Terapia HIV în țările în curs de dezvoltare Cu pasiune și răbdare, dar nu strict conform manualului
Westerbarkey, Volker
O zi la clinica HIV Medici Fără Frontiere din Epworth, o suburbie a Harare, capitala Zimbabwe. 300 de pacienți sunt îngrijiți acolo în fiecare zi.
Patru milioane de persoane infectate cu virusul imunodeficienței umane (HIV) primesc în prezent medicamente antiretrovirale vitale. Puțini oameni știu cum arată realitatea tratamentului din spatele acestor cifre. Clinica HIV administrată de organizația de asistență Doctori fără frontiere într-o suburbie săracă din Harare, capitala Zimbabwe, oferă o impresie a practicii medicale de zi cu zi în țările în curs de dezvoltare. Policlinica Epworth tratează persoanele infectate cu HIV de trei ani. Acum sunt mai mult de 7.000 de pacienți, dintre care aproximativ 4.500 primesc medicamente antiretrovirale. O licărire de speranță pentru cei afectați și familiile lor.
Clinica este administrată de patru până la cinci medici internaționali fără frontiere. Pentru a se asigura că totul funcționează fără probleme, doi medici locali, aproximativ 20 de asistenți medicali și alți 100 de angajați sunt la dispoziție pentru a avea grijă de farmacie, laborator, tehnologie, recepție și arhivă.
Dar tratamentul HIV la Epworth înseamnă un lucru mai presus de orice: așteptați. Primul dintre cei 300 de pacienți pe zi face deja coadă la 8:00 - mai întâi la înregistrare, apoi în fața cabinetului de consultații, în fața laboratorului, în fața farmaciei și, la sfârșitul zilei, din nou la programarea pentru următorul tratament. Bolnavii petrec adesea până la șase ore în clinică - dacă s-au înregistrat în prealabil pentru o consultație. Fără programare, timpul de așteptare poate fi chiar mai mare.
Primul lucru de făcut este laboratorul, unde se iau 80 până la 100 de probe de sânge pe zi. Diferite țări, profesii diferite - în orice caz, a lua sânge la Epworth nu este o meserie medicală. Este realizat de un „flebotomist” care a fost instruit exclusiv în acest sens. Se determină numărul de celule CD4, hemograma și valorile ficatului. Sunt disponibile și teste rapide pentru HIV, sifilis, hepatită B și C, precum și tuberculoză și microscopie pentru malarie.
Înainte ca ora de consultație să înceapă dimineața, ei caută roabele - pentru pacienții care sunt prea bolnavi pentru a merge sau care nu au banii pentru transportul motorizat. Aceștia sunt, de asemenea, acei pacienți care vizitează clinica mult prea târziu și adesea pentru prima dată, mulți cu SIDA completă. Sunt cei care nu au rude care să poată avea grijă de ei în timp util sau adecvat. Deși durata lor de viață rămasă este scurtă, primele ore ale medicilor și asistentelor le aparțin în fiecare zi pentru a le salva de o moarte chinuitoare de SIDA.
Apoi urmează cea mai frumoasă parte a zilei de lucru: tratarea pacienților care încep terapia antiretrovirală (ART) pentru prima dată și care speră să fie salvați. Everson a fost unul dintre ei. Prima dată a venit la clinică într-o roabă, consumată de tuberculoză, afectată de eșec. După o lună de ART diareea s-a oprit și apetitul a crescut din nou. Astăzi lucrează ca „expert pacient” în policlinică, îngrijind și informând alte persoane infectate cu HIV.
Dar drumul către terapia antiretrovirală este lung. Infecțiile oportuniste trebuie să fi fost tratate cu succes în prealabil. Pacienții trebuie să fi demonstrat aderența la terapie prin vizite regulate la clinică și o serie de sesiuni de consiliere înainte ca medicii să aprobe tratamentul. În curând, asistenții medicali vor iniția noi pacienți cu ART, pentru că pur și simplu nu există suficienți medici pentru acest post. Dar acest efort merită, deoarece rata scăzută a abandonului școlar și creșterea numărului de CD4 se dovedesc a fi un echivalent pentru un sistem imunitar consolidat.
