Subiect tabu al bolii hemoroidale cu stres psihologic ridicat PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Barbara Staufenbiel |
| 04/05/2020 8:00 a.m. |
Nu toate plângerile anale se datorează hemoroizilor. Prin urmare, este necesară o evaluare medicală precisă./Foto: Adobe Stock/Oleksandr
Hemoroizii sunt deja descriși cu 2500 de ani înainte de Hristos. Primul tratament documentat a fost 400 î.Hr. de către Hipocrate din Kos, care a abordat hemoroizii cu un fier de marcă și supozitoare.
În țările industriale occidentale, boala hemoroidală este o boală răspândită - cu un număr mare de cazuri nedeclarate. Ambele sexe sunt afectate în mod egal, cu o incidență maximă între 45 și 65 de ani. Multă vreme s-a crezut că acestea erau vase venoase în canalul anal și că, dacă erau mărite, erau „vene varicoase”. Conform actualului ghid S3 »Tulburări hemoroidale« (stare 2019; număr de înregistrare AWMF 081-007), această idee nu mai este aplicabilă.
Perne vasculare modificate în canalul anal
Plexul hemoroidal este o pernă vasculară spongioasă, arteriovenoasă, care se află într-un inel în fața sfincterului anus. Fibrele de colagen și fibrele musculare elastice stabilizează poziția tamponului. Această pernă de sânge asigură etanșarea fină a canalului anal și previne defecația involuntară.
Plexul hemoroidal trebuie imaginat ca un corp cavernos: Dacă nu există evacuarea intestinului, perna vasculară se umple cu sânge. Când defecarea este în așteptare, perna este dezumflată. Interacțiunea bună a multor factori, de exemplu întinderea stimulilor din rect și impulsurile din mușchii dungați și netezi, precum și semnalele din sistemul nervos central simpatic și parasimpatic joacă un rol. Măririle patologice ale acestei perne vasculare se numesc hemoroizi; Simptomele se numesc hemoroizi sau hemoroizi simptomatici.
În țările industrializate, boala hemoroizilor este una dintre cele mai frecvente boli, dar doar 4% dintre cei infectați se prezintă la medic. Simptomele asociate cu modificări ale hemoroizilor sunt în mare parte nespecifice și includ mâncărime, respirație, durere la defecare, umflarea pernei vasculare (prolaps) în canalul anal sau în fața mușchiului sfincterului, umflături și sângerări .
Hemoroizii sunt un subiect tabu. Mulți suferinzi se „vindecă” singuri, iar multe plângeri anale sunt atribuite de pacienți și medici hemoroizilor, dar au de fapt o cauză diferită. Prin urmare, simptomele trebuie mai întâi clarificate folosind un diagnostic diferențial. Sângele din scaun poate indica, de asemenea, boli intestinale grave. Hemoroizii sunt împărțiți în patru etape cu tranziții netede în funcție de creșterea lor în dimensiune și proeminență (Tabelul 1).
| 1 | Hemoroizii sunt vizibili doar la examinarea proctoscopică |
| 2 | Umflarea hemoroizilor în timpul defecației (prolaps) cu regresie spontană ulterioară |
| 3 | Prolapsul în timpul defecației/regresiei nu se mai produce spontan, ci se poate face doar manual |
| Al 4-lea | Hemoroizii prolapsează și nu pot fi împinși înapoi |
cine este afectat?
Fibrele tisulare și structurile musculare care înconjoară și stabilizează plexul hemoroidal încep să se schimbe de la vârsta de 30 de ani ca urmare a îmbătrânirii fiziologice. Prin urmare, hemoroizii sunt destul de rare la persoanele mai tinere. Odată cu înaintarea în vârstă, hemoroizii sau prolapsul se pot dezvolta în canalul anal sau în exterior. Riscul de îmbolnăvire este semnificativ mai mare la vârstnici.
La copii, hemoroizii sunt extrem de rare. Plângeri similare în zona anală sunt adesea interpretate greșit ca hemoroizi. Prolapsul anal, fisurile sau etichetele pielii sunt mai frecvente. Prolapsul anal apare cel mai adesea înainte de vârsta de trei ani și o altă boală, cum ar fi fibroza chistică, este adesea cauza. Cu o fisură anală, membrana mucoasă se rupe, ceea ce poate duce la sângerare. Constipația, tensionarea la defecare, dieta nesănătoasă și consumul inadecvat de alcool sunt principalele cauze. Îngrijirea pielii iritate și schimbarea obiceiurilor alimentare și de băut pot ajuta. Nu vă strecurați atunci când defecați .
Etichetele pielii - noduri de culoare moale până la grosieră, de culoarea pielii sau clape de piele pe marginea anală exterioară - apar indiferent de vârstă. Se pot dezvolta ca hiperplazie a pielii fără o cauză identificabilă (formă primară) sau secundară ca urmare a fisurilor anale cronice, a intervențiilor chirurgicale asupra anusului sau a bolilor subiacente, cum ar fi boala Crohn. Rar provoacă disconfort și sunt mai mult o problemă cosmetică sau igienică. Cu toate acestea, modificările inflamatorii sunt posibile datorită iritării. Etichetele asimptomatice ale pielii nu necesită terapie, ci doar o igienă anală atentă. În caz contrar, trebuie luate în considerare terapiile simptomatice sau chirurgicale.
Discutarea controversată a cauzelor
Hemoroizii sunt răspândiți, dar cauzele sunt încă insuficient dovedite științific.
Conform noii linii directoare, deplasarea distală crescândă a plexului hemoroidal joacă rolul principal în dezvoltarea unei boli hemoroidale. Diverși factori contribuie la aceasta. Modificările vaselor de sânge din perna de sânge perturbă reglarea fină a umplerii și golirii. La fel, modificările degenerative și/sau inflamatorii ale mușchilor stabilizatori sau fibrelor de colagen, precum și a țesutului conjunctiv slab nu pot menține perna vasculară suficient de bine. Controlul asupra gazelor intestinale și a scaunului nu mai este posibil.
Acest lucru este bun pentru intestin: produsele din cereale integrale, nuci, semințe, legume și fructe sunt bogate în fibre./Foto: Shutterstock/Antonina Vlasova
Orice creștere a presiunii de odihnă în rect datorită stresului, sindromului intestinului iritabil, comportamentului de defecație nesănătos sau bolilor metabolice poate modifica structural perna vasculară pe termen lung. Tulburările de constipație și defecare pot fi rezultatul unei diete dezechilibrate cu un aport inadecvat de fibre. Intestinul nu mai este umplut suficient și presiunea de întindere pe rect este redusă. Scaunele dure și constipația pot duce la o tensionare excesivă în timpul mișcărilor intestinale.
Alte studii sugerează că stilul de viață sedentar, creșterea consumului de alcool, obezitatea și consumul de alimente picante sunt posibili factori declanșatori. Sunt discutate și cauzele genetice ale hemoroizilor.
În etapa finală, plexul hemoroidal constă în principal din țesut conjunctiv și fibre musculare dezordonate, ceea ce duce la un prolaps ireversibil (Tabelul 1).
Puține plângeri caracteristice
Simptomele care pot fi urmărite înapoi la bolile hemoroidale nu sunt clare și nu sunt adesea legate de modificările patologice ale pernei vasculare. Simptomele sunt similare cu multe alte boli proctologice. Prin urmare, diagnosticul diferențial exact este important.
Principalul simptom este sângerarea de intensitate variabilă, care apare o dată, recurent după fiecare defecație sau în mod repetat, după câteva săptămâni sau luni, ca pete sau roșu deschis pe scaun. Sângele roșu închis indică boli în interiorul catargului sau colonului sau boli gastro-intestinale.
Stadiile 2-4 hemoroizi duc, de obicei, la o etanșare fină a anusului, care poate duce la simptome cum ar fi excesul, frotiul scaunului și secreția slabă. Această incontinență fecală duce la iritarea pielii din jur cu simptome precum mâncărime și arsură. Durerea nu este tipică pentru prolaps sau perne vasculare mărite, ci pentru tulburări anale însoțitoare, cum ar fi fisuri mai mici, tromboze sau etichete cutanate (Tabelul 2).
| Prolaps anal | |||
| Gonflarea membranei mucoase a canalului anal. Pe măsură ce procesul progresează, părți ale rectului și rectului pot ieși din anus (prolaps rectal, prolaps rectal). | Simptome concomitente de hemoroizi, vârstă, sex feminin, diferite boli de bază | Scăderea etanșării fine a canalului anal, durere, mâncărime când este iritat sau inflamat, mai multă durere decât la hemoroizi | Terapie în funcție de simptome: igienă anală, dietă bogată în fibre, optimizarea comportamentului în defecație, intervenție chirurgicală |
| Eczema anală | |||
| Modificări ale pielii anale din cauza unei reacții alergice, iritații ale pielii | Produse de igienă intimă, căptușeală pentru chiloți, hârtie igienică, medicamente (cauza rechemării Bufexamac), umezeală în cazul incontinenței fecale, boli atopice subiacente | Prurit, durere, vărsături, sângerări peranale, secreții anale, acumulare de mucus pe scaun | Evitarea alergenilor de contact relevanți, tratamentul bolilor subiacente în funcție de diagnosticul diferențial: tratament antiinflamator cu corticosteroizi, terapie simptomatică cu medicamente antibacteriene, antifungice, antiseptice (prurit, durere), optimizarea igienei anale și a obiceiurilor scaunului |
| Fisura anala | |||
| lacrimi fine la nivelul pielii anale sau mucoasei | Patogenie exactă inexplicabilă, fisură anală primară: creșterea presiunii de repaus a mușchiului sfincterian cu durere și inflamație, comportament nesănătos de defecare (presare grea), constipație (sarcină), obezitate, fisură anală secundară: boli bacteriene, virale, inflamatorii și imunologice | dureri severe, înjunghiere, arsură, rupere în timpul defecației, sângerări roșii aprinse pe scaun și/sau hârtie igienică | Rată mare de vindecare spontană, terapie: băi Sitz, tratament local cu antagoniști de calciu (nifedipină), lidocaină sau unguente care conțin hidrocortizon (pentru eczeme), îngrijirea pielii anale, reglarea scaunului, de exemplu cu Plantago ovata |
| Fistula anală și abcesul anal | |||
| Fistula: canal între abces și suprafața pielii, inflamație acută datorată germenilor care formează puroi/abces anal: stadiu inflamator acut al fistulei anale cu puroi încapsulat | Inflamația "glandelor proctodeale" (fistula anală criptoglandulară), boli inflamatorii cronice ale intestinului (de exemplu, boala Crohn, diverticulită), infecții bacteriene, obezitate, consum ridicat de sare, diabet zaharat, dislipidemie, fumat, alcool, mâncare picantă, muncă sedentară, lipsă de efort | Fistula: durere și descărcare de lichid purulent dintr-o zonă din jurul deschiderii anale/abcesului anal: durere, inflamație | interventie chirurgicala |
| Tromboza anală | |||
| Cheag de sânge acut în zona venelor subcutanate ale plexului hemoroidal | Factori declanșatori: stimuli de temperatură, cum ar fi frigul (de exemplu, așezat pe suprafețe reci), vreme umedă, efort fizic mai mare, sfârșitul sarcinii, procesul nașterii, factori hormonali (menstruație), stres mecanic (intervenții proctologice, act sexual), consecințe ale tulburărilor hemoroidale | Acut - în câteva minute până la câteva ore - care apare la nivelul marginii anale sau în anus cu mâncărime, usturime, arsură, senzație puternică de tensiune | regresie spontană după câteva zile până la săptămâni, cu simptome mai severe: terapia cu AINS sau aplicarea locală a unui corticosteroid, tratamentul tulburărilor hemoroidale |
Mărirea pernei vasculare nu poate fi îndepărtată de topice, dar simptomele acute sunt ameliorate. Dacă hemoroizii ating stadiile 3 sau 4, procedurile chirurgicale ajută.
→ Sângerarea de intensitate variabilă este principalul simptom al bolii hemoroidale. Deoarece alte boli grave ale intestinului sunt, de asemenea, asociate cu sângerări, acestea, precum și reclamațiile pentru prima dată sau mai frecvente necesită un examen medical și un diagnostic diferențial .
Foto: Adobe Stock/napatcha
Dezvoltarea hemoroizilor în timpul sarcinii este o problemă controversată în ghidul S3 "Bolile hemoroidelor". Schimbarea hormonală ajută podeaua pelviană și țesutul conjunctiv adiacent să devină moi și late, iar acest lucru promovează hemoroizii. Pe măsură ce sarcina progresează, greutatea copilului crește presiunea asupra plexului hemoroidal. Procesul nașterii și durerile de travaliu se adaugă la stres. În plus, multe femei însărcinate suferă de constipație și scaune dure.
