Planificarea îngrijirii sau managementul îngrijirii SIS PRO

Din nou și din nou constatăm că mulți cititori sunt de părere că în viitor va fi obligatoriu să se documenteze în conformitate cu colectarea informațiilor structurate (SIS). Aceasta este o neînțelegere. Și pe viitor depinde de dvs. cum să documentați procesul de întreținere pentru clienții dvs.

Indiferent de metoda pe care o folosiți, documentarea este cel mai important lucru

Documentarea a reprezentat o provocare majoră pentru multe servicii de asistență medicală de mult timp, ceea ce a condus și duce la faptul că multe criterii de transparență din auditul MDK au fost evaluate negativ deoarece, adesea din cauza incertitudinii, procesul de asistență medicală nu a fost reprezentat în mod adecvat. Fie prea puțin, fie prea mult, fie prea vag a fost planificată asistența pentru clienți.

Această descărcare gratuită poate fi de interes pentru dumneavoastră

Model: Sfaturi pentru ridicarea și transportarea corespunzătoare

Decideți un proces de asistență medicală

Există diferite modele ale procesului de asistență medicală, de ex. B. Proces de întreținere în 4 etape conform OMS sau proces de întreținere în 6 etape conform Fiechter/Meier. Toate modelele au în comun faptul că, după evaluarea rezultatelor, procesul poate începe de la început și planificarea îngrijirii trebuie ajustată. Documentația de îngrijire este reprezentarea scrisă a conținutului definit anterior al procesului de îngrijire. Puteți stabili în mod liber ce metodă utilizați pentru personalul dvs. care alăptează.

Proces de întreținere SIS cu 4 faze

După cum știți, SIS este un concept științific pentru documentarea îngrijirii. Conform specificațiilor din instrucțiunile pentru noul model structural, structura de bază a noii documentații de îngrijire se bazează pe un proces de îngrijire cu 4 faze. Vom explica mai jos care sunt acestea.

Obiectivele nu sunt documentate în planul de îngrijire

Chiar și în procesul de întreținere în 4 etape al SIS, nu se poate renunța la înregistrarea resurselor și a problemelor și a obiectivelor care trebuie derivate din acestea. Cu toate acestea, acestea nu mai sunt documentate într-un formular separat de „plan de îngrijire”. Puteți citi mai jos unde să scrieți aspectele individuale.

Etapa 1: Intrarea în procesul de întreținere utilizând SIS

Trebuie să utilizați SIS în primul rând la întâlnirea inițială cu clienții și rudele acestora. SIS este apoi preluat din nou în scopul actualizării, de exemplu în rundele de asistență medicală și discuțiile de caz. În SIS veți întreba mai întâi clientul dvs. despre perspectiva lor asupra situației lor de viață și îngrijire. De asemenea, puteți determina într-o manieră concretă și imparțială ce dorințe și nevoi are pentru ajutor și sprijin viitor. Trebuie să documentați declarațiile clientului dvs. în sunetul original. Apoi descrieți evaluarea profesională a situației pe baza a 5 domenii științifice în text liber. Acestea se bazează pe noua evaluare a evaluării (NBA) și sunt:

Subiectul 1: cunoaștere și comunicare, de ex. B.: Ce abilități are clientul dvs. în ceea ce privește timpul, locația și orientarea personală, poate clientul să recunoască pericolele și riscurile și să reacționeze la acestea, ce obiceiuri are clientul dvs. în ceea ce privește comunicarea?
Subiectul 2: Mobilitate și mișcare, de ex. B.: Poate clientul dvs. să se deplaseze în interiorul și în afara casei sale, de ce instrumente are nevoie clientul dvs. pentru a rămâne mobil?
Subiectul 3: Cerințe și stresuri legate de boală, de ex. B.: Care sunt factorii individuali de stres, de ex. B. Durerea și rușinea, clientul dvs. are, poate clientul dvs. să facă față competenței bolii sale?
Subiectul 4: Autosuficiența, de ex. B.: Poate clientul să se îmbrace singur și să mănânce singur?
Subiectul 5: Viața în relațiile sociale, de ex. B.: Ce activități poate desfășura clientul dvs., ce asistență primește, de ex. B. de la rudele sale?
Tema 6 (ambulatoriu): Locuință/domesticitate, de ex. B.: Poate clientul să își organizeze gospodăria independent sau cu sprijin?

Evaluarea dvs. inițială

Dacă evaluarea dvs. de asistență medicală relevă riscuri, înregistrați-le într-o matrice separată. Puteți documenta această evaluare cu „Da” sau „Nu” și o puteți atribui subiectului relevant. Aceasta corespunde evaluării inițiale conform standardelor experților.

Dacă ați decis „da”, următorul pas este să determinați dacă aveți nevoie de informații suplimentare cu privire la evaluarea situației sub forma unei evaluări diferențiale sau a unei alte opinii a experților etc. Trebuie să vă documentați decizia în matricea de risc într-o coloană separată cu „Da” sau „Nu”.