Cu toate acestea, cea mai costisitoare îngrijire este numărul mare de pacienți cu HIV care nu au primit încă niciun tratament antiretroviral: infecții respiratorii, tuberculoză, diaree, cașexie, meningită și erupții cutanate determină tabloul clinic. În cazul infecțiilor respiratorii, se pun întrebări pe scurt despre durata, tuse, febră și spută, iar plămânii sunt ascultați o singură dată. Dacă există cea mai mică suspiciune de infecție bacteriană, tratamentul cu antibiotice este administrat empiric. Deoarece orice așteptare poate dura prea mult, mai ales că vizitele zilnice de urmărire nu sunt posibile nici pentru pacient, nici pentru practicant. Amoxicilina, eritromicina, doxiciclina și ceftriaxona sunt cel puțin disponibile ca medicamente.
Dacă tratamentul cu antibiotice nu funcționează, atunci totul indică tuberculoza pulmonară. Se spune că mai mult de jumătate din totalul zimbabweenilor sunt infectați cu bacterii tuberculare: mai mult de 80% din toate cazurile de tuberculoză afectează pacienții cu HIV-pozitivi. Sputa este examinată, după colorarea Ziehl-Neelsen, începând cu cursul de microbiologie, iar imaginile toracice sunt realizate dacă dispozitivul de raze X aflat la 30 de kilometri distanță funcționează. Și aici, dacă apare cea mai mică suspiciune, se oferă tratament tuberculostatic, pentru că nu ne putem permite să ezităm. Și în Africa se aplică următoarele: ceea ce este comun este comun și ceea ce este rar este rar.
Pe lângă tuse, diareea este cea mai frecventă simptomatologie. Diagnosticul scaunului? Nimic. Soluția de electroliți și alimentarea cu lichid sunt întotdeauna corecte. Cazurile necomplicate pot fi tratate cu metronidazol, care pune capăt Giardiei. Când lucrurile devin mai complicate sau sângeroase, există ciprofloxacină pentru presupuse cauze bacteriene. Dacă nici asta nu ajută, se folosește loperamida (în ciuda tuturor recomandărilor manuale) și speranța este că medicamentul antiretroviral care va fi început în curând va fi cel puțin parțial absorbit. Numai un sistem imunitar întărit poate opri diareea în acest caz.
Pierderea în greutate este un indicator comun al tuberculozei
Mulți pacienți vin cu pierderea în greutate ca singurul simptom. Atunci anamneza este importantă: febră, transpirații nocturne sau alte simptome B? Poate că s-a datorat diareei prelungite sau pur și simplu nu era suficient să mănânci acasă? Examenul fizic oferă adesea mici indicii. Un ganglion limfatic mare, fuzionat, fără durere sugerează tuberculoză extrapulmonară. Dar chiar și fără o descoperire fizică atât de clară, dacă nu există nicio explicație pentru pierderea în greutate, se începe tratamentul cu tuberculoză. Acest lucru nu este în niciun manual, dar a salvat mulți oameni cu opțiunile medicale limitate în Zimbabwe.
De asemenea, nu trece o zi fără boli cu transmitere sexuală. Chlamydia, gonococii și trichomonas sunt răspândite și adesea sunt o condiție prealabilă pentru infecția ulterioară cu HIV. Culturi sau frotiuri? Nici măcar pe aproape. Descărcarea vaginală la femei poate fi cauzată de toți cei trei agenți patogeni, astfel încât toți sunt tratați în același timp, conform recomandării Organizației Mondiale a Sănătății. Cefixima, azitromicina și metronidazolul, o mână de medicamente o dată, luate imediat sub supravegherea farmacistului și tratamentul este complet. Doar dacă există o infecție fungică suplimentară, terapia durează mai mult.
Există o clinică de zi pentru pacienții grav bolnavi. Aici există posibilitatea perfuziilor intravenoase, puncții lombare, pleurale și ascitice, modificări ale pansamentului, administrarea de antibiotice IV sau administrarea de amfotericină B. Îngrijirea este acordată de rude, este în mod corespunzător tare și "plină de viață" aici. Nu este permisă o alimentare 24 de ore.
Cel mai apropiat spital, pentru care Medicii Fără Frontiere a stabilit un serviciu de transfer, este la 30 de kilometri distanță. Dar acolo medicamentele sunt plătite, îngrijirea este inexplicabilă și nici nu vă puteți baza pe un tratament medical bun. Prin urmare, pacienții preferă să meargă acasă seara și să facă coadă din nou la policlinică în dimineața următoare.
În toate perioadele agitate, clinica de tuberculoză a funcționat încă de la primele ore ale dimineții, unde 600 până la 700 de pacienți sunt în permanență sub tratament. Diagnosticul se face prin microscopie spută, raze X și algoritmi clinici. Algoritmul este un cuvânt eufemistic pentru experiență - dar cine mai decide dacă o a doua încercare de antibiotice are sens, cât de des ar trebui examinată sputa și dacă imaginea cu raze X recunoscută nespecifică a pacienților cu HIV care suferă de tuberculoză în acest caz este suficient de specifică pentru unul Diagnostic?
