Studiul rectoscopiei pentru determinarea înălțimii în cancerul rectal
Introducere și justificare a studiului
Distanța măsurată a unui carcinom rectal de linia anocutanată (linia anocutanată, LCA) este decisivă pentru determinarea tehnicii chirurgicale oncologice adecvate, dar și pentru decizia pro sau contra terapiei neoadjuvante, precum și pentru accesibilitatea generală a tumorii pentru radioterapie. Aici, 12 cm, măsurați de la linia anocutanată, este bazinul hidrografic dintre treimea superioară a rectului și treimea medie sau inferioară a rectului. Iată un citat din liniile directoare S3 pentru carcinomul colorectal publicat sub sigiliul AWMF (începând cu 2017) 1:
„Conform sistemului internațional de documentare ... carcinoamele rectale sunt considerate a fi tumori a căror margine aborală este la 16 cm sau mai puțin distanță de linia anocutanată atunci când este măsurată cu rectoscopul rigid. Conform UICC 2003, carcinoamele rectale trebuie tratate ca carcinomul colonului în funcție de distanța lor față de linia anocutanată în carcinoamele din treimea superioară a rectului (12-16 cm), treimea mijlocie a rectului (6-12-16 cm față de linia anocutanată, măsurată cu un rectoscop rigid):
- Datele studiilor adjuvant americane, care stabiliseră radioterapia în tratamentul cancerului rectal, se refereau exclusiv la tumorile rectale cu o distanță de polul tumoral distal de linia anocutanată de până la 12 cm.
- În studiul olandez TME, tumorile din treimea superioară a rectului (definite aici ca: 10-15 cm de linia anocutanată) nu au arătat nicio îmbunătățire semnificativă a ratei de recurență locală prin radioterapie suplimentară ... "(3)
Între timp, această controversă a condus la faptul că, în majoritatea centrelor, carcinoamele din treimea superioară a rectului (adică peste 12 cm) nu mai primesc terapie neoadjuvantă.
Pentru determinarea înălțimii distanței unui cancer rectal de ACL, măsurarea cu rectoscopul rigid este un standard obligatoriu:
„Pentru cancerul rectal, rectoscopia rigidă cu înălțimea marginii inferioare a tumorii ar trebui să fie o parte obligatorie a diagnosticului preoperator. ... Rectoscopia rigidă permite determinarea exactă a distanței dintre marginea tumorală distală și linia dentată și, prin urmare, este de o importanță esențială pentru decizia ulterioară a tratamentului. "(4)
Diferențele de măsurare rectoscopice de câțiva milimetri stau la baza deciziilor decisive pentru tratamentul oncologic ulterior. Acest lucru presupune implicit că rectoscopia oferă întotdeauna o determinare fiabilă și reproductibilă a înălțimii. Cu toate acestea, nu există date reale care să susțină această presupunere. De asemenea, este de remarcat faptul că „regula de 12 cm” ar trebui să se aplice indiferent de mărimea corpului și de sex, dar, de asemenea, că nu există standarde pentru efectuarea rectoscopiei (de exemplu, poziționarea pacientului: litotomie sau poziția laterală stângă, clismă).
Ca și în cazul oricărei alte metode de examinare, valorile măsurate diferite trebuie asumate cu rectoscopia, în funcție de examinator și de condițiile de examinare. Acest lucru corespunde, de asemenea, experienței generale de la consultațiile coloproctologice specializate, în timpul cărora se efectuează rectoscopia ca metodă de examinare la o frecvență mai mare.
În plus, ACL nu este de fapt potrivit ca punct de plecare pentru măsurarea înălțimii în rect. Prin definiție, ACL se află la trecerea de la anoderm (piele anală) la piele perianală. Această tranziție este clar identificabilă vizual, dar înconjoară de obicei marginea inferioară a anusului la o distanță de unu până la doi centimetri. În plus, LCA variază în funcție de diferite modificări proctologice degenerative, în special în prolapsul anal, ca componentă însoțitoare a unei boli hemoroidale. Poziția ACL departe de marginea inferioară a anusului face dificilă în orice caz măsurarea exactă a înălțimii cu rectoscopul rigid. Acest lucru duce la faptul că această distanță este fie adăugată ca valoare estimată, fie că în locul ACL, din simplitate sau din ignoranță, marginea inferioară a anusului este utilizată ca punct de plecare pentru determinarea înălțimii. În orice caz, o posibilă cauză a estompării măsurătorilor trebuie presupusă și aici.
Scopul studiului și întrebarea
Scopul studiului este de a evalua reproductibilitatea determinării rectoscopice a înălțimii unui carcinom rectal, în funcție de examinator și de poziția de examinare.
Următoarele întrebări ar trebui investigate:
1. Valorile măsurate ale determinării înălțimii diferiților examinatori diferă?
2. Valorile măsurate diferă, de asemenea, în funcție de poziția de examinare (tăiere de piatră vs. poziția laterală stângă)?
3. Dacă există diferențe, ce influență are acest lucru asupra planificării ulterioare a terapiei?
În plus față de întrebările menționate, examinatorii ar trebui să își dea și evaluarea stadializării clinice conform Mason pentru tumorile accesibile digital:
CS I: tumoare cu mucoasa deplasabilă (corespunzătoare T1 sau T2)
CS II: tumoră mobilă cu peretele intestinal (corespunzătoare T2 sau T3)
CS III: mobilitatea tumorii restricționată
CS IV: fixare la structurile învecinate
Conceptul de studiu
Ca parte a rutinei obișnuite, pacienții cu cancer rectal sunt rectoscopiți de medicul ambulanței. Rectoscopia (reflectarea rectului) este un examen obligatoriu pentru diagnosticul preoperator al cancerului rectal. Cu ea, un endoscop rigid este introdus cu 15 până la maximum 20 cm deasupra anusului în rect și organul este oglindit. Examinarea este incomodă în cel mai bun caz, dar nu provoacă nicio durere. Complicațiile cauzate de o rectoscopie efectuată corect nu sunt, de asemenea, cunoscute în literatura de specialitate.
În ambulatoriul nostru coloproctologic, examinarea se efectuează de obicei pe o canapea de examinare de către un specialist cu pacientul întins pe partea stângă. Constatările sunt înregistrate pe o foaie de constatări adaptată studiului. Este chemat apoi un alt specialist, care repetă rectoscopia fără să cunoască constatările anterioare și îl documentează pe o foaie separată.
Ca parte a diagnosticului preoperator obișnuit, funcția sfincterului anal este, de asemenea, verificată manometric la pacienții cu cancer rectal. Acest lucru se face în poziția de litotomie obișnuită pentru această examinare.
Pentru studiu, alți doi specialiști vor documenta acum o determinare a înălțimii și a localizării, independent unul de celălalt și fără a cunoaște rezultatele celuilalt.
Mai multe detalii despre proiectul studiului pot fi găsite la: