Suite complicate de; un leac de; eventrație prin laparoscopie

Trimite unui prieten

La 30 ianuarie 2013, o femeie de 64 de ani a fost trimisă de medicul curant la un chirurg pentru „durere în hernia ombilicală”.

rezumat

Caz clinic
În timpul expertizei din noiembrie 2015
Analiză
Referințe
Rezultatul expertizei (noiembrie 2015)
Aviz CCI (martie 2016)

Caz clinic

Acest pacient a suferit numeroase operații: repararea herniei ombilicale (1999), colecistectomia pentru colecistita acută, rezecția sigmoidă pentru sigmoidita diverticulară, vindecarea litiazei renale drepte, tratamentul herniei cu placă (2003). În plus, a existat obezitate semnificativă (95 kg pentru o înălțime de 1m62, adică un IMC de 36,2). Chirurgul, care a cunoscut-o pe pacientă pentru că a operat-o de mai multe ori, observă, de fapt, „o mare eventrație dureroasă a părții supra-ombilicale a liniei mediane cu îndrăgostiri frecvente”. El adaugă în dosar: „Încercarea de a relua în laparoscopie prin dreapta (are deja o placă), dacă este imposibil, reluați mediana, va fi dificil”.
Pe 6 februarie, consultația de anestezie evaluează un risc ASA II.
Pe 10 februarie, spitalizarea într-o clinică pentru o operație a doua zi. Raportul operativ intitulat „Cure de eventrație prin plasarea plăcii, laparoscopie” indică: „(.) Ne întâlnim imediat cu aderențe semnificative și observăm că există, de fapt, trei eventrații; Vom elibera cele două orificii mici destul de ușor, dar eliberarea eventrației mari va fi extrem de laborioasă, omentul și intestinul subțire fiind aderente la vechiul. În cele din urmă vom putea elibera întregul tract digestiv și omentul. Vom elibera în mare parte pe fiecare parte pentru a putea atașa o placă Silpromesh® de 20x30 la Protack®. Rezultat anatomic bun. Vicryl rapid pe piele (.) "
La 12 februarie (D1), se notează în dosarul de asistență medicală „Pacient foarte dureros, obosit +++, congestionat +++”. De la 06 h 00, tahicardie permanentă pe domeniu (nu este cuantificată în fișier).
La 15 februarie (D4), Reoperarea datorată deteriorării stării respiratorii și absenței ameliorării stării hemodinamice cu, în plus, o stomă de aspect „dubios, negricios”. „(.) Descoperirea peritonitei stercorale și a ischemiei stomei, prin incizie supra- și subumbilicală. Îndepărtarea protezei „înmuiate în fecale” și a fixărilor Protack®. Piciorul inferior al stomei ischemice, fractul superior al piciorului. Rezecția ambelor picioare, toaletă, ileostomie pararectală dublă dreaptă, 5 lame de drenaj, placă vicryl, închidere parțială a medianei, plasarea unui VAC (vindecare prin presiune negativă) pe laparotomia mediană deschisă stângă (.) "
Odată cu diminuarea reoperării, „Frank îmbunătățire”. Între 16 februarie și 28 februarie oprirea noradrenalinei (D5), sfârșitul ședințelor de dializă (începute pe 14 februarie) (D11), oprirea sedării (D13) și extubarea (D17)
La 5 martie, pacientul a fost transferat la o intervenție chirurgicală viscerală, unde s-a observat: „Deficitul senzorial-motor difuz predominant în stânga” În plus, pacientul raportează că a suferit de diplopie de câteva zile. RMN cerebral normal, dar absența electroneuromiogramei. Diagnosticul reținut este cel al „neuropatiei de resuscitare”.
Pe 3 aprilie, pacientul a fost transferat la asistență de urmărire pentru „managementul reabilitator al neuropatiei de terapie intensivă, predominant pe stânga”. Acolo, ea urmează sesiuni de reabilitare, logopedie și terapie ocupațională care îi vor îmbunătăți starea generală și continuă.
21 noiembrie, întoarcere la spital pentru „închiderea ileostomiei prin laparotomie”. Ea a fost eliberată acasă pe 2 decembrie 2013 și a beneficiat de o reparație parietală abdominală pe 12 noiembrie 2014.

În timpul expertizei din noiembrie 2015

Pacientul este disartric. Se mișcă cu bastoane (în interiorul biroului) și într-un scaun cu rotile afară. Greutatea ei a crescut la 90 kg după ce a slăbit cu 33 kg postoperator (de la 95 la 62 kg). Mănâncă normal și tranzitul ei intestinal revine la normal (constipație înainte de fapt).
Examenul neurologic a încheiat:

- "(.) Tulburări statice și de mers semnificative, cu instabilitate atunci când stați în picioare, perturbate de o oscilație în toate direcțiile, instabilitate agravată de un tremur postural predominant în trunchi.

- Tulburări de mers foarte severe legate în principal de aceste tulburări de echilibru cu lărgirea poligonului de sprijin și căutarea nereușită a unei poziții stabile. Disimetria membrelor superioare neaccentuată de ocluzia ochilor.

- Deficitul motor moderat al membrelor inferioare predominant proximal și spre stânga. Deficiență minimă la dreapta. Deficitul motor la mâna stângă distală, afectând toată musculatura și prevenind abilitățile motorii fine (în special răpirea, aducția, opoziția degetelor).