Tratamentul constă de obicei în zece vizite ambulatorii în termen de șase luni. Spitalizarea pentru cazurile de tuberculoză este excepția absolută. Problema protecției împotriva infecțiilor îți face părul să se ridice, aerul proaspăt trebuie să fie suficient. Tusea și tuberculoza sunt peste tot, iar apărătoarele sunt dificil de acceptat.
Consecințele pentru echipa Medici fără granițe sunt diferite: un medic german după aproximativ 1.000 de tratamente pentru tuberculoză nu are nici măcar dovezi pozitive de infecție în testul cuantiferon modern când se întoarce acasă. Un coleg cu tuberculoză pulmonară fulminantă a trebuit să fie evacuat cu un zbor de salvare la o unitate de terapie intensivă din Johannesburg.
Situația este diferită cu sarcomul Kaposi, un neoplasm vascular asociat virusului herpes. Pentru mulți oameni, tumorile pielii întunecate și livide sunt încă un sinonim pentru SIDA și, prin urmare, sinonim cu moartea. Însă diagnosticul este adesea deja evident din punct de vedere clinic și se face cu ajutorul unei biopsii - tot la Epworth.
O dată pe săptămână, naveta merge la spitalul central din Harare, unde se iau biopsii și se începe adesea chimioterapia înainte de primirea rezultatelor: doxyrubicin și bleomicină la fiecare trei până la patru săptămâni timp de trei până la șase luni). Paradoxal, conceptul modern de chimioterapie ambulatorie este o consecință a penuriei medicale. Cu toate acestea, șansele de recuperare (împreună cu ART) sunt bune.
Un alt clasic în tratamentul HIV este pneumonia Pneumocystis carinii (PcP), care acum se numește Pneumocystis jirovecii. Simptomele sunt insidioase cu temperaturi subfebrile, tuse cronică și dispnee de efort în creștere.
Succesul terapiei este uluitor și face turul. Rudele bolnave și cunoștințele din toată țara sunt aduse la clinică de către locuitorii din Epworth pentru tratament gratuit. Dar economia este planificată și oricine nu are o reședință permanentă în Epworth și nu este găsit acasă la un apel la domiciliu nu va primi tratament.
Acesta este un pas necesar pentru a satisface marile cerințe. La urma urmei, aproximativ 220.000 de oameni locuiesc în Epworth; cu o prevalență a HIV de cel puțin 15% (Organizația Mondială a Sănătății), policlinica ar trebui să îngrijească 33.000 de pacienți. Nu există alte opțiuni pentru tratamentul HIV de la stat; iar consultarea medicilor privați și rețetele acestora nu sunt accesibile pentru o populație de 80% șomeri.
La sfârșitul zilelor aglomerate din policlinică, sunt îngrijite persoanele care se află în clinică pentru prima dată cu un nou test HIV pozitiv. Ați fost testat și consiliat într-unul dintre centrele mobile de testare și ați fost trimis aici pentru tratament. Economia planificată permite maxim 20 de pacienți noi pe zi. Deoarece capacitățile medicilor fără frontiere sunt, de asemenea, limitate, doar copiii, femeile însărcinate și pacienții cu TBC au fost admiși temporar. Deoarece există adesea o lipsă de formulări pediatrice, o gamă largă de capsule, tablete și sucuri sunt jonglate pentru a obține doza adaptată la greutate în terapia combinată.
Ce altceva mișcă policlinica Epworth
În ultimii ani, tratamentul HIV a trebuit să fie întrerupt din nou și din nou din cauza unor probleme de sănătate mai presante. În iarna anului 2007, numărul copiilor subnutriți a crescut atât de mult încât clinica a deschis un centru de nutriție. În 2008 a izbucnit holera, cel mai mare focar din Africa din ultimele decenii, cu 100.000 de persoane infectate. Policlinica Epworth nu putea fi vorba doar despre HIV. Recent s-a produs un focar de rujeolă, deoarece sistemul de vaccinare din Zimbabwe s-a prăbușit cu ani în urmă. Numai campaniile rapide și masive de vaccinare ar putea preveni o epidemie care ar fi fost fatală pentru mulți copii. Și aici, HIV a trebuit să se așeze pe spate.