Conform ghidului, nu există aproape nici o literatură cu privire la frecvența bolii hemoroidale în timpul sarcinii, deși plângerile anale pot crește.
Pentru femei este recomandată o dietă bogată în fibre, aport crescut de lichide, băi de șold și aplicare topică de unguente cu anestezice locale. Laxativele nu sunt recomandate. Potrivit Embryotox, echipa farmaciei poate recomanda unguente care conțin lidocaină pentru ameliorarea simptomelor anale. De asemenea, pot fi utilizate medicamente care conțin agenți de bronzare sau oxid de zinc.
Înainte de utilizare, femeia însărcinată trebuie să-și consulte întotdeauna medicul, deoarece simptomele sunt adesea interpretate greșit ca hemoroizi. Cu un diagnostic mai precis, este mult mai frecvent să aveți anafisuri, tromboze anale sau etichete cutanate, care dispar la opt până la 24 de săptămâni după naștere fără tratament.
Diagnosticul diferențial și istoricul proctologic
Anamneza specifică cu medicul de familie sau, și mai bine, cu proctologul include simptomele exacte, de exemplu culoarea și intensitatea sângerării, gradul de umflare datorat palpării rectale digitale, întrebări despre nutriție, aportul de lichide, obiceiurile intestinale și istoricul familial al cancerului de colon. Examinarea rectului inferior (proctoscopie) servește la excluderea altor boli anale, precum și la diagnostic diferențial (Tabelul 2).
O conversație confidențială cu medicul este esențială pentru clarificarea plângerilor anale./Foto: Serviciul media AOK
Dacă pacienții de la 40 de ani dezvoltă boli hemoroidale, ghidul recomandă, de asemenea, o endoscopie a rectului (rectoscopie). Colonoscopia (colonoscopia) contribuie la diagnostic numai dacă se suspectează alte boli ale intestinului. Studiile sugerează că pacienții cu boli hemoroidale nu prezintă un risc crescut de cancer colorectal.
Ecografiile sau un test pentru sânge ocult în scaun nu sunt utile în diagnosticarea bolii hemoroidale.
→ Anamneza și proctoscopia stau la baza diagnosticului diferențial .
Terapia vizată ameliorează simptomele
Studiile științifice arată efecte pozitive ale flavonoidelor, cum ar fi bioflavonoidele citrice, hesperidina, diosmina, rutina sau hidroximetil rutinosidele. Unele dintre aceste medicamente sunt utilizate pe cale orală ca agenți venosi și, datorită efectului lor vascular și de protecție a edemului, sunt prescrise și pentru hemoroizi.
În cazul diosminei și hesperidinei în special, orientarea vorbește despre „internele” cu recomandări bazate pe dovezi pentru tulburările hemoroidale acute și pentru îmbunătățirea cursului postoperator. Diosmina este un extract micronizat de flavonoid; Hesperidina este principalul flavonoid găsit în coji de portocale și lămâi. Preparatul Daflon® (alte denumiri comerciale: Venalex®, Detralex®) conține un amestec flavonoid de diosmină (în principal 450 mg) și hesperidină (în principal 50 mg). Niciunul dintre preparatele menționate nu este disponibil în Germania, dar sunt disponibile în alte țări europene.
În cazul amestecurilor de flavonoizi hidroxilați, ghidul denumește rutozide și ß-hidroxietilrutozide, care sunt disponibile ca amestec (oxerutină) sau ca o singură substanță (troxerutină, trihidroxietilrutozidă). Există, de asemenea, combinații cu quercetin și hesperidin.
Există o serie de produse topice sub formă de unguente, creme, supozitoare și tampoane anale pentru terapia simptomatică fără dovezi suficiente. Ghidul rezumă aceste medicamente sub termenul "hemoroidalie" pentru tratamentul simptomelor acute. Acestea sunt aplicate perianal sau rectal și ameliorează mâncărimea, arsurile și durerea. Unguentele sau cremele pentru zona anală externă se aplică de mai multe ori pe zi, ideal după o mișcare intestinală, cu degetul pe pielea curată și uscată. Aplicatorii sprijină aplicarea medicamentului în zona anusului interior.