Swiss Medical Forum - De ce un RMN nu poate înlocui judecata clinică

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08449
Publicație: 8 aprilie 2020
Forumul elvețian Med. 2020; 20 (1516): 262-264

Dr. med. Karin Grimm a; Dr. med. Stefan Venturini a; Dr. med. Marius Treusch a; Dr. med. Matthias von Rotz b; Andrea Katja Amstad c, dipl. Doctor; Prof. Dr. med. Ulrich A. Walker c; Prof. Dr. med. Parham Sendi b; Prof. Dr. med. Stefano Bassetti a; Dr. med. Martin Weber a

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Spitalul universitar Basel: o clinică pentru medicină internă, b clinică pentru boli infecțioase și igienă spitalicească, c clinică pentru reumatologie

Descrierea cazului

Un pacient în vârstă de 90 de ani ne-a fost trimis ca o urgență prin intermediul paramedicilor de acasă, cu o exacerbare acută a durerii lombare cronice de spate. El a raportat că el și soția sa locuiesc încă independent în apartament. Durerea a existat de la o cădere pe fese în urmă cu câteva luni, dar devenise brusc de nesuportat în ultimele zile, fără alte traume, astfel încât cu greu se putea ridica din pat. Micțiunea și defecația sunt normale și el nu a observat niciun deficit neurologic. Simptomele infecției, în special febra, au fost refuzate. Nici pierderea în greutate sau transpirațiile nocturne nu au apărut. Bolile preexistente cunoscute au inclus insuficiența renală cronică KDIGO 1 stadiul 5 și fibrilația atrială paroxistică.

La internare, pacientul s-a prezentat cu o circulație stabilă, o tensiune arterială de 178/88 mm Hg și afebrilă. La examinarea fizică, s-a observat o durere în coloană lombară și sacrum. Eșecurile neurologice nu au putut fi dovedite. În laborator, anemia macrocitică, normocromică cu o hemoglobină (Hb) de 89 g/l (MCV 101 fl, MCHC 324 g/l), a crescut semnificativ parametrii de retenție renală (creatinină 355 μmol/l, uree 22,4 mmol/l) precum și niveluri crescute de inflamație.

Pentru a exclude o fractură, a fost efectuată inițial o radiografie convențională a coloanei lombare și a sacrului situată anterior-posterior și lateral. Aici ar putea fi definită o formare discretă de trepte în zona sacrumului; Cu toate acestea, în ceea ce privește caracteristicile clinice ale pacientului cu spondilartroză pronunțată a coloanei lombare (coloana lombară) și osteopenie, constatarea nu a fost concludentă. Din acest motiv, am aranjat o tomogramă computerizată (CT) a coloanei lombare și a bazinului. Și aici nu s-a putut delimita nicio fractură acută, dar modificările erozive ale plăcii finale și proliferarea țesuturilor moi discale în corpurile vertebrale lombare și sacrale LWK5/SWK1, care erau suspecte de spondilodiscită (Fig. 1A). A existat, de asemenea, o fractură transversală subacută, neconsolidată a sacrului. Acest lucru a fost cel mai probabil asociat cu căderea în urmă cu câteva luni.

Pentru a clarifica în continuare modificările inflamatorii și dacă se suspectează spondilodiscită, am decis să efectuăm o rezonanță magnetică (RMN) a coloanei lombare. A existat o absorbție pronunțată a mediului de contrast în zona spațiului discului intervertebral LWK5/SWK1 cu acumulare de lichid paravertebral. Această constatare a fost, de asemenea, evaluată radiologic ca fiind foarte suspectă de spondilodiscită (Fig. 1B), dar fără dovezi ale unui abces.

ecran complet Figura 1: A) Imagine sagitală a joncțiunii lombosacrale pe CT nativă cu dovezi ale modificărilor erozive ale plăcii finale (săgeată) LWK5/SWK1; B.) Secvență RMN sagitală, ponderată T1, saturată cu grăsimi, cu contrast, cu dovezi ale absorbției agentului de contrast în jurul spațiului discului intervertebral LWK5/SWK1 și eroziuni ale plăcilor finale (săgeată).

