Swiss Medical Forum - Maternitatea târzie și amânarea întemeierii unei familii
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03388
Publicare: 24 octombrie 2018
Forumul elvețian Med. 2018; 18 (43): 875-880
Dr. med. Rebecca Moffat a, b, Dr. med. Anna Raggi a, PD Dr. med. Gideon Sartorius a, b, PD Dr. med. Bernard Conrad c, Prof. Dr. med. Olav Lapaire b, prof. Dr. med. Christian De Geyter cel Bătrân
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
un fertisuisse, centru pentru tratamentul fertilității, medicină pentru femei și bărbați, Olten și Basel; b Clinica pentru femei, Spitalul Universitar, Basel; c Medisupport, Rețeaua elvețiană de laboratoare regionale, Lucerna; d Clinica de Medicină a Reproducerii și Endocrinologie Ginecologică (RME), Spitalul Universitar, Basel
Tendința de a deveni mamă mai târziu în viață este în continuă creștere. Cu cât începe mai târziu dorința pentru copii, cu atât mai probabil nu va fi îndeplinită - nici măcar cu ajutorul tehnologiilor de asistență reproductivă. Utilizarea diagnosticului pre-implantare în contextul tehnicilor de medicină reproductivă asistată și „înghețarea socială” ca rezervă electivă de fertilitate sunt opțiuni pentru îndeplinirea dorinței de a avea copii mai târziu în viață.
introducere
În medicina reproductivă, o vârstă maternă de 35 de ani sau mai mult este considerată avansată. Deși fertilitatea (numărul sarcinilor reușite pe femeie) începe să scadă de la vârsta de 25 de ani, punctul de cotitură este atins la vârsta de 35 de ani când fertilitatea scade brusc și rata spontană a avortului începe să crească brusc (Fig. 1). Până la vârsta de 30 de ani, 400 din 1.000 de femei pe an vor fi în continuare mame, în timp ce la vârsta de 45 de ani fecunditatea va scădea la sub 50 din 1.000 de femei pe an. Rata avortului spontan la tinerii de 20 de ani este de aproximativ 10% și crește la peste 90% la femeile de 45 de ani [1].
Cu toate acestea, vârsta mamei la nașterea primului copil în Elveția este în continuă creștere. În timp ce vârsta medie a mamelor la prima naștere în anii 1970 era de 25,5 ani, ultima dată când au fost înregistrate în 2017 a fost de 31 de ani (Fig. 2). Tendința de a deveni mamă mai târziu în viață poate fi văzută în toată Europa. Cu toate acestea, Elveția este unul dintre primii. Doar femeile italiene devin mame mai târziu. În același timp, numărul copiilor pe femeie a scăzut și a fost ondulat în Elveția cu 1,5 până în anii 1970. În țările UE, Franța și Irlanda au cele mai ridicate rate de natalitate cu aproape 2 nașteri pe femeie și astfel ajung aproape la valoarea de 2,1 nașteri pe femeie, ceea ce ar fi necesar în țările industrializate pentru o populație stabilă (așa-numita întreținere a generației). Momentul târziu al primei nașteri înseamnă în mod inevitabil că alte sarcini dorite vor apărea mai rar din cauza vârstei înaintate a femeii și că planificarea familială nu poate fi pusă în aplicare într-un mod pozitiv.
ecran complet Figura 2: Vârsta medie a femeilor căsătorite la nașterea primului lor copil. (Sursa: Biroul Federal de Statistică, 28.09.2017, gr-d-01.04.01.02.03bis-su.)
