Terapia de înlocuire a hormonilor - Șanse și riscuri • Medic generalist online
Terapia de substituție hormonală este o terapie pentru simptomele menopauzei în menopauză sau postmenopauză utilizând un preparat de estrogen. Dacă uterul este prezent, acesta este combinat cu un gestagen pentru a proteja endometrul. Ce se poate și nu se poate realiza cu terapia de substituție hormonală? Care sunt indicațiile și care sunt riscurile?
Conținutul de estrogen este decisiv pentru efectul terapeutic al terapiei de substituție hormonală. Similar cu pilula, progestinul poate fi selectat fie antiandrogen, glucocorticoid sau antimineralocorticoid în funcție de efectul parțial dorit.
Tip de aplicatie
Poate fi administrat oral, transdermic, intramuscular sau local. În cazul atrofiei numai în zona vulvovaginală, aplicarea estrogenilor ar trebui să fie de actualitate, în cazul simptomelor menopauzei cu suferință psihologică corespunzătoare, sistemică.
Dacă uterul este încă prezent, administrarea hormonului poate fi combinată continuu cu scopul de a preveni sângerarea. Se administrează zilnic aceleași combinații de estrogen și progestin, care se pot face fie oral, fie transdermic. Dacă menstruația este încă dorită, terapia de substituție hormonală poate fi combinată secvențial, adică un estrogen în prima jumătate a ciclului și un gestagen în a doua jumătate a ciclului.
Aplicarea topică a estrogenilor sub formă de cremă pentru atrofie în zona genitală externă nu necesită adăugarea unui progestogen, deoarece nu există o absorbție relevantă a estrogenului. În caz contrar, monoterapia cu estrogeni este posibilă numai după histerectomie, deoarece în caz contrar există riscul de hiperplazie endometrială și chiar de cancer endometrial.
Indicații și efecte sperate
Conform liniilor directoare valabile în prezent, TSH este indicată numai pentru simptomele menopauzei sub formă de bufeuri, atrofie urogenitală, incontinență, depresie sau tulburări de somn, cu niveluri corespunzătoare de suferință ridicate. Osteoporoza nu mai este în prezent o indicație pentru THS, deoarece există alternative sub formă de bifosfonați.
Cu HRT, calitatea vieții poate fi îmbunătățită semnificativ, plângerile climatice pot fi tratate cu succes și atrofia urogenitală poate fi influențată pozitiv. Când se efectuează TSH în premenopauză, de ex. B. la debutul precoce al menopauzei sau după ooforectomie, TSH duce la scăderea riscului cardiovascular, la o influență pozitivă asupra metabolismului lipidic și este adecvată pentru profilaxia osteoporozei [1]. În principiu, aceste avantaje se aplică până la debutul fiziologic al menopauzei.
Problematica și subiectul unei discuții intensive, uneori emoționale, este HRT dincolo de menopauză, în special HRT pe termen lung.
HRT și risc cardiovascular
Utilizarea HRT poate crește riscul bolilor coronariene, în special în primul an de utilizare [2]. Cu toate acestea, unele dintre datele relevante sunt foarte controversate. Cu toate acestea, există în prezent un acord unanim că HRT nu este adecvată pentru prevenirea primară sau secundară a bolilor coronariene [2]. HRT crește, de asemenea, riscul de accident vascular cerebral (RR = 1,44) la femeile fără risc cardiovascular [3]. Dacă factorii de risc sunt deja prezenți, HRT nu va crește și nici nu va reduce riscul. Riscul de insultă cerebrală crește odată cu durata utilizării. HRT crește, de asemenea, riscul de tromboembolism venos (RR = 2,06) [4]. Cu toate acestea, trebuie remarcat și faptul că, potrivit studiului WHI, numai vârsta sau obezitatea sunt asociate cu un risc crescut de patru până la opt ori mai mare de tromboembolism venos [5]. Evident, aplicarea transdermică a HRT duce la o reducere a riscului.
