Studii privind tratamentul psoriazisului

rezumat

În acest articol, rezumăm studiile și constatările actuale privind opțiunile de tratament și terapie pentru psoriazis. Printre altele, vor fi rezumate studii care examinează legăturile dintre ameliorarea psoriazisului și pierderea în greutate și îndepărtarea amigdalelor. Mai mult, va fi prezentat un studiu care investighează efectele metotrexatului de droguri. Derma.plus rezumă, de asemenea, actualizările aduse ghidului S3 privind tratamentul sistematic al psoriazisului.

Dintr-o privire:

+ Reducerea greutății poate reduce citokinele inflamatorii și poate îmbunătăți intensitatea bolii

+ Injecție cu metotrexat funcționează în principal prin modularea sistemului imunitar, prin care substanțele mesager inflamatorii sunt reduse

+ Îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor poate ajuta la reducerea numărului de celule imune anti-keratină și, în consecință, a simptomelor psoriazisului

+ Ghid S3 actualizat: Agenția Europeană a Medicamentului (EMA) a aprobat trei noi ingrediente active pentru terapia sistematică a psoriazisului

conţinut

Pierderea în greutate în psoriazis

Un nou studiu arată importanța pierderii în greutate la pacienții cu psoriazis obez

Obezitatea are un impact negativ asupra progresiei psoriazisului; aceasta nu este o descoperire nouă în rândul dermatologilor. Acum, pentru prima dată, un meta-studiu la scară largă a reușit să ofere dovezi calitative și cantitative ale efectelor pozitive ale reducerii obezității asupra progresiei psoriazisului. Pe de o parte, au fost luate în considerare pierderea în greutate prin schimbarea dietei (dieta) și, pe de altă parte, reducerea greutății prin exerciții fizice la pacienții cu psoriazis supraponderal.

Studiul a fost publicat recent sub titlul original „Efectul intervenției de slăbire a stilului de viață asupra severității bolii la pacienții cu psoriazis: o revizuire sistematică și meta-analiză”. publicat în Journal of Obesity. Studiul a analizat și evaluat critic literatura disponibilă pe această temă și a cuantificat și evaluat corelația dintre evoluția bolii și o reducere a obezității la pacienți.

Baza evaluării a fost scorul PASI.

Înainte de studiu, se știa deja că supraponderalitatea poate avea un impact negativ asupra progresiei psoriazisului. Se știa că supraponderalitatea și obezitatea (obezitatea) sunt factori de risc semnificativi pentru dezvoltarea psoriazisului și că au un efect negativ asupra severității psoriazisului. În plus, pacienții cu psoriazis sunt mai des decât supraponderalitatea medie.

Sportul are efecte pozitive asupra evoluției bolii la pacienții cu psoriazis a fost indicat, de exemplu, într-un studiu publicat în 2013 în Journal of Dermatology. La acel moment, oamenii de știință au examinat 300 de persoane supraponderale sau obeze care aveau psoriazis cronic moderat sau sever și ale căror simptome nu se amelioraseră după o lună de tratament medicamentos. Și aici, scorul PASI ar putea fi redus cu 48% printr-un program de exerciții și nutriție de 20 de săptămâni.

Cum se poate explica o îmbunătățire a psoriazisului?

Autorii au reușit să demonstreze că reducerea greutății dietetice reduce severitatea psoriazisului: PASI a scăzut în medie cu un factor de 2,5 în comparație cu grupul de control.

Datele au arătat, de asemenea, că scăderea în greutate duce la o îmbunătățire semnificativă a răspunsului la tratament: 75% din leziunile cutanate s-au vindecat la pacienții care au combinat dieta și scăderea în greutate indusă de efort.

Țesutul adipos visceral (grăsimea abdominală) formează diverși agenți inflamatori, cum ar fi factorul de necroză tumorală-alfa, interleukina-6 și leptina. Aceste adipokine sunt crescute la pacienții cu psoriazis. Pierderea în greutate și reducerea asociată a țesutului adipos pot duce la o reducere a citokinelor care promovează inflamația și, astfel, la o îmbunătățire a intensității bolii.

Ultima actualizare pe 22.09.2016

Metotrexat pentru psoriazis

Metotrexatul este un ingredient activ utilizat frecvent pentru terapia sistemică a psoriazisului inflamator cronic. Un studiu clinic controlat cu placebo a demonstrat acum că injecțiile subcutanate sunt o alternativă la administrarea orală a ingredientului activ și, mai presus de toate, au un efect mai bun pe termen lung, cu efecte secundare tolerabile.

