Swiss Medical Forum - Metastaze neobișnuite din cancerul de sân
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08300
Publicație: 09.10.2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (4142): 692-694
Dr. med. Tribul Adriana a; Dr. med. Johannes Reich a; Dr. med. Regina Woelky a; Prof. Dr. med. Bate-l pe Frauchiger a; José Antonio Rodriguez Calero b, dipl. Doctor; Dr. med. Philippe Rochat a
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
o clinică pentru medicină internă, spitalul cantonal Frauenfeld; b Institutul de Patologie, Spitalul Cantonal Münsterlingen
fundal
Cancerul de sân este cea mai frecventă afecțiune malignă la femei; locurile tipice de metastază sunt oasele, plămânii, ficatul, creierul, țesuturile moi și glandele suprarenale. Prezentăm aici cazul unei metastaze neobișnuite la nivelul tractului gastro-intestinal al unui cancer de sân diagnosticat cu șase ani mai devreme.
Raport de caz
anamnese
Pacientul în vârstă de 76 de ani, despre care se știa de mult că are insuficiență renală cronică, boli de inimă hipertensive și anemie, a fost trimis la noi pentru a investiga o pierdere în greutate nedorită de zece kilograme pe o perioadă de patru luni. Timp de aproximativ două săptămâni a existat o stare de rău persistentă și pierderea poftei de mâncare, pacientul abia a reușit să mănânce ceva, a vărsat adesea după aceea și scaunul ei era fluid.
În aprilie 2011, a fost diagnosticată cu un cancer de sân lobular invaziv în stânga cu celule inelare sigilate (Fig. 1). Inițial trecuse o etapă tumorală pT2 pN3a M1 G2 L1 V0 R0, receptorii de estrogen (ER) 80%, receptorii de progesteron (PR) 60%, "receptorul factorului de creștere epidermică umană 2" (HER-2) negativ, marker de proliferare Ki67 (antigen Ki-67) 1%, marker tumoral normal CA 15-3 (antigenul cancerului 15-3).
ecran complet Ilustrația 1: Sân tumoral primar (colorare HE): creștere invazivă necoezivă în rânduri de celule unice, precum și rearanjare în formă de inel a structurilor preexistente.
Metastazele osoase fuseseră deja observate la diagnosticul inițial (joncțiunea craniocervicală a coloanei vertebrale, vertebrele toracice 8, 11, articulația sacroiliacă pe dreapta, coloana iliacă anterioară superioară pe dreapta și coccis). În aprilie 2011 s-a efectuat o cvadrantectomie a sânului stâng cu limfadenectomie axilară cu o terapie endocrină paliativă inițială cu letrozol (inhibitor de aromatază), în martie 2012 s-a început inhibarea osteoclastelor cu inhibitorul RANK denosumab. Radioterapia paliativă locală (30 Gy) a fost efectuată dacă a existat riscul fracturilor din osteoliză, în special în zona coloanei cervicale. Cu un marker tumoral în creștere CA15-3, o nouă metastază osoasă în humerusul drept a fost detectată în tomografia de control cu emisie de pozitroni (PET) în august 2016. Datorită progresului bolii, terapia endocrină a fost trecută pe fulvestrant (antagonist al receptorilor de estrogen).
Stare și constatări
Starea generală a pacientului a fost redusă, starea cahectică. În laborator, leucocitoză (12.600/µl), afectarea funcției renale prerenale (creatinină 172 µmol/l), tulburări electrolitice (sodiu 134 mmol/l, potasiu 3,2 mmol/l) și valori crescute ale colestazei (gamma-glutamiltransferază 134 U/l, fosfatază alcalină 154 U/l, bilirubină totală 19 µmol/l), amilază pancreatică (92 U/l) și aspartat aminotransferază (60 U/l). Hemoglobina (115 g/l) a fost stabilă comparativ cu valorile anterioare. Markerii tumorali au fost crescuți (antigen carcinoembrionar (CEA) 10,2 ug/l, CA 15-3 DPC 54 kU/l, CA 19-9 1573 U/ml). Culturile de scaun au rămas fără creștere, în special nu au existat dovezi de paraziți, protozoare sau helminti, calprotectina a fost normală. Nu s-au putut detecta metastaze intraabdominale sonografic, a existat colecistolitiază fără iritații și nu s-a mărit tractul biliar intra sau extrahepatic.