Întrebarea 1: Ce nu face parte din managementul inițial corect al unui pacient clinic stabil dacă se suspectează spondilodiscită?

a) Istoric medical detaliat cu privire la factorii de risc

b) Luarea a 2 x 2 hemoculturi

c) Începerea tratamentului cu antibiotice cu amoxicilină/acid clavulanic iv.

e) Planificarea unei biopsii ghidate CT

Între timp, diagnosticul infecțios a fost finalizat folosind mai multe hemoculturi și o cultură de urină. Presupunând o răspândire hematogenă, anamneza a fost suplimentată în ceea ce privește posibilele constelații de risc: În ultimii ani, nu s-au efectuat proceduri medical-intervenționale sau chirurgicale, pacientul nu avea material protezic introdus, nu existau indicii ale unei surse de inflamație și pacientul nu a avut antecedente de infecții ale tractului urinar.

Deoarece pacientul a fost afebril și hemodinamic stabil în orice moment, ne-am abținut inițial de la inițierea terapiei cu antibiotice și am planificat o biopsie în timp util cu o cultură a modificărilor inflamatorii din zona coloanei vertebrale lombare [1]. Într-o probă de țesut obținută cu o puncție ghidată prin CT, nu a fost detectată cultural niciun agent patogen (bacteriologie generală).

Între timp, starea clinică a pacientului a continuat să se deterioreze din cauza creșterii durerii de spate imobilizante care a necesitat tratamentul cu hidromorfonă. Această imagine clinică impresionantă a fost reflectată în laborator sub forma creșterii continue a valorilor inflamației cu o proteină C reactivă (CRP) de până la 376 mg/l și o leucocitoză de 18,6 G/l (Fig. 2). Hemoculturile au rămas sterile.

ecran complet Figura 2: Evoluția valorilor inflamației în timpul internării și a terapiilor.

Datorită suspiciunii clinice urgente a spondilodiscitei și a sensibilității posibil limitate a unei biopsii ghidate CT [1], am decis să efectuăm o biopsie chirurgicală deschisă.

Întrebarea 2: Care este cel mai frecvent agent cauzator al spondilodiscitei infecțioase?

După biopsie, a început terapia antibiotică empirică cu amoxicilină/acid clavulanic. Este activ împotriva celui mai frecvent agent patogen al spondilodiscitei infecțioase (Staphylococcus aureus), dar și împotriva streptococilor și a majorității E. coli [1]. A existat apoi o ușoară îmbunătățire clinică temporară cu scăderea valorilor inflamației. Cu toate acestea, nici o creștere de bacterii, ciuperci sau micobacterii nu ar putea fi detectată în aceste probe de țesut. O PCR pentru complexul Mycobacterium tuberculosis a fost, de asemenea, negativă.

Simptomele durerii și valorile crescute ale inflamației au persistat în timpul tratamentului cu antibiotice. Pacientul a dezvoltat, de asemenea, o umflare dureroasă a articulației stângului genunchiului. Articulația era ușor roșie, frageda și supraîncălzită. Era o rotulă dansatoare care indica o revărsare. Sonografia a arătat doar o cantitate mică de revărsat.

Întrebarea 3: În ceea ce privește diagnosticul diferențial, vă gândiți în primul rând la:

a) Spondilodiscită datorată agenților patogeni rezistenți cu răspândire septică (gonartrita)

b) Spondilita tuberculoasă

c) Osteocondrita erozivă

e) Artrita pirofosfatului de calciu dihidrat (CPPD) a coloanei lombare

Deoarece inflamația articulației genunchiului stâng a apărut în timpul terapiei cu antibiotice, artrita septică ni s-a părut foarte puțin probabil, așa că nu am avut nevoie de o puncție. Cursul clinic (pacientul încă afebril în stare generală conservată, în ciuda valorilor inflamației crescute mult; apariția gonartritei în timpul tratamentului cu antibiotice în curs), culturile sterile și constelația de laborator cu valori foarte ridicate ale CRP și leucocite ne-au lăsat cu ipoteza inițială a spondilodiscitei infecțioase. îndoială. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, am considerat acum o artropatie a cristalului spinal. În cazul semnelor pronunțate de inflamație și gonartritei care au apărut recent, ne-am gândit în primul rând la artrita CPPD acută cu afectarea coloanei vertebrale lombare și a genunchiului și, cu aceste noi informații, am solicitat o reevaluare a biopsiilor din coloana lombară. În examinarea microscopică a biopsiilor în lumină polarizată, s-au putut detecta cristale tipice de pirofosfat de calciu dihidrat (Fig. 3). Astfel am pus diagnosticul de artrită CPPD acută cu afectarea coloanei lombare și a gonartritei stângi.

ecran complet Figura 3: Biopsie cu cristale CPPD (săgeată).