Psoriazisul este o boală inflamatorie cronică a pielii, a cărei cauză este încă necunoscută. Se caracterizează prin formarea unor zone ale pielii clar delimitate, înroșite (eritem) cu solzi strălucitori de culoare alb-argintiu, care sunt cauzate de formarea crescută a celulelor pielii care formează cheratina (keratinocite).
Ingredientul activ metotrexat a fost utilizat pentru terapia sistemică a formelor severe de psoriazis de peste 50 de ani. Datorită similitudinii sale structurale cu acidul folic (vitamina B9), metotrexatul deplasează vitamina din buzunarul de legare al enzimei dihidrofolat reductazei (DHFR) și astfel îi inhibă activitatea. Acest lucru este necesar pentru producerea de elemente de bază ale ADN-ului material genetic și, astfel, pentru reproducerea celulelor. Prin urmare, metotrexatul este utilizat în doze mari ca agent chimioterapeutic în terapia cancerului, în timp ce dozele mici sunt utilizate în tratamentul diferitelor boli inflamatorii, cum ar fi psoriazisul. Cu toate acestea, există încă întrebări cu privire la mecanismul de acțiune, dozarea optimă, metoda de administrare și profilul efectului secundar.

Studiul

Într-un studiu internațional, de un an, de fază 3, clinic, în care au fost implicate 16 centre de tratament din Germania, Franța și Marea Britanie, eficacitatea și tolerabilitatea injecțiilor subcutanate cu metotrexat la pacienții cu psoriazis moderat până la sever comparativ cu o substanță fără substanță (placebo ) examinat. Niciunul dintre pacienți nu a fost tratat anterior cu metotrexat. Scopul studiului a fost de a reduce simptomele bolii cu 75%, care au fost cuantificate utilizând indicele de psoriazis și severitate (PASI). Acest indice descrie gradul de infecție al corpului, precum și severitatea roșeață, îngroșarea pielii și scalarea. În plus, biopsiile cutanate au fost examinate în cursul terapiei pentru a elucida mecanismul de acțiune al metotrexatului.

Realizarea studiului

Un total de 120 de pacienți au luat parte la studiu, dintre care 91 au fost repartizați aleatoriu în grupul de testare (administrare de metotrexat) și 29 în grupul de control (administrare de placebo). Studiul a fost dublu-orb în primele 16 săptămâni; H. nici pacienții, nici medicii curatori nu știau cărui grup îi aparțineau pacienții. Acesta din urmă a primit o injecție de 17,5 mg metotrexat sau placebo o dată pe săptămână. În plus, fiecare pacient a primit 5 mg acid folic pentru a reduce efectele secundare ale administrării de metotrexat. După 16 săptămâni, dublul orb a fost eliminat și toți pacienții au primit metotrexat în doză de 17,5 mg. Dacă terapia nu a funcționat suficient, doza ar putea fi crescută la 22,5 mg în diferite momente. În general, acesta este primul studiu dublu-orb, randomizat (randomizat), controlat cu placebo, pentru tratamentul pacienților cu psoriazis cu injecții subcutanate de metotrexat, în care a fost utilizată o doză inițială mai mare de ingredient activ decât în studiile anterioare.

Rezultatele studiului

Proporția pacienților care au obținut un PASI 75 sau PASI 90 cu injecții cu metotrexat. După 16 săptămâni a existat o diferență clară între grupul de control și test, care a scăzut la sfârșitul studiului (52 de săptămâni), deoarece toți pacienții primeau acum ingredientul activ. La sfârșitul studiului, aproximativ o treime dintre pacienții din ambele grupuri au avut o reducere cu 90% a simptomelor.

Dintre pacienți, 83% și 72% au finalizat faza 1 și, respectiv, faza 2 a studiului. După 16 săptămâni, 41% dintre pacienții din grupul de testare și 10% dintre pacienții din grupul de control au avut o reducere cu 75% a simptomelor (PASI 75, figura). În grupul testat, chiar și 18% dintre pacienți au obținut o reducere de 90%, în timp ce în grupul de control o scădere atât de accentuată a simptomelor nu a putut fi înregistrată la niciun pacient. La sfârșitul studiului, 45% din grupul de testare și 34% din grupul de control au obținut un PASI 75 ca măsură a reducerii simptomelor dorite de 75% și 27% sau 28% în ambele grupuri, chiar și un PASI 90. Comparativ cu studiile anterioare cu administrare orală de Metotrexatul a stabilit efectul mai repede datorită injecțiilor cu doze mai mari și a arătat un efect mai bun pe termen lung. În singurul alt studiu publicat pe termen lung cu administrare orală, doar 24% dintre pacienți au atins PASI 75 după 52 de săptămâni, iar rata abandonului datorat eficacității slabe sau scăzute a fost de 58% comparativ cu mai puțin de 10% în studiul actual.