Tomografia computerizată (CT) a toracelui și a abdomenului (agent de contrast IV) a arătat compactare bilaterală, cunoscută anterior, pleurală, fără progresie.
Esofago-gastro-duodenoscopia a arătat modificări ulcero-erozive pronunțate ale esofagului distal, modificări gastritice cronice în corpul gastric și antru, două ulcerații plate în tranziția către Pars II duodeni și un relief duodenal gros (Fig. 2A).
ecran complet Figura 2: Duoden (A.) și ileonul terminal (B.): Se poate observa grosimea pronunțată a reliefului.
Colonoscopia a arătat un relief modificat pronunțat, difuz, cu asprimare în ileonul terminal (Fig. 2B), precum și modificări ușoare, cronice ale suprafeței în colonul ascendent.
În biopsiile (stomac, duoden, ileon terminal, colon ascendent, colon stâng până la rectosigmoid), s-au găsit infiltrate histologice ale unui adenocarcinom cu celule inelare sigilate; PR, HER-2 negativ (Fig. 3 A și B).
ecran complet Figura 3: AStomac de metastază (colorare HE): grupuri mici de celule solide, celule unice și celule inelare sigiliu în lamina propria. B.) Metastază ileon (colorare AB-PAS): mucină intracitoplasmatică (albastră) din infiltrate necoezive, parțial cu celule inelare sigilate în lamina propria.
diagnostic
Infiltrarea difuză a unui cancer de sân lobular invaziv în stomac, intestin subțire, colon și rect cu diaree cronică și simptome B.
Colestaza a.e. cauzată de fulvestrant, diagnostic diferențiat difuz, infiltrare hepatică prin malignitate nedetectabilă prin imagistică.
terapie și progres
Ne-am hidratat și tratat simptomatic (pantoprazol, loperamidă și metoclopramidă, nutriție adaptată [alimente bogate în proteine și energie, gustări]). Diareea a regresat ușor și a persistat la un nivel scăzut, greutatea sa stabilizat.
Terapia antihormonală cu fulvestrantum și administrarea denosumab au fost continuate. La două săptămâni și jumătate după plecare, pacienta a fost internată din nou cu o deteriorare a stării sale generale din cauza consumului insuficient de alcool și a pierderii poftei de mâncare. După o hidratare intravenoasă reînnoită, pacienta și rudele ei au decis să nu treacă de la chimioterapie la paclitaxel (citostatic) și leflunomidă (imunomodulator), așa cum recomandă comisia de tumori interdisciplinară din cauza bolii avansate, a vârstei pacientului și a situației sale generale de sănătate.
Au fost dezvoltate și organizate „cele mai bune îngrijiri de susținere” și părăsirea spitalului cu îngrijire la domiciliu la domiciliu cu un plan de urgență. La zece săptămâni după manifestarea metastazelor gastro-intestinale, pacientul a murit acasă. Nu se cunoaște exact cauza morții.
discuţie
Cazul nostru este deosebit de remarcabil prin faptul că metastazele gastro-intestinale ale cancerului de sân nu au avut loc doar unilocular, ci atât în tractul gastro-intestinal superior (stomac, duoden), cât și în cel inferior (ileon, colon, rect) simultan. Suntem conștienți doar de câteva studii de caz publicate cu metastaze gastrointestinale atât de extinse [14]. O modificare a stării receptorului hormonal în caz de recidivă sau metastază apare frecvent în cancerul de sân și, în special, pierderea reactivității ER sau HER-2 sugerează un prognostic slab [15].
