Terapia cancerului pancreatic DKG
Modul în care este tratat cancerul pancreatic depinde de ce tip de cancer pancreatic este și cât de departe se află boala în momentul diagnosticului. Vârsta și starea generală de sănătate sunt, de asemenea, luate în considerare la alegerea metodei de tratament.
Metodele posibile de tratament sunt:
Operație (terapie chirurgicală)
Cea mai importantă metodă de terapie pentru cancerul pancreatic este intervenția chirurgicală. Scopul dvs. este de a îndepărta cât mai complet posibil țesutul tumoral și ganglionii limfatici din jur. Cu toate acestea, acest lucru funcționează numai dacă boala tumorii este limitată la pancreas și tumora poate fi îndepărtată în țesutul sănătos cu o marjă sigură. Prin urmare, chirurgul nu numai că elimină tumora în sine, ci și țesutul sănătos dincolo de granițele sale. Acest lucru este pentru a se asigura că nu rămân celule tumorale în organ care ar putea deveni o tumoare nouă.
Tipul și amploarea operației vor depinde de locul în care se află tumora în pancreas, de tipul tumorii și de progresul bolii.
Dacă tumoarea se află în capul pancreasului, ceea ce este adesea cazul, atunci - în funcție de amploarea și tipul bolii - nu numai partea dreaptă a pancreasului purtătoare de tumori este de obicei îndepărtată în timpul operației, ci de obicei și vezica biliară, partea inferioară a Canalul biliar, duodenul și, uneori, o parte a stomacului (numită chirurgie Whipple). În unele cazuri, întregul pancreas trebuie eliminat (pancreatectomie totală).
Deoarece duodenul este îndepărtat ca parte a acestei operații, conexiunea dintre stomac și intestinul subțire este inițial întreruptă. Acest lucru se aplică și drenării bilei produse de ficat în duoden sau intestinul subțire. Pentru ca pacientul să poată mânca din nou și ca bila să se scurgă în intestinul subțire, această conexiune trebuie restabilită în a doua parte a operației (reconstrucție). Acest lucru se face prin atașarea unei bucle a intestinului subțire la stomac sau stomac rezidual (gastroenterostomie) sau la conducta biliară (anastomoză bilio-digestivă). După operația Whipple, conducta pancreasului rămas este fie returnată în intestin printr-o buclă intestinală (pancreatico-jejunostomie), fie închisă.
Operația Whipple este o procedură mare și complicată, dar în zilele noastre în centrele cu experiența adecvată nu mai implică un risc foarte mare de complicații. Cu toate acestea, cerința de bază pentru efectuarea acestei operații este ca pacientul să fie într-o stare generală bună și să nu existe comorbidități grave. După operație, trebuie să se aștepte o spitalizare de trei până la patru săptămâni și o fază ulterioară de recuperare de câteva săptămâni. Dacă tumora este de fapt limitată la pancreas, această măsură chirurgicală o poate vindeca.
O operație în care întregul stomac, inclusiv pilorul, este conservat din punct de vedere anatomic și funcțional (așa-numita duodenopancreatectomie parțială care păstrează pilor conform Traverso-Longmire) este, de asemenea, posibilă ca procedură operativă pentru îndepărtarea carcinomului pancreatic al capului. Din motive funcționale, această procedură deplasează din ce în ce mai mult rezecția clasică (operația Whipple).
Dacă tumora se află în coada pancreasului, de obicei, numai partea organului care transportă tumora (așa-numita rezecție stângă a pancreasului) și splina sunt îndepărtate. În acest caz, nu sunt necesare măsuri mai ample de recuperare.
În multe cazuri, o procedură chirurgicală curativă nu mai este posibilă. Dacă tumora este deja prea mare pentru a fi complet îndepărtată la momentul diagnosticului, se utilizează chimioterapie, o combinație de chimioterapie și terapie țintită cu inhibitorul tirozin kinazei Erlotinib pentru a încetini creșterea tumorii și a ameliora simptomele. Chirurgia poate fi necesară pentru ameliorarea simptomelor legate de tumoră sau pentru tratarea sau prevenirea complicațiilor. Această situație poate exista în cancerul pancreatic, de exemplu, atunci când tumora constrânge conducta biliară, ieșirea gastrică sau duodenul datorită creșterii sale.
În timpul operației, cel puțin zece ganglioni limfatici ar trebui să fie, de asemenea, îndepărtați din imediata vecinătate a pancreasului. Dacă nu conțin celule canceroase, acest lucru indică faptul că tumora nu s-a răspândit. Numărul de ganglioni limfatici afectați poate oferi o indicație a evoluției ulterioare a bolii.