Egbert te Velde, profesor emerit de medicină a reproducerii la Universitatea din Utrecht, se luptă de zeci de ani cu limita de vârstă pentru maternitatea de succes. Într-un studiu original, el a reușit să demonstreze că vârsta medie a unei femei la nașterea ultimului copil viu a fost de 40-41 de ani de secole. Pentru a face acest lucru, el a analizat peste 106.000 de nașteri vii de la aproape 60.000 de femei căsătorite, filtrându-și datele din registrele de populație franceză, canadiană, olandeză și germană din secolele XVII-XIX. Doar 10% dintre femei au devenit mame la vârsta de 45 de ani [2]. Într-un alt studiu, el a stabilit folosind un model de simulare că femeile care ar dori să aibă o familie cu doi copii cu o certitudine de 90% ar trebui să se străduiască pentru un concept de la vârsta de 27 de ani. Cu opțiunea fertilizării in vitro, o femeie își poate lua timpul până la 31 de ani. La vârsta de 42 de ani, în ciuda utilizării ART (tehnici de medicină reproductivă asistată), există doar 50% șanse de a avea un copil (Tab. 1) [3].
„Conștientizarea fertilității”
Motive pentru amânarea maternității
Principalele motive ale schimbării demografice sunt de natură socială și sunt cercetate urgent în țările industrializate, deoarece scăderea natalității influențează stabilitatea societății noastre și va duce la provocări majore în deceniile următoare (de exemplu, finanțarea structurilor noastre sociale). Se știe încă din anii 1980 că utilizarea pe scară largă a contraceptivelor orale, care a apărut pe piață în 1960, a întârziat planificarea familială în Statele Unite, nordul și vestul Europei. Cu toate acestea, utilizarea pilulelor este mai puțin răspândită în sudul și estul Europei, indicând faptul că, pe lângă contracepția eficientă, alți factori socio-economici și culturali joacă un rol important în amânarea maternității. Într-o revizuire a literaturii publicată în numele ESHRE (Societatea Europeană de Reproducere Umană și Embriologie) în 2011, accesul facilitat și promovat la învățământul superior și dorința rezultată pentru o carieră profesională au fost numite ca unul dintre motivele amânării planificării familiale [5].
Vârsta maternă și complicațiile sarcinii
Creșterea aneuploidiei în celulele ouă
Rolul mitocondriilor în celula ouă
Mitocondriile sunt centralele electrice ale tuturor celulelor, iar sarcina lor este sinteza adenozin trifosfatului (ATP). ADN-ul mitocondrial (ADNmt) este mai predispus la mutații și deleții. Mitocondriile sunt moștenite uniparental de la mamă. Mitocondriile materne sunt principala sursă de ATP în timpul dezvoltării timpurii a embrionului înainte de implantare. Se crede că disfuncția mitocondrială joacă un rol cheie în potențialul redus de dezvoltare al celulei ouă „mai vechi”. Femeile cu o rezervă ovariană mică (numărul de foliculi antrali și pre-antrali prezenți în ovar) și femeile în vârstă au o cantitate semnificativ mai mică de ADNmt comparativ cu femeile mai tinere și femeile cu o rezervă ovariană normală. O concentrație mai mare de ATP se corelează cu o dezvoltare mai bună a embrionilor și o rată mai mare de implantare [8, 9].
Tehnologii de medicină a reproducerii asistate (ART)
Utilizarea ART extinde durata de viață fertilă a unei femei cu câțiva (câțiva) ani. Rata natalității vii după ART scade dramatic după vârsta de 40 de ani și, în condiții ideale (IMC normal, rezervă ovariană normală, fără abuz de nicotină, fără comorbidități) este de 20-25%. Pe site-ul American Society for Assisted Reproductive Medicine Technologies (SART), o femeie poate folosi un program simplu pentru a-și calcula șansa nedistorsionată, fără publicitate, de o naștere vie (https://www.sartcorsonline.com/Predictor/Patient).
