Suspiciunea de gripă - este obligatoriu testul de laborator • medic generalist online

Gripa: înapoi în fiecare an, mereu subestimată și întotdeauna un motiv de discuție. Când este suficient un diagnostic bazat pe simptome clinice și când este util un diagnostic bazat pe medicina de laborator? Ce teste sunt necesare sau suficiente și când?

suspiciunea

Gripa este cauzată de ortomixovirusuri, care sunt împărțite în virusuri gripale A, B și C. Doar virusurile gripale A și B sunt relevante clinic pentru oameni. Virușii se leagă de celulele gazdei respective prin proteinele lor de hemaglutinină (H) ancorate în învelișul virusului.

Tipul de hemaglutinină - în prezent sunt cunoscute 16 diferite - limitează specificitatea gazdei și este utilizat pentru subtipare. Proteina H este, de asemenea, componenta principală a vaccinurilor divizate. Lanțuri mai lungi de transmitere de la om la om prin virusuri gripale A au apărut numai cu proteinele H1, H2 sau H3. Subtipurile H1 și H3 ale gripei A și două linii genetic diferite de virusuri gripale B, liniile Victoria și Yamagata, circulă în populația umană în diferite grade anual de câteva decenii. Din aprilie 2009, virusul gripei A (H1N1) pdm2009 s-a răspândit de asemenea pandemic, ceea ce este genetic diferit de subtipul A (H1N1) care circula anterior. Infecțiile individuale la oameni cu virusuri gripale de la păsări (H5, H7) sau porci (variante H3) apar sporadic, dar până acum fără potențial pandemic pentru oameni.

Majoritatea banalizate în public

După cum arată o acoperire slabă de vaccinare, infecția gripală este în general foarte subestimată, deși în anii cu activități violente de gripă, cum ar fi 2008/09 sau 1998/99, zeci de mii de decese în exces pot apărea numai în Germania. În sezonul 2012/13, au fost estimate un total de aproximativ 4,3 milioane de incapacități sau 4,0 - 4,7 milioane de necesități de îngrijire pe termen lung din cauza infecțiilor gripale pentru toate grupele de vârstă [4].

De asemenea, trebuie remarcat faptul că, în ciuda sezonalității pronunțate observate aici, bolile virusului gripal apar și în afara valurilor de gripă și pot duce chiar la focare localizate. La fel ca la noi în zona temperată din punct de vedere climatic al emisferei nordice (Europa Centrală, America de Nord), valurile gripale apar de asemenea în mod regulat în zonele temperate ale emisferei sudice (Oceania, America de Sud) în timpul iernilor de acolo. Cu alte cuvinte: Valul de gripă de iarnă din emisfera nordică (aprox. Decembrie-aprilie) apare când este vară în emisfera sudică și invers. În țările tropicale (America Centrală, Asia de Est), gripa apare pe tot parcursul anului, chiar dacă pot exista valuri în cursul anului.

Prin urmare, în Europa Centrală, un diagnostic de gripă în afara valurilor sezoniere de gripă în cazul unei boli sporadice bazate pe simptome clinice nu poate fi făcut cu certitudine.

Diagnosticul bazat pe simptome

Simptomele tipice virusului gripal (boală asemănătoare gripei, ILI pe scurt) se caracterizează printr-un debut brusc al bolii cu febră (≥ 38,5 ° C), dureri musculare și/sau de cap, dureri în gât și tuse uscată, iritantă. Perioada de incubație este de obicei scurtă, cu una până la trei zile, dar la câțiva pacienți poate fi cu câteva zile mai lungă. Perioada de eliminare după apariția simptomelor este de aproximativ trei până la șapte zile, în cazul bolilor imunosupresate și severe, poate fi mai lungă.

În timpul unui val de virus gripal în curs sau în timpul epidemiilor, simptomele ILI au o valoare predictivă atât de bună, încât boala poate fi diagnosticată la majoritatea pacienților cu o probabilitate suficient de mare pe baza simptomelor clinice. În medie, sensibilitatea și specificitatea diagnosticelor pur clinice sunt în jur de 64 și respectiv 67%. În astfel de perioade, diagnosticele clinice și de laborator se corelează în 80-85% din cazuri. Prin urmare, nu este necesară clarificarea diagnosticului de laborator pentru cazurile individuale de boală. Excepție: inițierea terapiei la persoanele imunosupresate.