Tratament după operație
În opinia experților, fiecărui pacient i se va oferi șase luni de chimioterapie de susținere (adjuvantă) (cu Gemcitabină sau 5-FU) după operație - dacă starea lor de sănătate o permite. Scopul tratamentului este de a distruge celulele tumorale care au rămas în organism.
Încă nu există dovezi științifice clare pentru succesul altor tratamente însoțitoare, cum ar fi chimioterapia înainte de operație, radioterapie sau radioterapie combinată. Prin urmare, acestea sunt recomandate numai în ghid în contextul studiilor.
Care sunt consecințele operației?
Simptomele care pot apărea după intervenția chirurgicală pancreatică variază foarte mult de la persoană la persoană. Unii pacienți sunt aproape lipsiți de simptome, în ciuda îndepărtării parțiale sau totale a pancreasului prin terapie enzimatică adecvată sau ocazional necesară terapie cu insulină. Alții se plâng de disconfort care poate apărea ca urmare a operației. Aproape toți pacienții au o pierdere în greutate imediat după operație.
De exemplu, atacurile de febră pot fi rezultatul unei inflamații a tractului biliar legate de operație. Îndepărtarea parțială a stomacului poate duce la așa-numitul sindrom de dumping (în engleză to dump). Conținutul stomacului rămas se golește prea repede în intestinul subțire. Simptomele apar în principal în legătură cu mesele și sunt asociate cu tulburări ale funcției circulatorii. Simptomele tipice sunt palpitații, amețeli, transpirații, dureri în abdomenul superior, greață și vărsături. În plus, pot apărea pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate, diaree, dureri abdominale/gaze și scaune grase.
Dacă pacienții prezintă aceste simptome după o operație pancreatică, trebuie să le discute cu medicul curant. Adesea simptomele pot fi tratate printr-o dietă adecvată, prin luarea de mese frecvente și mici, prin evitarea alimentelor incompatibile și a medicamentelor.
chimioterapie
Chimioterapia își propune să distrugă celulele canceroase din tot corpul folosind medicamente care inhibă creșterea celulelor (citostatice). Citostaticele funcționează foarte bine împotriva celulelor cu creștere rapidă, o proprietate care este deosebit de adevărată pentru celulele canceroase.
Nu este posibil să se vindece cancerul pancreatic prin simpla administrare de citostatice. În unele cazuri, cu cancer pancreatic local avansat, medicul poate lua în considerare administrarea chimioterapiei înainte de operație. O astfel de chimioterapie neoadjuvantă poate micșora tumora și poate facilita îndepărtarea acesteia într-o operație ulterioară.
Chimioterapia după operație (chimioterapie adjuvantă) are un efect benefic asupra evoluției bolii la mulți pacienți. În acest fel, creșterea tumorii poate fi oprită pentru o anumită perioadă de timp și timpul de supraviețuire poate fi prelungit. În plus, plângerile și durerile legate de tumori pot fi ameliorate și pierderea în greutate poate fi oprită. La unii dintre pacienți, chimioterapia poate reduce semnificativ dimensiunea tumorii.
Pentru a obține cel mai mare efect posibil împotriva celulelor tumorale și pentru a reduce riscul de efecte secundare, se poate încerca o combinație de citostatice diferite. Tratamentul are loc în mai multe cicluri de tratament care se întind pe câteva săptămâni. Există pauze mai lungi între ciclurile individuale. Ciclurile de terapie se repetă de obicei de trei până la șase ori. Câte cicluri sunt necesare sau efectuate într-un caz specific depinde mai ales de modul în care pacientul tolerează tratamentul și de modul în care terapia afectează tumora.
În prezent, pacienții sunt tratați standard cu gemcitabină sau 5-fluorouracil după intervenția chirurgicală. În cancerul pancreatic avansat sau metastatic, sunt posibile diferite combinații de ingrediente active, în funcție de starea generală a pacientului. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, pacienții cu boală avansată sunt tratați cu combinația de gemcitabină și erlotinib, deoarece această terapie este, în general, bine tolerată. Gemcitabina poate fi, de asemenea, combinată cu un alt ingredient activ, nab-paclitaxel. Această combinație, precum și combinația conform schemei FOLFIRINOX în care sunt combinate ingredientele active 5-FU/acid folinic, irinotecan și oxaliplatină, are efecte secundare substanțiale. Din acest motiv, doar pacienții în stare generală bună primesc această terapie. La unii pacienți, efectele terapiilor pe bază de gemcitabină se epuizează după un timp. Dezvolți ceea ce este cunoscut sub numele de rezistență la terapie. Dar există speranță și pentru acești pacienți: din 2016, nal-irinotecanul, un medicament nou pentru acești pacienți, a fost aprobat.