Notă: Modul în care evaluați în continuare situația și dacă utilizați instrumente speciale de evaluare în serviciul dvs. de asistență medicală este determinat în QM. Puteți, dar nu trebuie să utilizați instrumentele menționate în standardul expert.

Concluzie provizorie

În SIS, viziunea individuală a clientului dvs. și evaluarea dvs. profesională sunt legate în mod deliberat. Rezultatul procesului de comunicare dintre dumneavoastră și clientul dvs. stă la baza tuturor viitoarelor dvs. intervenții de asistență medicală.

Etapa 2: Planificarea acțiunilor pe baza constatărilor din SIS

Ca parte a modelului structural, termenul „planificare acțiune” a fost introdus pentru a clarifica faptul că trebuie să luați în considerare nu numai asistența medicală, ci și măsurile de menaj și asistență, ci și faptul că, în plus față de dvs. ca serviciu de îngrijire externă, persoane din familia clientului dvs., voluntari sau alte măsuri terapeutice Grupurile profesionale sunt implicate în aprovizionare.

Practic, termenul „planificare acțiune” nu înseamnă că nu mai trebuie să efectuați „planificare” în sensul procesului de întreținere. Și în SIS, înregistrarea resurselor și a problemelor și a obiectivelor care urmează a fi derivate din acestea nu pot fi eliminate.

Cu toate acestea, acestea nu mai sunt documentate într-un formular separat de „plan de îngrijire”.

Probleme și resurse: pe baza evaluării profesionale, puteți înregistra probleme și resurse în colectarea informațiilor structurate (SIS) pe toate domeniile.
Dorințe, nevoi și așteptări: Trebuie să le documentați în sunetul original într-un câmp separat din SIS.
Măsuri: pe baza SIS, formulați măsuri care fac posibilă menținerea și susținerea clienților într-o manieră orientată spre țintă. Fie folosiți cele 5 domenii tematice ale SIS pentru a structura planificarea măsurilor și le puteți combina, de asemenea, cu numărul complexelor de servicii, fie descrieți procesul misiunilor individuale cu toate circumstanțele individuale și de fapt din zona internă a clientului dumneavoastră.
Obiective: Din combinarea evaluării situației în SIS și planificarea măsurilor derivate din acesta, este imediat evident ce obiectiv urmăriți cu măsura respectivă.

Etapa 3: Foaie de raport cu accent pe abateri

Dacă nu se întâmplă nimic special în îngrijirea și furnizarea clienților dvs., numai abaterile trebuie documentate în raportul de îngrijire. Toți angajații dvs., indiferent de calificările lor, pot face înregistrări în raportul de îngrijire în cadrul stabilit de dvs. în contextul QM și luând în considerare protecția datelor. Documentația de îngrijire a tratamentului respectă reglementările din contractul dvs. cadru conform §§ 132, 132a SGB V, adică ca de obicei.

Foile suplimentare sunt încă necesare

Dacă este necesar, orice foi suplimentare sau foi suplimentare, de ex. B. se pot utiliza fișa de control a semnelor vitale, planul de medicamente sau planul de exerciții. Ca și înainte, determinați utilizarea exactă în QM. Ar trebui să utilizați întotdeauna aceste formulare suplimentare individual pe baza cunoștințelor și evaluărilor dvs. în materie de asistență medicală și, dacă este necesar, să le furnizați datele de evaluare adecvate pentru o perioadă limitată.

Sfaturi cu privire la riscuri

De asemenea, trebuie să vă documentați sfaturile cu privire la unul sau mai multe riscuri. Dar regândirea este necesară și atunci când vine vorba de sfaturi. Deoarece nu ar trebui să abordați toate riscurile imaginabile și problemele cu clientul dvs., ci mai degrabă să furnizați informații specifice cu privire la situația individuală a clientului dumneavoastră. În acest context, ar trebui să luați în considerare și o posibilă compensare a problemei de către clientul dvs., de ex. B. Compensarea pentru restricții de mobilitate printr-un rollator.

Dacă este necesar un sfat suplimentar, îl puteți include și în planul de acțiune. În ciuda documentației slabe, trebuie totuși să documentați serviciile pe care le-ați furnizat în certificatul de performanță/performanță. Deoarece aceasta este baza facturării dvs. și, prin urmare, este esențială pentru implementare.

Faza 4: evaluare

Atunci când evaluați măsurile din modelul structural, comparați acum situația inițială cu situația actuală „reală” și puteți verifica astfel dacă măsurile planificate pe parcursul îngrijirii asistentei au avut succes și au rezolvat sau au influențat o problemă existentă a clientului dumneavoastră. Desigur, trebuie să țineți cont și de raportul de îngrijire. Ar trebui să planificați evaluarea individual pentru fiecare client. De asemenea, nu este necesar ca aceasta să aibă loc întotdeauna la aceleași intervale. În caz de abateri sau incidente speciale, trebuie, ca de obicei, să reevaluați măsurile la intervale diferite și să le ajustați dacă este necesar.