Principalele efecte secundare au fost cefaleea, amețeli, vărsături, o creștere a concentrației diferitelor enzime hepatice și o ușoară scădere a numărului de celule albe din sânge. Cu toate acestea, acest lucru nu a afectat susceptibilitatea pacientului la infecție. Biopsiile cutanate de la începutul studiului și la sfârșitul fazei 1 după 16 săptămâni sugerează că metotrexatul funcționează în principal prin modularea sistemului imunitar și reducerea numărului de componente cheie ale răspunsului inflamator tipic psoriazisului, cum ar fi celulele T și mesagerii inflamatori (citokine). De asemenea, tratamentul părea să încetinească creșterea keratinocitelor. Un punct slab al studiului este că injecțiile cu metotrexat nu au fost testate în comparație cu administrarea orală a substanței active. Acest lucru ar trebui acum compensat.

Ultima actualizare pe 14 martie 2017

Amigdalele palatine și psoriazisul

Îndepărtarea amigdalelor și ameliorarea psoriazisului

Psoriazisul inflamator cronic este cauzat de un sistem imunitar greșit. O infecție bacteriană a faringelui agravează adesea simptomele, probabil deoarece anumite celule imune, după ce intră în contact cu bacteriile, confundă și cheratina umană cu o proteină străină și deteriorează celulele care formează cheratina epidermei. Celulele imune întâlnesc mai întâi agenții infecțioși din amigdale și migrează de acolo în piele. Prin urmare, îndepărtarea chirurgicală a amigdalelor poate contribui la reducerea numărului de celule imune anti-keratină și, în consecință, a simptomelor psoriazisului.

Infecțiile gâtului înrăutățesc psoriazisul

Fig. 1: Autoreactivitatea limfocitelor T. Amigdalele sunt prima barieră a sistemului imunitar împotriva agenților patogeni care pătrund în mucoasa bucală. Streptococii, care cauzează adesea infecții ale gâtului, întâlnesc anumite celule imune în amigdale. Aceste așa-numite limfocite T sau celule T recunosc diferite proteine de pe suprafața bacteriei. Uneori, aceleași celule T pot recunoaște ulterior proteina keratinei proprii a organismului printr-o reacție încrucișată, care este formată din celulele care formează cornul (keratinocite) ale epidermei. Celulele T acum autoreactive pot migra în piele și pot deteriora cheratinocitele de acolo.

Streptococii întâlnesc celulele imune în amigdale

Amigdalectomie pentru tratarea pustulozei palmoplantare

Un efect terapeutic al îndepărtării amigdalelor a fost demonstrat și în psoriazisul pustular, care este legat de pustuloza palmoplantară. Din cei doisprezece pacienți după o amigdalectomie, jumătate au prezentat o scădere clară a modificărilor cutanate pustulare. Au fost documentate un total de 280 de astfel de cazuri de pacienți, toate având o rată ridicată de succes de peste 80%. Cu toate acestea, toți pacienții au fost japonezi și nu au fost efectuate studii cu un grup de control netratat.

La unii dintre pacienții examinați, s-a arătat experimental că amigdalele palatine adăpostesc într-adevăr limfocite T care au reacționat împotriva proteinei keratinei umane și au putut migra în piele. Acestea aveau o moleculă de aderență pe suprafața lor, care le permite să acopere celulele și așa-numita matrice extracelulară - partea care conține fibre a țesutului care se află între celule. Cantitatea acestei molecule de adeziune a crescut mai rapid după ce celulele T au intrat în contact cu proteinele bacteriene la pacienții cu pustuloză palmoplantară decât la persoanele care nu au suferit de această boală. Pacienții și-au crescut nivelul receptorilor de chemokine, un alt factor care ajută celulele T să migreze în piele. Acolo se pot atașa de anumite celule cu ajutorul moleculelor de aderență și pot deteriora ulterior țesutul printr-o reacție imună. Îndepărtarea amigdalelor reduce numărul de limfocite T autoreactive care pot migra în piele și, astfel, riscul unei reacții imune.