Efecte secundare chimioterapice
Tratamentul cu medicamente citotoxice afectează, de asemenea, țesutul normal. Acest lucru afectează în principal țesuturile cu creștere rapidă, cum ar fi membranele mucoase ale stomacului și intestinelor, sistemul de formare a sângelui din măduva osoasă și rădăcinile părului. Efectele secundare posibile ale chimioterapiei sunt greață, vărsături, diaree, căderea părului, o susceptibilitate crescută la infecție și o tendință de sângerare. Efectele secundare pot fi parțial interceptate sau atenuate prin măsuri de însoțire sau medicamente (terapie de susținere). De obicei, aceste reacții adverse dispar după terminarea tratamentului.
radioterapie
Radioterapia funcționează prin distrugerea celulelor canceroase. Pentru cancerul pancreasului, acesta este de obicei utilizat în asociere cu chimioterapie (radioterapie).
În cazul tumorilor avansate local care nu au putut fi operate cu succes, tratamentul poate fi inițial efectuat cu așa-numita chimioterapie neoadjuvantă (adică radiații combinate cu chimioterapie înainte de operația planificată). Tumora și extensiile tumorale din țesutul înconjurător sunt astfel reduse în dimensiune. Crește șansa ca tumora să poată fi complet îndepărtată în timpul operației ulterioare. Dacă acest lucru reușește, rata de supraviețuire după 5 ani este semnificativ mai mare decât dacă tumora nu ar putea fi operată complet de chirurg.
În plus față de reducerea dimensiunii tumorii, radioterapia este, de asemenea, utilizată pentru a elimina simptomele tumorii (de exemplu, durerea) (tratament paliativ).
Efecte secundare ale radioterapiei
În ciuda planificării și implementării minuțioase a terapiei, trebuie așteptate efecte secundare nedorite în timpul tratamentului cu radiații. Acestea fie apar imediat în timpul tratamentului (de exemplu diaree, greață), fie devin vizibile doar săptămâni sau luni după tratament.
Terapii vizate
În plus față de metodele standard anterioare pentru tratamentul cancerului pancreatic, noi metode sunt testate continuu pentru a îmbunătăți tratamentul acestei boli. Așa-numitele terapii vizate reprezintă o nouă abordare terapeutică. Aceștia intervin în diferite căi de semnalizare ale metabolismului tumorii și, prin urmare, acționează în mod specific împotriva țesutului malign și în mare parte rezerva țesutul sănătos. Ingredientele active din grupul de terapii vizate sunt orientate, de exemplu, împotriva factorilor care promovează creșterea tumorii, blochează alimentarea cu sânge a tumorii sau împiedică transmiterea semnalului între celulele tumorale.
Inhibitorul tirozin kinazei Erlotinib este în prezent singurul ingredient activ din grupul de terapii vizate care este aprobat pentru tratamentul cancerului pancreatic.
Inhibitor al tirozin kinazei Erlotinib
Pacienții cu cancer pancreatic avansat, inoperabil sau diseminat local pot fi tratați cu o combinație de agent de chimioterapie standard gemcitabină și inhibitorul tirozin kinazei Erlotinib. Erlotinib vizează locurile de legare ale factorilor de creștere de pe suprafața celulelor canceroase. Aceste site-uri de legare sunt adesea formate în exces de către celulele tumorale. Dacă factorii de creștere stau pe acesta, celulele primesc semnalul unei creșteri neinhibate. Inhibitorul tirozin kinazei Erlotinib blochează transmiterea semnalului mediată de locurile de legare, care blochează creșterea celulelor tumorale.
Tratamentul cu erlotinib poate crește ușor timpul de supraviețuire al pacienților cu cancer pancreatic avansat sau diseminat local comparativ cu chimioterapia cu gemcitabină singură.
Erlotinib este disponibil sub formă de tablete. Cel mai frecvent efect secundar al tratamentului este o erupție asemănătoare acneei, care în majoritatea cazurilor este ușoară și nu necesită niciun tratament special. Erupția sa dovedit chiar a fi un semn al unui răspuns deosebit de bun în urma tratamentului.
