Terapia dermatitei atopice rămâne o provocare specială

Hornung, Thorsten; Bieber, Thomas

Prin aplicarea consecventă a conceptului cu 4 piloni, mulți pacienți pot obține un control bun spre foarte bun al bolii, o calitate ridicată a vieții și participare socială.

Dermatita atopică (sinonim: eczemă atopică, neurodermatită) este cea mai frecventă boală cronică a pielii. Oamenii din toate etapele vieții - aproximativ 12% dintre copiii școlari, aproximativ 5% dintre adulți și pacienți din ce în ce mai geriatrici - sunt afectați (1). Dermatita atopică (AD) este o boală foarte eterogenă care necesită concepte individuale de terapie (2, 3). Noile terapii vizate au potențialul de a închide lacunele terapeutice existente (4, 5).

Definiție: AD este o boală de piele cronică sau cronică recurentă, necontagioasă (6). Morfologia și localizarea depind de vârstă. Caracteristici sunt pruritul, o barieră cutanată perturbată, dispoziția la alergii și inflamația cronică a pielii, precum și o floră cutanată perturbată (microbiom) (7).

Gradul de severitate: Baza deciziei terapeutice

Severitatea bolii este un criteriu esențial de decizie pentru alegerea terapiei. În Europa este frecvent să se măsoare severitatea utilizând „Scorarea severității dermatitei atopice” (SCORAD). Aceasta include zonele afectate, precum și intensitatea eritemului, formarea Цdem/papule, zonele umede/formarea crustei, excoriația, lichenificarea și uscăciunea (xeroza) zonelor cutanate neafectate. În plus, există simptomele subiective ale pruritului și insomniei (8). Valorile peste 50 sunt definite ca AD severe, ca valori moderate AD între 25-50 și ca valori ușoare AD (9). Managementul terapeutic al AD se bazează pe 4 piloni:

1. Identificarea și evitarea factorilor de provocare, inclusiv a alergiilor

2. Terapie de bază consistentă (îngrijirea pielii)

3. Controlul focarelor cu terapie antiinflamatoare și terapie proactivă

Identificarea și evitarea factorilor de provocare

Cunoașterea și evitarea factorilor individuali de provocare sunt cruciale pentru o monitorizare de succes pe termen lung. Numai acest lucru poate extinde semnificativ intervalul fără recidive sau poate aduce boala în remisie completă (10). Factorii de provocare pot fi împărțiți în nespecifici (iritativ-toxici) și specifici (sensibilizări individuale, relevante clinic) (10).

Bariera cutanată tulburată determină o sensibilitate mult crescută la iritații și stimuli nespecifici. În plus față de stres, aceasta include în special îmbrăcămintea aspră (lână) sau ocluzivă. În plus, băile mari sau fierbinți, dar și transpirația, fumul de tutun sau gazele de eșapament ale mașinilor sunt potențiale declanșatoare (11). O anamneză specifică și sfaturi individuale sunt cruciale.

Alergeni alimentari: Aproximativ 1/3 din copiii cu AD moderat sau sever suferă de alergii alimentare (12). În aproape 90% din cazurile confirmate, vinul sunt lapte, ouă, arahide, soia, grâu, cod/crustacee sau caju (13). Dietele de eliminare bine intenționate duc adesea la daune grave în consecință (14). Dietele de eliminare trebuie să urmeze doar un diagnostic alergologic calificat și sfaturi nutriționale (15, 16). În primii 3 ani de viață există șanse mari ca toleranța să se dezvolte la urma urmei. Prin urmare, situația reală a alergiilor trebuie verificată la intervale de timp (17).

Alți alergeni: Alergiile alimentare nu joacă un rol semnificativ la pacienții adulți cu AD (18, 19). Rolul contactului și al alergenilor ca declanșatori crește (15). Parfumurile și emulgatorii sunt cei mai relevanți alergeni de contact. Alergiile la substanța activă sunt destul de rare. În timp ce identificarea și evitarea este singura opțiune de tratament viabilă pentru alergenii de contact, acest lucru este dificil pentru aeroalergeni.

