Strategii de tratament pentru hipertensiunea arterială refractară
Strategii de tratament pentru hipertensiunea arterială rezistentă
Mahfoud, Felix; Rai, Frank; Ukena, creștin; Schunkert, Heribert; Bzhm, Mihai; Pentru că, Joachim
Fundal: Hipertensiunea arterială refractară la terapie este definită ca ajustarea tensiunii arteriale care nu este conformă cu ghidul, în ciuda terapiei triple antihipertensive în doza maximă sau maximă tolerată, inclusiv un diuretic. Cu o prevalență de aproximativ 5-15% la pacienții cu hipertensiune arterială, este omniprezentă în practici generale și de specialitate.
Metodă: Revizuire pe baza ghidurilor actuale și după o căutare selectivă a literaturii Medline.
Rezultate: Tratamentul tensiunii arteriale crescute refractare se bazează pe o abordare terapeutică multimodală cu identificarea sistematică a cauzelor secundare de hipertensiune și excluderea pseudorezistențelor. Optimizarea greutății corporale, dieta cu conținut scăzut de sare, activitatea fizică și abstinența alcoolului reprezintă opțiuni importante de tratament non-medicamentos. În plus, există o terapie combinată farmacologică individualizată cu substanțe cu diferite mecanisme de acțiune. În fiziopatologie, activarea sistemului simpatic este de o importanță capitală. Denervarea renală intervențională recent disponibilă a fibrelor nervoase simpatice duce la o reducere clinică relevantă și susținută a tensiunii arteriale la aproximativ 84% dintre cei tratați (practică tensiunea arterială în medie -32 mmHg sistolică sau -12 mmHg după 6 luni, p Concluzie: Hipertensiunea arterială refractară la terapie necesită un regim de terapie interdisciplinară, multimodală. Opțiunile de tratament noi și promițătoare ar trebui luate în considerare la pacienții cu hipertensiune arterială controlabilă din punct de vedere medical.
Cu o prevalență ridicată, hipertensiunea arterială este una dintre cele mai frecvente boli cronice în țările industrializate occidentale și este un factor de risc major pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.
În Germania, doar între 5-17% dintre pacienții hipertensivi tratați își ating gama de valori țintă în ceea ce privește hipertensiunea controlată (1, 2). Aproximativ 5-15% dintre toți pacienții cu tensiune arterială crescută au hipertensiune arterială refractară la terapie (3). Trebuie făcută o distincție între rezistența la terapie și așa-numita pseudorezistență, de exemplu din cauza lipsei de aderență la terapie, a valorilor crescute ale tensiunii arteriale în contextul hipertensiunii în strat alb sau a unei combinații incorecte de medicamente.
La pacienții cu hipertensiune refractară, există adesea o cauză secundară și, prin urmare, o geneză potențial reversibilă a tensiunii arteriale ridicate, astfel încât o identificare sistematică a unei cauze organice trebuie să fie o parte integrantă a tratamentului. Prezenta lucrare este menită să ofere o imagine de ansamblu luând în considerare orientările actuale și după o cercetare selectivă a literaturii Medline pentru tratamentul hipertensiunii rezistente la terapie, cu un accent special pe denervarea simpatică renală intervențională.
Hipertensiunea arterială refractară la terapie, ca setare a tensiunii arteriale care nu este conformă cu ghidurile (> 140/90 mmHg în general,> 130-139/80-85 mmHg la pacienții cu diabet zaharat,> 130/80 mmHg în bolile renale cronice) este tolerată maxim sau maxim în ciuda terapiei triple antihipertensive Dozajul, definit inclusiv un diuretic (3, 4). Așa-numita pseudorezistență în sensul hipertensiunii arteriale necontrolate există în caz de aderență insuficientă la terapie, medicamente antihipertensive inadecvate, modalități incorecte de măsurare și hipertensiune albă. Hipertensiunea albă este prezentă dacă tensiunea arterială în cabinet sau clinică este> 140/90 mmHg și valorile măsurate acasă nu depășesc 140/90 mmHg.
Prevalența hipertensiunii arteriale în Germania este de 10–35% între 30–59 ani și crește la 65% la cei peste 60 de ani (1). Prevalența exactă a hipertensiunii refractare nu este cunoscută (3). În Studiul sănătății în Pomerania (studiu SHIP) și trei anchete efectuate în regiunea Augsburg (MONICA S2, MONICA S3, MONICA S4), prevalența hipertensiunii arteriale rezistente la terapie la bărbați este de 18% și la femei de 22% ( 1). Într-o mare analiză transversală din SUA a peste 260.000 de pacienți, prevalența hipertensiunii refractare a fost de 16%.
Diagnosticul hipertensiunii arteriale refractare
Scopul terapiei antihipertensive este prevenirea afectării hipertensive a organelor finale și o reducere a mortalității și morbidității cardiovasculare. Pentru tratamentul hipertensiunii refractare, pe lângă principiile de terapie încercate și testate, sunt disponibile două opțiuni alternative noi și, în unele cazuri, încă experimentale.
Tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale refractare include, prin definiție, terapia medicamentoasă cu cel puțin trei substanțe antihipertensive, inclusiv un diuretic. Selecția și combinația de medicamente antihipertensive depinde, printre altele, de comorbiditățile însoțitoare și de prezența afectării hipertensive a organelor finale. Utilizarea combinațiilor fixe este o opțiune de terapie sensibilă care s-a dovedit a crește aderența la terapie (13). Numărul de studii randomizate și controlate privind terapia farmacologică la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă este scăzut în general (3). O prezentare generală a substanțelor adecvate este prezentată în masa (gif ppt).