Amigdalectomie, utilizată pentru tratarea psoriazisului în plăci

Amigdalectomia a fost, de asemenea, utilizată pentru a trata psoriazisul în plăci și psoriazisul gutat cu rezultate promițătoare. Un studiu clinic a fost efectuat în Islanda cu 29 de pacienți care sufereau de psoriazis în plăci. Dintre aceștia, 15 pacienți au fost selectați aleatoriu și au fost supuși amigdalectomiei, în timp ce ceilalți 14 au servit ca grup de control. Toți pacienții au avut anterior psoriazisul înrăutățit de la o infecție a căilor respiratorii superioare. După operație, pacienții au fost observați timp de doi ani. În această perioadă, un medic care nu știa cărui grup îi aparțineau pacienții, a evaluat severitatea și răspândirea simptomelor cutanate utilizând indicele de zonă și severitate a psoriazisului (PASI).

Fig. 2: Rezultatele studiului clinic randomizat efectuat în Islanda. Dintre cei 29 de participanți la studiu care au suferit de psoriazis în plăci și au experimentat anterior agravarea simptomelor ca urmare a gâtului strep bacterian, 15 au avut amigdalele eliminate. Dintre acestea, 86% au prezentat o reducere a simptomelor cu 30-90% la PASI, din care 60% au prezentat o reducere la jumătate. În schimb, nu a existat nicio reducere a simptomelor la cei 14 pacienți din grupul de control.

Dintre pacienții operați, 86% au prezentat o ameliorare a simptomelor, cu o reducere de 30-90% a PASI, în timp ce nu a existat nicio îmbunătățire în grupul de control (Fig. 2). 60% dintre pacienții din grupul testat au obținut o reducere a simptomelor de cel puțin 50%. Efectul pozitiv al îndepărtării amigdalelor a început la aproximativ două luni după operație și a durat cei doi ani ai perioadei de observare.

Într-o serie de studii efectuate fără un grup de control, simptomele au dispărut complet la doi din șapte pacienți și parțial la încă doi după amigdalectomie. Într-un studiu danez cu 74 de pacienți, 32% au spus că simptomele au dispărut sau cel puțin mult s-au redus. Alte 39% au confirmat o ușoară îmbunătățire. Interesant, nu a existat nicio diferență între pacienții ale căror simptome se agravaseră ca urmare a durerii în gât și cei ale căror simptome nu influențaseră simptomele psoriazisului.

Și în studiul islandez, oamenii de știință au reușit să demonstreze că pacienții după amigdalectomie au avut mai puține limfocite T, care au reacționat la proteinele streptococilor și keratinei și au putut migra în piele. Au fost evaluate în total peste 100 de cazuri de amigdalectomie la pacienții cu psoriazis în plăci. Rata de succes în cele mai mari două studii a fost de 71% și 86%.

La ce pacienți va ajuta amigdalectomia?

Cea mai puternică legătură între gâtul streptococic streptococic și apariția psoriazisului este psoriazisul gutat. În mod uimitor, există doar câteva studii de caz despre efectul îndepărtării amigdalelor cu această sub-formă. De exemplu, acesta din urmă a dus la dispariția completă a simptomelor la doi copii cu unsprezece și cinci ani. Într-un alt studiu, cinci din opt pacienți (83%) au prezentat simptome complet rezolvate, la fel ca și două surori japoneze în vârstă de șapte și unsprezece ani.

Pentru a afla care grupuri de pacienți ar beneficia cel mai bine de o îndepărtare a amigdalelor, trebuie să urmeze cercetări suplimentare. În acest moment, se pare că sexul, vârsta, etnia, durata psoriazisului și numărul de dureri în gât nu au avut nicio influență asupra beneficiilor terapeutice ale amigdalectomiei. Beneficiul posibil trebuie întotdeauna cântărit în raport cu riscurile operațiunii. Acestea includ în principal durerea în primele două zile după operație și sângerarea postoperatorie, care apare în 3-6% din cazuri. Durerea de urechi poate apărea, de asemenea, dacă nervul care inervează limba și gâtul (nervul glosofaringian) a fost afectat. Pe de altă parte, infecția plăgii chirurgicale este rară și majoritatea pacienților pot relua activitatea fizică ușoară în decurs de două săptămâni.