Imunoterapia specifică (SIT) este o terapie cauzală pentru astm și rinită alergică. Datorită lipsei biomarkerilor pentru selectarea pacienților, eficacitatea în AD a fost limitată până acum (20). Numai pentru alergia la acarienii obișnuiți la praf, liniile directoare recomandă testarea SIT dacă provoacă și simptome nazale sau bronșice clare.

Toleranța terapiei de bază este extrem de eterogenă

Bariera cutanată tulburată este o caracteristică a AD (21). Prin urmare, îngrijirea pielii (22) este baza oricărei terapii. În studii, emolienții care conțin uree conduc în special la o îmbunătățire semnificativă a pruritului, a parametrilor de activitate și a controlului pe termen lung (23). Cu toate acestea, de preferință la copii, ureea poate provoca o senzație usturătoare pe piele. În acest caz și înainte de vârsta de 4 ani, glicerina ar trebui, prin urmare, să fie preferată (24).

Interesant este faptul că toleranța agenților terapeutici de bază la diferiți pacienți cu AD este extrem de eterogenă. Posibil datorită cauzelor eterogene genetice și biochimice ale perturbării barierei - în orice caz un motiv important pentru a individualiza terapia de bază și, astfel, pentru a asigura aderarea la terapie!

Băi: Pielea trebuie curățată temeinic în mod regulat. Băile scurte, nu prea fierbinți, urmate de tamponare ușoară și cremare a pielii fac parte din terapia de bază. În cazul sugarilor, este adesea mai ușor să le spălați ușor mai întâi pe masa de schimb (9).

Pacienții cu AD sunt adesea puternic colonizați de Staphylococcus aureus. Această colonizare se corelează cu severitatea eczemei. Antibioticele topice sunt problematice; antibioticele sistemice sunt recomandate numai dacă există semne de suprainfecție (25). Cu toate acestea, băile de albire sunt încercate și testate (26).

Steroizi topici: pe baza unei îngrijiri consistente a pielii, steroizii topici (TCS) formează piatra de temelie a terapiei. Ele au o importanță imanentă atât în ceea ce privește tracțiunea, cât și pentru controlul pe termen lung. Cerințele de bază pentru o terapie locală sigură și eficientă sunt: puterea și baza corespunzătoare a steroizilor, precum și aplicarea corectă. Potența TCS este împărțită în clasele I (slab eficiente) la IV (foarte puternic eficiente) (27). Teoretic, TCS mai puternice prezintă un risc mai mare de atrofie și absorbție sistemică. Cu toate acestea, în practică, efectul lor apare mai repede, iar bariera pielii este restabilită mai repede, oferind o bună protecție împotriva efectelor secundare (28). Următoarele principii pot fi utilizate ca bază simplă pentru planificarea individuală a terapiei:

În cazuri ușoare, TCS de clasa I - II sunt adesea suficiente.
De regulă, TCS mai puternic nu trebuie utilizat în zona feței.
În cazurile moderate și severe, utilizarea TCS de clasa III este adecvată pentru organism.
TCS de clasa IV trebuie utilizat numai în cazuri excepționale.
Trebuie avut grijă în pliurile pielii, unde ocluzia crește efectele secundare.
În zona feței, utilizarea prelungită amenință dezvoltarea unei așa-numite dermatite periorale extrem de neplăcute, în zona scutecului un granulom gluteal infantil.
Copiii și sugarii dezvoltă cu ușurință sindromul Cushing iatrogen datorită suprafeței mai mari a corpului și a barierei pielii mai slabe, cu o aplicație TCS extinsă necontrolată.

Cremele și unguentele sunt luate în considerare în special ca bază a ingredientelor active. Cremele formează coloana vertebrală a terapiei pentru aparițiile acute. Sunt mai puțin grase, sunt mai ușor de aplicat, dar necesită stabilizatori precum alcoolul cetostearilic cu potențial alergic de contact. Unguentele sunt mai bogate în grăsimi decât cremele și sunt mai potrivite pentru faza uscată, cronică. În cazul eczemelor plângătoare acute, puteți dezvolta un efect ocluziv nedorit.