„Diagnosticul clinic” este inițial ieftin și rezultatul poate fi comunicat imediat. Cu toate acestea, evaluarea bazată numai pe simptome necesită un nivel ridicat de experiență clinică/epidemiologică, deoarece simptomele nu sunt întotdeauna clare sau tipice [11]. Gripa trebuie întotdeauna diferențiată de infecția asemănătoare gripei. Diagnosticele diferențiale importante, de asemenea, în perioada epidemică a virusului gripal, sunt:

  • Infecții cu enterovirus (gripă: există în fiecare an, de nenumărate ori subestimate și repetate motive pentru discuții. Când este suficient un diagnostic bazat pe simptome clinice și când este util un diagnostic de laborator? Care teste sunt necesare sau suficiente când? „Gripă de vară”)
  • Virus sincițial respirator (în special copii mici)
  • „Răceală obișnuită” cauzată de ex. Rinovirusuri, adenovirusuri, virusuri parainfluenzale, coronavirusuri, metapneumovirus uman)
  • Infecții cu citomegalovirus uman primar (HCMV).

Agenți patogeni precum B. Plasmodia (malaria), virusul febrei dengue și virusul chikungunyavirus trebuie incluse în diagnosticul diferențial. Dacă se suspectează o boală sporadică a virusului gripal care apare în afara perioadei epidemice de virus gripal local, se recomandă o evaluare de laborator medical.

Diagnostic medical de laborator

În mod ideal, analiza ar trebui să fie disponibilă în orice moment și să aibă un angajament redus al personalului. Metoda utilizată trebuie să fie simplă și fezabilă, cu o susceptibilitate redusă la erori. Rezultatul ar trebui să fie disponibil într-un timp acceptabil.

Pentru un diagnostic de laborator medical direcționat, materialul probei trebuie îndepărtat și transportat în mod adecvat. Materialul optim este fie spălarea gâtului, spălarea nazală, tamponul nazal sau gât, fie un aspirat nazofaringian. În principiu, sunt disponibile diferite tipuri de examinare:

  • detectarea indirectă a agenților patogeni și prin detectarea anticorpilor
  • detectarea directă a proteinelor virale (antigene) sau a unor părți ale genomului ARN utilizând reacția în lanț a polimerazei inverse (RT-PCR) și cultura celulară cu cultivarea virusului [9, 12].

Dovezi indirecte

Detectarea serologică indirectă a agenților patogeni nu este adecvată pentru diagnostic în faza acută, deoarece anticorpii specifici IgG, IgM și IgA pot fi detectați numai din ziua 5 până la 7 cel mai devreme și un diagnostic clar poate fi susținut doar printr-o creștere semnificativă a titrului. Pentru aceasta i. d. De obicei, un al doilea ser este necesar la fiecare două până la patru săptămâni.

Test rapid ca detectare fiabilă a agentului patogen?

De câțiva ani încoace, numeroase teste rapide (test de aproape pacient, test la punctul de îngrijire, test la pat, test rapid de diagnosticare a gripei) sunt disponibile pentru utilizare în cabinetul privat.

În principiu, proteinele virale sunt legate de anticorpi pe sistemul de testare, ceea ce duce la o reacție de culoare. Rezultatele rapide (10-30 min) sunt obținute printr-o implementare simplă. Este necesară experiență în evaluarea schimbării de culoare (adesea slabă). Deci z. B. Sângele din materialul testat falsifică rezultatul. Costul acestor teste este cuprins între 10 și 20 de euro.

Sensibilitatea testelor rapide a fost bună pentru virusurile gripale sezoniere, dar a fost moderată pentru noua tulpină pandemică A (H1N1) pdm2009 [3, 6, 8, 10]. Unele teste nu recunosc toate variantele de virus la fel de bine, unele nu recunosc deloc anumite subtipuri sau nu pot face diferența între virusurile gripale A și B [1, 2, 3, 6].