THS și cancer
Cancer mamar
În cel mai mare studiu realizat până în prezent cu privire la TSH, așa-numitul studiu WHI, s-a observat o creștere semnificativă a incidenței cancerului de sân de la 30 din grupul placebo la 38 la 10.000 de femei din grupul de THS comparativ cu placebo [6] . Cu toate acestea, administrarea de estrogen singur la femeile histerectomizate a dus la o reducere semnificativă a riscului de 33 de cancer de sân la 10.000 de femei din grupul placebo la 26 de femei [7]. Ca o consecință a studiului WHI, s-a presupus că ar exista patru până la șase tipuri de cancer de sân suplimentare la 10.000 de femei pe an cu TSH mai mult de cinci ani. Cu toate acestea, creșterea riscului poate fi observată doar după o perioadă de aplicare de cinci până la zece ani. Observația că monoterapia cu estrogeni duce la o reducere a riscului a fost pierdută în discuție [7].
Diseminarea rezultatelor studiului WHI a dus la o scădere cu 50% a utilizării HRT din 2002 [8]. În același timp, a existat, de asemenea, o scădere a cancerului de sân în 2002, o observație care nu poate fi încă evaluată cu exactitate dacă se datorează unei modificări a comportamentului de prescriere a HRT.
TSH și cancer ovarian
Spre deosebire de cancerul de sân, monoterapia cu estrogeni crește riscul de cancer ovarian, în timp ce administrarea combinată de estrogen și progestin nu crește riscul. Se poate presupune că riscul de cancer ovarian la 2500 de femei va crește în cinci ani (RR = 1,2) [9].
În special, datele privind relația dintre TSH și cancer au condus la recomandarea ca indicația pentru THS, mai ales după vârsta naturală a menopauzei, să fie strictă. În plus, durata tratamentului trebuie limitată la mai puțin de cinci ani, dacă este posibil. Cu toate acestea, nu există îngrijorări cu privire la menopauză prematură.
HRT și sexualitate
Contrar credinței populare, nu pierderea estrogenilor asociați cu debutul menopauzei este responsabilă pentru pierderea libidoului la femeile în vârstă, ci pierderea androgenilor. În principiu, capacitatea femeii de a experimenta activitatea sexuală rămâne intactă până la bătrânețe, doar durata și intensitatea orgasmului pot fi reduse. Cu toate acestea, pierderea de estrogen asociată menopauzei duce adesea la probleme locale, cum ar fi atrofia vaginală, vulnerabilitatea vaginală crescută sau pierderea capacității de lubrifiere. În mod uimitor, lubrifierea vaginului este identică între femeile tinere și cele bătrâne în timpul excitării sexuale. Cu toate acestea, actul sexual fără excitare este posibil doar nedureros pentru femeile tinere. Pierderea funcției ovariene nu este legată de pierderea libidoului în același timp. Doar odată cu adrenopauza și pierderea de androgeni, de obicei între 60 și 65 de ani, se înregistrează o reducere a libidoului. Conform studiilor epidemiologice, femeile își încheie activitatea sexuală în medie între 60 și 65 de ani, bărbații la 68 de ani [10].
HRT nu are niciun efect direct asupra sexualității. Dar îmbunătățește bunăstarea subiectivă, îmbunătățește condițiile vaginale, atrofia vaginală dispare, fluxul sanguin vaginal și secreția cresc. Cu toate acestea, nu se poate obține nicio îmbunătățire a libidoului prin estrogeni. Prin urmare, HRT nu îmbunătățește sexualitatea, ci doar fezabilitatea sa funcțională. O creștere a libidoului în sine este posibilă numai cu patch-uri de testosteron.
Concluzie
În ultimii unsprezece ani a existat o schimbare fundamentală de opinie în utilizarea HRT. Până la publicarea studiului WHI, mulți ginecologi, în special, au recomandat utilizarea generală a HRT pentru profilaxia generală a sănătății și, astfel, au plasat ocazional HRT la același nivel cu administrarea hormonilor tiroidieni pentru bolile tiroidiene. În primii doi ani după studiul WHI, pe de altă parte, HRT a fost demonizată. A. ca cancerigen. Acest lucru a determinat multe femei și ginecologi să întrerupă terapia cu TSH și să tolereze simptomele menopauzei și alte simptome de eșec. Doctrina actuală, care este, de asemenea, susținută de orientările S3 corespunzătoare [11], poate fi rezumată în sensul că HRT nefondată a pacientului fără simptome în sensul prevenirii generale a sănătății nu este încă justificată pe baza datelor disponibile. TSH indicată medical, de exemplu datorită simptomelor pronunțate de climacter, este încă posibilă. Trebuie alese cele mai mici doze posibile, iar necesitatea continuării HRT ar trebui verificată ocazional, încercând să se retragă.