„Unitatea de vârf de deget” (FTU) s-a stabilit pentru a estima cantitatea corectă. Corespunde unei benzi de unguent lungimea falangii distale (la adulți aproximativ 0,5 g). O mână are nevoie de 1 FTU. Prin urmare, adulții au nevoie de aproximativ 20 g pe aplicare completă. Aplicarea TCS mai mult de o dată pe zi crește cu greu efectul antiinflamator. Pentru a evita o revenire, TCS nu trebuie oprit brusc.

Inhibitori topici ai calcineurinei: al doilea pilon al terapiei antiinflamatorii sunt inhibitorii topici ai calcineurinei (TCI). Un unguent tacrolimus bogat în grăsimi și mai eficient și o cremă pimecrolimus mai puțin eficientă, dar mai puțin grasă sunt pe piață. Pentru ambele substanțe, siguranța și eficacitatea au fost demonstrate pentru o perioadă de utilizare de până la 1 an.

Pe baza rapoartelor individuale de caz privind dezvoltarea tumorilor maligne, există o notificare din partea Comisiei pentru droguri a profesiei medicale germane. Cu toate acestea, munca sistematică și studiile pe termen lung nu au arătat un risc crescut de malignitate. Atunci când sunt utilizate corect, TCI sunt o componentă valoroasă a terapiei AD.

Terapie proactivă: perturbarea barierei și inflamația sunt cronice. Chiar dacă nicio inflamație nu este vizibilă macroscopic, ea poate fi totuși detectată histologic (29). Prin urmare, după ce episodul acut de boală a dispărut, terapia nu este complet terminată, ci mai degrabă continuă proactiv pe zonele afectate ale corpului în 2-3 zile pe săptămână cu TCS sau TCI. Studiile arată că consumul de ingrediente active (și costurile) nu este mai mare decât în cazul terapiei acute pure. Cu toate acestea, intervalul dintre forțe este prelungit și calitatea vieții este semnificativ îmbunătățită.

Terapia cu înveliș umed: În cazurile în care TCS/TCI nu sunt suficient de eficiente sau nu pot fi tolerate din cauza eczemei extrem de umede, se stabilește „terapia cu înveliș umed” (30). Un bandaj umed este aplicat prin TCS sau îngrijire de bază, care la rândul său este acoperit cu un bandaj uscat.

Acest bandaj trebuie lăsat aprins aproximativ 2-3 ore, dacă este tolerat peste noapte. După 2-14 zile și prima îmbunătățire, terapia se trece la cremele TCS.

Fototerapie: Lumina solară îmbunătățește mulți pacienți cu AD. Acesta este utilizat în cazuri moderate și severe prin intermediul terapiei cu lumină UV. Lumina UV-B cu spectru îngust de 311 nm (UVB-311) este avantajoasă. Durata sesiunii este scurtă, iar riscul de cancer de piele este relativ scăzut. Lumina UV-A cu undă lungă, posibil ca fotochimioterapie în combinație cu psoralen (PUVA), oferă posibilitatea escaladării terapiei în cazuri severe.

Steroizi sistemici: consensul experților cu privire la steroizii sistemici poate fi rezumat pe scurt: „Nu utilizați corticoizi sistemici pentru tratamentul pe termen lung al AD” (31, 32). Nu este util din cauza efectelor secundare cunoscute. Dacă terapia locală intensivă nu este posibilă în cazurile acute, poate fi luată în considerare utilizarea pe termen scurt; cu toate acestea, după întrerupere, există o revenire rapidă. Indicația trebuie privită în mod critic, în special la copii și pacienți vârstnici.

Ciclosporina A: Cazurile grave necesită terapie sistemică. În acest scop, ciclosporina A (CSA) a fost mult timp utilizată cu succes la adulți și copii (2, 25). Se caracterizează printr-un debut rapid al acțiunii, dar și o revenire după întrerupere. Sunt obligatorii măsurători regulate ale tensiunii arteriale și controale de laborator.

Utilizarea pe termen lung este limitată de nefrotoxicitate și de un risc mult crescut de cancer de piele albă. Prin urmare, combinația cu terapia cu lumină este contraindicată.

În abatere de la aprobarea germană, liniile directoare recomandă o doză inițială de 5 mg/kg greutate corporală (2) și o reducere a dozei de 0,5-1,0 mg/săptămână după debutul acțiunii. Rațiunea acestei abordări este debutul semnificativ mai rapid al efectelor.