Întrebarea 4: Care nu este una dintre opțiunile de terapie stabilite pentru artrita CPPD acută?

a) Injecție intra-articulară de steroizi (triamcinolonă)

c) Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Având în vedere contraindicațiile pentru AINS și colchicină în insuficiența renală severă, am început terapia cu steroizi. A dus la o reducere rapidă a durerii și la ameliorarea clinică generală, mobilizarea pacientului și o scădere simultană a valorilor inflamației (Fig. 2).

discuţie

Imagistica (RMN) nu poate distinge spondilodiscita infecțioasă de osteocondrita erozivă, artrita CPPD sau gută în zona coloanei vertebrale și poate prezenta, de asemenea, din punct de vedere clinic foarte asemănătoare (dureri de spate, oboseală, febră, valori crescute ale inflamației). Artrita CPPD sau gută în zona coloanei vertebrale este rară, dar trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial, în special la pacienții vârstnici.

Artropatia CPPD include prezența asimptomatică a cristalelor CPPD în cartilajul articular, artrita CPPD inflamatorie acută și cronică și CPPD asociată cu osteoartrita [2]. Diagnosticul poate fi confirmat cu detectarea cristalelor CPPD în lichidul sinovial sau în țesutul sinovial. Cu toate acestea, detectarea în secțiunile standard de hemalum-eozină este adesea dificilă, în funcție de experiența examinatorului. O mai bună sensibilitate și specificitate este posibilă cu colorarea alternativă neapoasă (NAES, „colorare neapoasă a eozinei alcoolice”). În plus, utilizarea luminii polarizate este necesară pentru a vedea cristalele birefringente [3].

Artrita CPPD acută se poate manifesta prin simptome nespecifice, cum ar fi febra, un sentiment pronunțat de boală și o afecțiune inflamatorie, astfel încât să reprezinte un diagnostic diferențial față de polimialgia reumatică, în special la persoanele în vârstă [2].

Întrebarea 5: Care este cel mai frecvent loc de manifestare a condrocalcinozei acute?

a) coloana cervicală („sindromul densului încoronat”)

Cel mai frecvent loc al artritei acute CPPD este genunchiul. În majoritatea cazurilor, articulația atlanto-axială este afectată în zona coloanei vertebrale. Depunerile de CPPD localizate în această zonă produc imaginea tipică a unei axe de dens "încoronată" ("sindromul densului încoronat") pe CT. Este asociat cu dureri de gât pronunțate, uneori febră și valori semnificativ crescute ale inflamației. Este posibilă și o manifestare în coloana lombară, dar rareori [4].

Răspuns:

Întrebarea 1: c; Întrebarea 2: d; Întrebarea 3: e; Întrebarea 4: e; Întrebarea 5: c.

1 „Boala renală: îmbunătățirea rezultatelor globale”

Mulțumiri

Mulțumim pacientului și rudelor sale pentru acordul publicării. Mulțumim Dr. Verena Hofmann (Radiologie, Spitalul Universitar Basel) pentru diagnosticarea imagisticii.

Declarație de divulgare

Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.

Adresa de corespondenta

Dr. med. Martin Weber
Clinica de Medicină Internă
Spitalul Universitar Basel
Petersgraben 4
CH-4031 Basel
martin.weber [at] usb.ch

literatură

1 Zimmerli W. Osteomielita vertebrală. N Eng J Med. 2010; 362 (11): 1022-9.

2 Reuss-Borst M, Swap AK. Guta și pirofosfatul de calciu dihidrat artropatie („pseudogout”) - o actualizare. Germană Med Wochenschr. 2018; 143: 1157-66.

3 Shidham V, Chivukula M, Basir Z, Shidham G. Evaluarea cristalelor în secțiuni de țesut fixat în formalină, încorporate în parafină pentru diagnosticul diferențial al pseudogutei, gutei și calcinozei tumorale. Mod Pathol. 2001; 14 (8): 806-10.

4 Moshrif, A, Laredo JD, Bassiouni H, Abdelkareem M, Richette P, Rigon MR și colab. Implicarea coloanei vertebrale cu boala de depunere a pirofosfatului de calciu într-un centru academic de reumatologie: o serie de 37 de pacienți. Semin. Reumatismul artritei. 2019; 48 (6): 1113-26.

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---