Specificitatea este relativ ridicată, între 80 și> 95%, dar rezultatele fals pozitive sunt frecvente, mai ales atunci când activitatea virusului gripal este scăzută. În general, aceasta înseamnă un rezultat incorect (fals pozitiv sau fals negativ) la cel puțin 35% din examene.

Dacă o infecție cu virus gripal poate fi considerată clinic, un test rapid pozitiv este extrem de informativ. Un test rapid negativ, pe de altă parte, nu exclude o infecție în caz de suspiciune clinică și trebuie întotdeauna interpretat critic. Sensibilitatea variază deosebit de puternic în funcție de subtipul (nou apărut) și de sarcina virală scăzută. O prezentare tardivă a pacientului, o încărcare virală scăzută în materialul testat sau vârsta în creștere reduc sensibilitatea [5].

S-ar putea arăta că antrenamentul repetitiv singur a crescut sensibilitatea cu 34% [7]. În general, rezultatul testului rapid ar trebui verificat folosind alte metode. În prezent, niciun test rapid nu îndeplinește criteriul, care este de dorit în practică, de a furniza un rezultat fiabil al testului într-un timp scurt.

Detectarea directă a agentului patogen

Metodele pentru detectarea directă a antigenelor virale sunt de ex. B. testul imunofluorescenței (IFT, IFA) sau testul imunoenzimatic enzimatic (EIA), care sunt superioare testelor rapide cu o sensibilitate de 70 -> 90% și o specificitate> 90%. Avantajul acestor metode este că preanaliticele (colectarea și transportul probelor) nu sunt foarte critice, deoarece detectarea este posibilă și dacă virușii nu mai sunt prezenți ca particule infecțioase intacte. IFT este relativ intensiv în muncă. Evaluarea rezultatelor necesită multă experiență, mai ales dacă materialul eșantion nu a fost optim.

Timpul de prelucrare în laborator este de aproximativ 2 - 4 ore. Un IFT este adesea efectuat în laborator în așa fel încât alți agenți patogeni respiratori, cum ar fi adenovirusurile, virusurile parainfluenzale, metapneumovirusul uman și RSV sunt testate în același timp.

De observat în general

Probabilitatea unui test de laborator pozitiv scade după primele două-trei zile de boală. Frotiurile din nas sunt mai sensibile decât probele din gât.

Cultura virusurilor a fost standardul de aur și este încă absolut esențială astăzi pentru caracterizarea noilor subtipuri de virus gripal. Cu toate acestea, datorită presiunii costurilor, a efortului tehnic ridicat și a experienței necesare, această metodă este de obicei disponibilă numai în laboratoare specializate, cum ar fi institutele universitare sau RKI.

Standardul de aur din diagnosticul de laborator de astăzi este reacția în lanț (cantitativă) a transcriptazei polimerazei inversă (RT-PCR). Metoda are un timp de procesare de 2 - 6 ore și este foarte sensibilă și specifică (sensibilitate> 95%, specificitate> 95%). PCR permite, de asemenea, subtiparea. Dacă sunt disponibile informații despre secvențe, adaptarea la subtipurile nou apărute poate fi efectuată într-un timp foarte scurt, deoarece oligonucleotidele specifice pot fi sintetizate în câteva zile.

rezumat

Diagnosticul clinic necesită experiență clinică/epidemiologică (diferențiere între gripă și infecție asemănătoare gripei!). În timpul unei epidemii normale de virus gripal, diagnosticul clinic și de laborator se corelează bine. În afara perioadei epidemice, diagnosticul clinic al infecției cu virus gripal nu este sigur și ar trebui verificat în laborator. Testele rapide au o sensibilitate care este sub cea a altor metode de laborator. Rezultatul testului rapid trebuie verificat folosind alte metode. Trebuie raportate rezultatele pozitive ale testelor rapide. RT-PCR este flexibil, sensibil și specific (permite subtiparea) și este recomandat în special atunci când începe sau se termină o epidemie. O bună colectare a probelor este importantă pentru procedurile de laborator medical.

Conflicte de interes: niciunul nu a declarat

Publicat în: The General Practitioner, 2014; 36 (10) paginile 16-21