Dupilumab: blocantul receptorilor IL-4, dupilumab, este primul biologic aprobat pentru terapia AD moderat și sever. După o doză de încărcare de 600 mg s.c. li se administrează 300 mg s.c. la fiecare 14 zile injectat. Efectul apare după aproximativ 14 zile. Peste o treime dintre pacienți realizează o remisie aproape completă.

Dupilumab este potrivit în special pentru controlul întotdeauna dificil pe termen lung al AD. Aproximativ 5-25% dintre pacienți dezvoltă conjunctivită sau blefarită, care este de obicei temporară. Într-o serie de cazuri, au fost tratați cu succes cu picături oftalmice 0,1% fluorometolon sau un unguent pentru ochi 0,03% tacrolimus (33).

Controlul pruritului: mâncărimea este un simptom cheie major al AD. Chinuie pacientul și duce la restricții masive ale somnului nocturn, calității vieții (34) și apariția crescută a depresiei până la tendința de sinucidere (35). Pruritul legat de AD este mediat de fibre C nesensibile la histamină; prin urmare, nu este surprinzător faptul că antihistaminicele au prezentat un efect redus în studiile AD (36). Antihistaminicele sedative îmbunătățesc probabil somnul nocturn în special.

Multe dintre măsurile antiinflamatorii enumerate mai sus au efecte anti-pruriginoase bune. Agenții terapeutici de bază care conțin 5% uree și polidocanolul anestezic local pot oferi o ameliorare suplimentară.

În cazurile severe, terapiile off-label cu mirtazapina antidepresivă care induce somnul și antipruriginoase în doze subantidepresive de 7,5-15 mg s-au dovedit eficiente. Pentru cazurile severe, alte opțiuni de terapie pot fi găsite în ghidul de prurit (37).

Pregătirea și educarea pacientului terapeutic

AD, în special, duce adesea la cariere dureroase ale pacientului. În plus față de pacientul real, boala afectează și părinții, frații și partenerii. De-a lungul timpului, cei afectați își dezvoltă adesea propriile modele de boală și terapie, abia ușor de înțeles (38). Nu este surprinzător faptul că respectarea și complianța terapiei sunt adesea scăzute (39).

Instruirea în grupuri adaptate la vârstă s-a dovedit a fi foarte eficientă aici (40). În mod ideal, prin intermediul unei echipe multi-profesionale de formatori, pacienții și rudele ar trebui să dezvolte instrumente eficiente pentru a face față bolii.

Conținutul instruirii este în special fiziologie (patologică), factori psihologici, antrenament comportamental, îngrijirea pielii, aspecte socio-medicale și цkotrofologice (40). Atât pentru adulți (40), cât și pentru copii (41, 42) s-ar putea demonstra o îmbunătățire clară a stării pielii și a calității vieții. Aceste cursuri de formare sunt acum disponibile pe scară largă pentru copii (43).

Terapia cu succes pentru AD continuă să fie o provocare specială pentru toți cei implicați.
Prin aplicarea consecventă a conceptului cu 4 piloni, mulți pacienți pot obține un control bun spre foarte bun al bolii, o calitate ridicată a vieții și o participare intensă în societate.
Cu toate acestea, cazurile severe continuă să fie o provocare terapeutică continuă.
Noi abordări terapeutice cu substanțe biologice și ingrediente active sintetice sunt în studiile clinice (4).
Pacienții pot beneficia de includerea în studii privind viitoarele ingrediente active. ▄

Prof. Dr. Dr. Prof. H. c. Thomas Bieber, MDRA

Clinică și policlinică pentru dermatologie și alergologie,
Christine Kьhne-Centre for Research and Education Research (CK-CARE),
Spitalul Universitar Bonn

Conflict de interese: Dr. Hornung deține acțiuni la BB-Biotech. Prof. Bieber a primit taxe de consultanță de la Sanofi-Genzyme, Pfizer, LEO și AbbVie, taxe de prelegere de la Sanofi-Genzyme și taxe pentru studii clinice de la Sanofi-Genzyme, LEO, Roche, AbbVie și Pfizer. Autorii indică sprijin material pentru proiecte de cercetare de către Fundația Kьhne.