Informații despre studiile clinice aflate în desfășurare în domeniul oncologic pot fi obținute de la Registrul german de studii privind cancerul (www.studien.de).
Terapia paliativă
Dacă boala a progresat atât de mult încât nu mai este posibilă vindecarea sau tratamentul eficient al tumorii, tratamentul calmant, cunoscut sub numele de terapie paliativă, are o importanță deosebită. Scopul său este să trateze și să atenueze durerea și disconfortul cauzat de tumoare. Chimioterapia cu gemcitabină se administrează de obicei în situația paliativă, deoarece această opțiune este cea mai tolerabilă și se menține calitatea vieții.
Tratamentul paliativ include tratamentul complicațiilor și plângerilor legate de tumori, terapia durerii, enzimele, diabetul și terapia cu vitamine, nutriție și sfaturi psihosociale sau îngrijirea pacientului, de ex. ca parte a grupurilor de auto-ajutor sau a instituțiilor psihosociale speciale.
Carcinomul pancreasului care nu poate fi îndepărtat în momentul diagnosticului va provoca complicații în timp, deoarece canalul biliar, ieșirea gastrică sau duodenul pot deveni îngustate de tumoră. Pot rezulta greață și vărsături sau icter. În timp ce în trecut a fost întotdeauna necesară o operație majoră pentru ameliorarea simptomelor, astăzi este adesea posibil să se ajute pacientul cu intervenții chirurgicale sau endoscopice mici.
Medicul poate folosi un endoscop pentru a introduce un tub de plastic în conducta biliară (așa-numita stent sau endoproteză) pentru a contracara o îngustare. Intrarea stomacului poate fi, de asemenea, lărgită. Acestea sunt intervenții care fac puțină presiune asupra pacientului și, de asemenea, ajută foarte bine pe termen lung. O conductă biliară blocată poate fi, de asemenea, ameliorată din exterior prin introducerea unui tub de drenaj prin piele în conducta biliară.
Dacă orificiul de evacuare a stomacului este îngustat sever, pacientul poate fi alimentat suplimentar printr-un tub subțire de alimentare care este introdus în intestinul subțire prin nas sau prin pielea abdomenului (hrănire enterală). Există, de asemenea, opțiunea așa-numitei nutriții parenterale la domiciliu. Pacientului i se administrează fluide nutritive prin vene prin intermediul unor sisteme speciale de perfuzie (de exemplu, sistemul Port-a-Cath). Pacientul poate învăța cum să utilizeze acest sistem sub îndrumare profesională în spital și apoi să-l facă singur acasă.
Managementul durerii
În stadiile avansate ale cancerului, pacientul se concentrează adesea pe durere. Acestea au un impact mai puternic asupra stării pacientului decât tumora în sine. Una dintre cele mai importante măsuri în acest caz este ameliorarea eficientă a durerii. Cu medicamentele și metodele disponibile astăzi, durerea tumorală poate fi atenuată în mod eficient în majoritatea cazurilor. Accentul se pune pe tratamentul cu analgezice, iar în cazul durerilor foarte severe, cu morfină. Terapia durerii este adaptată cât mai individual posibil situației durerii pacientului. Clinicile de durere și secțiile paliative, care sunt disponibile la multe clinici din Germania, au contacte deosebit de competente în acest domeniu.
Dacă tumora s-a răspândit în oase (metastaze osoase), substanțele care întăresc oasele pot fi administrate sub formă de perfuzii. Aceste medicamente cresc stabilitatea oaselor și reduc durerea. În cazul metastazelor osoase dureroase, radiațiile vizate pot aduce, de asemenea, ușurare. Durerea cauzată de afectarea tumorală extinsă a scheletului poate fi, de asemenea, ameliorată prin așa-numitul tratament cu radionuclizi. Se administrează substanțe radioactive care se acumulează în osul bolnav și îl iradează din interior. Acest lucru permite regresia tumorilor osoase și, astfel, ameliorarea durerii.
Terapie cu enzime, diabet și vitamine
Distrugerea pancreasului de către tumoare sau ca urmare a unei operații poate însemna că enzimele și hormonii digestivi nu mai sunt produși în cantități suficiente. Pot apărea tulburări digestive severe (indigestie) și/sau diabet (diabet zaharat). Enzimele sau hormonii lipsă (insulina) pot fi furnizate permanent organismului sub formă de medicamente.
Aportul de preparate enzimatice permite utilizarea nutrienților, în special a grăsimilor. Dacă doza este suficient de mare, simptome precum durerea abdominală/flatulența, diareea și scaunele grase se opresc de obicei.