Denervare renală percutanată
În fiziopatologia hipertensiunii arteriale care nu poate fi ajustată de medicamente și dezvoltarea leziunilor și comorbidităților organelor finale, activarea pronunțată a sistemului nervos simpatic este de o importanță capitală (14). Fibrele nervoase simpatice aferente și eferente asigură o conexiune între rinichi și sistemul nervos central.
Activitatea sistemului nervos simpatic este modulată de o întrerupere selectivă a acestei conexiuni nervoase prin intermediul ablației de radiofrecvență intravasculară intervențională (ambele aa. Renales) (15, 16). Un cateter special de ablație (Symplicity® Catheter System, Ardian/Medtronic Inc., California, SUA) este introdus în artera renală printr-o puncție a arterei femurale sub fluoroscopie cu raze X. Un curent de înaltă frecvență (maxim 8 wați timp de 2 minute) determină încălzirea focală a peretelui vasului la 50-70 ° C, prin care vasul este răcit intraluminal de fluxul sanguin ridicat. Ca rezultat, fibrele nervoase simpatice situate în aventură sunt poluate. În total, prin retragerea cateterului de ablație de la distal la proximal, la o distanță de cel puțin 5 mm, 4-6 puncte de ablație sunt distribuite în spirală pe vas. Durata tratamentului pentru denervarea renală bilaterală percutanată este de aproximativ 40-60 minute.
Influența asupra metabolismului glucozei și a sensibilității la insulină
Primele rezultate ale testului sugerează că metabolismul glucozei poate fi influențat favorabil de denervarea renală (21). Prin întreruperea patomecanismului bidirecțional între hiperactivitatea simpatică și rezistența la insulină cu hiperinsulinemie consecutivă, s-a putut demonstra o reducere semnificativă a concentrației de glucoză și insulină și o îmbunătățire semnificativă a sensibilității la insulină după denervarea renală (21).
Stimularea baroreflexă a sinusului carotidian
Autorii articolului au primit finanțare pentru cercetare de la Ardian/Medtronic Inc., Palo Alto, SUA, pentru a efectua studii clinice.
Dr. Mahfoud, Dr. Ukena și Prof. Bцhm sunt susținute de Ministerul Economiei și Științei din Saarland și Fundația Germană de Cercetare (Grupul de Cercetare Clinică KFO 196).
Dr. Mahfoud este susținut de Liga Germană de Hipertensiune și a primit taxe de prelegere/consultanță de la Berlin Chemie, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Novartis și Takeda Pharma.
Dr. Himmel este susținut de „Bursa AF” a Medtronic și a primit taxe de prelegere/consultanță de la Medtronic, St. Jude Medical.
Dr. Ukena a primit taxe de lecție/consultanță de la Boehringer Ingelheim și Medtronic.
Prof. Schunkert a primit taxe de lecție/consultanță de la Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Berlin-Chemie, MSD, Takeda și Servier.
Prof. Bцhm a primit taxe de prelegere/consultanță de la Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Novartis, Sanofi-Aventis, Servier, Medtronic și Pfizer.
Prof. Weil a primit taxe de lecție/consultanță de la Actelion, Astra Zeneca, Bayer, Daiichi-Sankyo, Novartis, Medtronic și Pfizer.
Date manuscrise
Luat în: 14 martie 2011, versiune revizuită acceptată pe 19 mai 2011
Adresa autorului
Dr. med. Felix Mahfoud
Clinica de Medicină Internă III
Cardiologie, angiologie și medicină internă de terapie intensivă
Clinica Universității Saarland
Kirrberger Strasse, clădirea 40
66421 Homburg/Saar
[email protected]
Strategii de tratament pentru hipertensiunea arterială rezistentă
Fundal: Hipertensiunea rezistentă este definită ca tensiunea arterială peste intervalul țintă stabilit de ghidurile actuale, în ciuda utilizării concomitente a trei sau mai multe medicamente antihipertensive de diferite clase, inclusiv un diuretic, la dozele maxime sau cele mai mari tolerate. Această problemă afectează 5% până la 15% din toți pacienții hipertensivi și este astfel văzută în mod obișnuit atât de medicii de asistență primară, cât și de specialiști.
Metode: Revizuirea ghidurilor actuale și a literaturii pertinente relevate de o căutare selectivă Medline.
Rezultate: Tratamentul hipertensiunii rezistente este multimodal, implicând identificarea sistematică a cauzelor secundare de hipertensiune, precum și excluderea pseudorezistenței (tratament inadecvat). Tratamentul non-farmacologic include pierderea în greutate, restricția alimentară a sării, exercițiile fizice și abstinența de la alcool. Tratamentul medicamentos constă dintr-o combinație individualizată de agenți antihipertensivi cu diferite mecanisme de acțiune. Activarea sistemului nervos simpatic este considerată a fi un element major în patogeneza hipertensiunii rezistente; un nou tratament intervențional, denervarea selectivă a nervilor simpatici renali, are ca rezultat reducerea clinică și susținută a tensiunii arteriale la aproximativ 84% dintre pacienții supuși procedurii (o scădere medie a tensiunii arteriale sistolice de cabinet cu 32 mm Hg și cu 12 mm Hg la șase luni, p Concluzie: Tratamentul hipertensiunii rezistente este interdisciplinar și multimodal. Opțiunea nouă și promițătoare a denervării simpatice renale intervenționale poate fi luată în considerare la pacienții a căror tensiune arterială crescută este controlată necorespunzător cu medicamente.
Cum să citez
Mahfoud F, Himmel F, Ukena C, Schunkert H, Bцhm M, Weil J:
Strategii de tratament pentru hipertensiunea arterială rezistentă. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (43): 725-31. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0725