"Testarea genetică preimplantare pentru aneuploidii" (PGT-A)
ecran complet Figura 3: Trophectodermbiopsia unui blastocist. (Sursa: FIV laborator fertisuisse, Olten.) Ecran complet Figura 4: Cariogramele celulelor trofectoderme biopsiate. A.) Cariograma euploidă a 24 de cromozomi (46; XY). B.) Cariograma aneuploidă cu 24 de cromozomi: întregul cromozom 18 este prezent de trei ori. Este o trisomie a cromozomului 18. (Sursa: PD Dr. B. Conrad, Medisupport, Swiss Network Regional Laboratories, Berna)
Donarea de ouă pentru a îndeplini dorința de a avea copii
În donarea de ovule, celulele ovulelor unei femei mai tinere, în mare parte anonime, sunt fertilizate cu sperma partenerului. În acest scop, donatorul este supus stimulării ovariene și, de regulă, se obțin și se fecundează mai multe ovule. De cele mai multe ori, un singur embrion este transferat. Ceilalți embrioni sunt crioconservați. Cele mai frecvente motive pentru donarea de ovule sunt vârsta maternă avansată> 40 de ani și insuficiența ART repetată. Sarcina cumulată și rata natalității vii după trei încercări este de peste 80%, indiferent de cauza infertilității. Datorită vârstei medii mai mari și a comorbidităților suplimentare ale receptorilor de ouă, complicațiile obstetricale apar mai frecvent [10]. Consilierea psihosocială ar trebui să aibă loc pentru cuplu înainte de donarea de ouă. Spre deosebire de donația de spermă, donarea de ovule este interzisă în Elveția.
„Înghețarea socială”
Amânarea planificării familiale și conștientizarea crescândă a efectului negativ al vârstei asupra fertilității a dus deja la creșterea numărului de femei care au congelate celulele ouă nefertilizate „pentru mai târziu” („înghețarea socială”). Acesta este cu siguranță o modalitate de a combina mai bine începutul unei familii și o carieră. Cu toate acestea, crioconservarea ouălor ar trebui făcută înainte de vârsta de 35 de ani și nu ar trebui să le facă pe femei să se simtă în siguranță. În mod ideal, cel puțin 8-10 celule ovule mature ar trebui să fie crioconservate [11]. Utilizarea ART cu celule de ou „mai tinere” poate crește șansele de succes și reduce numărul de avorturi și aneuploidii fetale, care sunt mai frecvente la femeile în vârstă și, astfel, ajută la evitarea donării de ouă.
Vizualizări
Este necesară o natalitate de cel puțin 2 copii pe femeie pentru ca generația noastră să fie durabilă. Societatea și politicienii sunt chemați să facă mai mult pentru a promova un echilibru între viața profesională și viața personală. Există multe modalități prin care putem sprijini înființarea unei familii în timp util și de la sprijin financiar pentru cupluri tinere, crearea unui spațiu de locuit ieftin și îngrijire accesibilă copiilor până la activarea și acceptarea muncii cu jumătate de normă pentru ambii parteneri - pentru a numi doar câteva exemple.
Va crește utilizarea metodelor invazive și neinvazive pentru a selecta embrionul cu cel mai bun prognostic. Cu toate acestea, studiile randomizate nu au furnizat încă dovezi că aceasta crește de fapt rata natalității vii. Rezultatele pe termen lung privind siguranța sănătății tuturor tehnicilor PGT ar trebui colectate la nivel național și internațional.
Noi, medicii, ar trebui să fim implicați activ și activ în discuția despre influențele sociale asupra vârstei mamei la prima naștere și rezolvarea acesteia, precum și utilizarea terapiilor de reproducere pentru a extinde durata de viață fertilă, pentru a armoniza cu atenție punctele de discuție etice cu posibilitățile tehnice. aduce.
Cel mai important lucru pentru practică
• Compatibilitatea muncii, carierei și familiei trebuie susținută social și politic. Femeile în vârstă de reproducere ar trebui să fie informate în mod activ de către medicii lor cu privire la vârsta optimă pentru a-și întemeia o familie, deoarece în anumite părți ale populației există cunoștințe insuficiente despre rata crescută a complicațiilor obstetricale legate de vârstă, precum și scăderea fertilității.