Cel mai important lucru pentru practică
La pacienții cu cancer mamar și simptome gastro-intestinale, tractul gastro-intestinal trebuie examinat cu atenție și posibil mai invaziv. În tipul lobular, în special, metastazele intestinale difuze pot apărea la ani după diagnosticul inițial.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
Adresa de corespondenta
Dr. med. Tribul Adriana
Spitalul cantonal Frauenfeld, Clinica de medicină internă
Cutie poștală
CH-8501 Frauenfeld
adriana.stamm [at] triemli.zuerich.ch
literatură
1 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, și colab. Incidența și mortalitatea cancerului la nivel mondial: surse, metode și tipare majore în GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136 (5): E359-86.
2 Montagna E, Pirola S, Maisonneuve P, De Roberto G, Cancello G, Palazzo A și colab. Pacienți cu cancer de sân metastatic lobular cu implicare gastro-intestinală: caracteristici și rezultate. Cancer de sân Clin. 2017; 18 (3): E401-5.
3 Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM. Carcinomul lobular infiltrat al sânului: caracteristici tumorale și rezultat clinic. Cancer de sân Res. 2004; 6 (3): R149-56.
4 Mathew A, Rajagopal PS, Villgran V, Sandhu GS, Jankowitz RC, Jacob M, și colab. Tipar distinct de metastaze la pacienții cu carcinom lobular invaziv al sânului. Obstetrică Frauenheilkd. 2017; 77 (6): 660-6.
5 Pectazide D, Psyrri A, Pliarchopoulou K, Floros T, Papaxoinis G, Skondra M, și colab.: Metastaze gastrice provenite din cancerul de sân: raport de 8 cazuri și revizuirea literaturii. Anticancer Res. 2009; 29 (11): 4759-63.
6 Ambroggi M, Stroppa EM, Mordenti P, Biasini C, Zangrandi A, Michieletti E, și colab. Cancerul de sân metastatic la nivelul tractului gastro-intestinal: raportarea a cinci cazuri și revizuirea literaturii. Int J Cancer de sân. 2012; 439023.
7 Buka D, Dvorak J, Richter I, Hadzi ND, Cyrany J: Metastaze gastrice și colorectale ale carcinomului mamar lobular: un raport de caz. Acta Medica (Hradec Kralove). 2016; 59 (1): 18-21.
8 Irani S: Metastaze la nivelul țesuturilor moi orale: o revizuire a 412 cazuri. J Int Soc Prev Community Dent. 2016; 6 (5): 393-401.
9 Puglisi M, Varaldo E, Assalino M, Ansaldo G, Torre G, Borgonovo G: Metastaze anale din carcinomul lobular de sân recurent: un raport de caz. World J Gastroenterol. 2009; 15 (11): 1388-90.
10 Zhang B, Copur-Dahi N, Kalmaz D, Boland BS: Manifestări gastrointestinale ale metastazelor cancerului de sân. Dig Dis Sci. 2014; 59 (9): 2344-6.
11 Ciulla A, Castronovo G, Tomasello G, Maiorana AM, Russo L, Daniele E, și colab. Metastaze gastrice provenite din carcinomul lobular mamar ocult: probleme diagnostice și terapeutice. World J Surg Oncol. 2008; 6:78.
12 Saranovic D, Kovac JD, Knezevic S, Susnjar S, Stefanovic AD, Saranovic DS și colab.: Cancerul de sân lobular invaziv care prezintă un model metastatic neobișnuit sub formă de metastaze peritoneale și rectale: un raport de caz. J Cancer de sân. 2011; 14 (3): 247-50.
13 Shakoor MT, Ayub S, Mohindra R, Ayub Z, Ahad A: Prezentări unice ale cancerului de sân lobular invaziv: o serie de cazuri. Int J Biomed Sci. 2014; 10: 287-93.
14 Uskent N, Baloğlu H, Çakmakcı M, Saglam S, Koksal U. Metastaze ale cancerului de sân la stomac și colon care imită cancerul gastro-intestinal primar: patru cazuri și revizuirea literaturii. Adv Mod Oncol Res. 2016; 2 (4).
15 Yang YF, Liao YY, Yang M, Peng NF, Xie SR, Xie YF: Discordanțe în receptorii ER, PR și HER2 între leziunile primare și recurente/metastatice și impactul lor asupra supraviețuirii la pacienții cu cancer mamar. Med Oncol. 2014; 31 (10): 214.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/