l cu 72%. Cu alte cuvinte, trebuie să facem tot ce putem pentru a contracara rezistența la insulină a unui pacient - în primul rând, desigur, cu motivația de a-și schimba stilul de viață și, dacă acest lucru nu ajută, ca la majoritatea pacienților, cu mijloace farmacologice. Marea provocare pentru tratament este că există un nivel ridicat de comorbiditate, cu tulburări ale metabolismului lipidelor, de exemplu, și aceste alte boli necesită și terapie.
Metodele neinvazive pot salva pacientul biopsii hepatice
Metodele neinvazive pentru studierea activității inflamatorii la nivelul ficatului și fibroza organului trebuie extinse mai intens în Germania decât înainte, a spus profesorul Stefan Zeuzem de la Clinica Universitară din Homburg/Saar într-un interviu acordat „Cercetării și practicii”. Unii dintre pacienți ar putea fi scutiți de biopsii hepatice fără a fi nevoie să se teamă de pierderea certitudinii diagnostice.
„La pacienții cu afecțiuni hepatice cronice, în special la cei cu infecție cronică cu hepatită B și/sau C, este indicat să combinați fibrotestul, un test de laborator, cu o examinare ecografică specială, elastografia (FibroScan)”, deci Zeuzem. Examenul cu ultrasunete măsoară elasticitatea ficatului și, împreună cu fibrotestul, permite o estimare foarte bună a gradului de fibroză în ficat.
Un studiu din februarie al acestui an (Gastroenterologie 128, 2005, 343) a arătat că odată cu combinația acestor examinări neinvazive cu o sensibilitate de 84%, se determină un grad de fibroză în ficat de două sau mai puțin și 95% grade mai mari de fibroză. Rezultatele examinării materialului de biopsie au servit drept comparație în studiu.
Combinația FibroScan și Fibrotest este, de asemenea, potrivită pentru monitorizarea progresului pacientului.
„Poate avea un sens perfect efectuarea unei examinări de bază a ficatului pacientului”, spune gastroenterologul. Dar ar trebui să utilizați, de asemenea, aceste două metode non-invazive, deoarece - spre deosebire de biopsie - le puteți folosi pentru a evalua evoluția bolii la intervale scurte de timp.
De exemplu, ar trebui să existe cel puțin cinci ani între două biopsii hepatice, deoarece examenul histologic nu arată deloc modificări după intervale mai scurte. Elastografia în combinație cu fibrotestul se poate face anual, de exemplu, după examinarea de bază și poate obține informații despre dacă și, dacă da, cât de puternic progresează boala. „Astfel, puteți salva biopsiile pacienților”, a spus Zeuzem. (nsi)