• Femeile ar trebui să fie avertizate că succesul TAR scade dramatic la femeile cu vârsta> 40 de ani. Vârsta maternă este cel mai important factor predictiv pentru succesul unui ART care duce la nașterea unui copil.
• La copiii de 42 de ani, 80% dintre celulele ovulelor sunt aneuploide, motiv pentru care utilizarea PGT-A (testarea genetică preimplantativă pentru aneuploidii) la femeile> 37 de ani va duce probabil la o naștere vie mai rapid. Până în prezent, nu există dovezi științifice pentru această presupunere.
• Congelarea ouălor
Editorialul acestui articol poate fi găsit la pagina 874 a acestui număr.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
credite
Foto de cap: Fertisuisse de laborator FIV, Olten
Adresa de corespondenta
Dr. med. Rebecca Moffat
fertisuisse
Tannwaldstrasse 2
CH-4600 Olten
rmoffat [at] fertisuisse.ch
literatură
1 Heffner LJ. Vârsta maternă avansată - câți ani este prea bătrân? N Engl J Med. 2004 4 noiembrie; 351 (19): 1927-9.
2 Eijkemans MJ, van Poppel F, Habbema DF, Smith KR, Leridon H, te Velde ER. Prea bătrân pentru a avea copii? Lecții din populațiile de fertilitate naturală. Hum Reprod. 2014; 29 (6): 1304-12.
3 Habbema JD, Eijkemans MJ, Leridon H, te Velde ER. Realizarea dimensiunii dorite a familiei: când ar trebui să înceapă cuplurile? Hum Reprod. 2015; 30 (9): 2215-21.
4 Kudesia R, Chernyak E, McAvey B. Conștientizarea scăzută a fertilității în femeile cu vârstă reproductivă din Statele Unite și cursanții medicali: crearea și validarea Scorului de cunoaștere a tratamentului pentru fertilitate și infertilitate (FIT-KS). Fertil steril. 2017; 108 (4): 711-7.
5 Mills M, Rindfuss RR, McDonald P, te Velde E; Grupul de lucru pentru reproducere și societate ESHRE. De ce oamenii amână părința? Motive și stimulente ale politicii sociale. Actualizare Hum Reprod. 2011; 17 (6): 848-60.
6 Nagaoka SI, Hassold TJ, Hunt PA. Aneuploidia umană: mecanisme și noi perspective asupra unei probleme vechi. Nat Rev Genet. 2012; 13 (7): 493-504.
7 Capalbo A, Hoffmann ER, Cimadomo D, Ubaldi FM, Rienzi L. Meioza umană feminină revizuită: noi perspective asupra mecanismelor de segregare a cromozomilor și aneuploidii din genomică avansată și imagistică time-lapse. Actualizare Hum Reprod. 2017; 23 (6): 706-22.
8 Mihalas BP, Redgrove KA, McLaughlin EA, Nixon B. Mecanisme moleculare responsabile de vulnerabilitatea crescută a ovocitului de îmbătrânire la deteriorarea oxidativă. Oxid Med Cell Longev. 2017; 2017: 4015874.
9 La Marca A, Minasi MG, Sighinolfi G, Greco P, Argento C, Grisendi V, și colab. Vârsta feminină, nivelul seric al hormonului antimüllerian și numărul de ovocite afectează rata și numărul de blastociste euploide în ciclurile de fertilizare in vitro/injectare intracitoplasmatică a spermei. Fertil steril. 2017; 108 (5): 777-83.
10 Storgaard M, Loft A, Bergh C, Wennerholm UB, Söderström-Anttila V, Romundstad LB, și colab. Complicații obstetricale și neonatale la sarcinile concepute după donarea de ovocite: o revizuire sistematică și meta-analiză. BJOG. 2017; 124 (4): 561-72.
11 Cobo A, García-Velasco JA, Coello A, Domingo J, Pellicer A, Remohí J. Vitrificarea ovocitelor ca opțiune eficientă pentru conservarea electivă a fertilității. Fertil steril. 2016; 105 (3): 755-64.e8.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/