Terapia operativă pentru obezitate
De peste 30 de ani au existat încercări de a reduce aportul de calorii al persoanelor obeze prin măsuri chirurgicale și în acest fel de a reduce greutatea acestora. În faza incipientă a acestor eforturi, au existat uneori deficiențe grave, iar uneori măsura operativă nu a reușit să aibă suficient succes. Odată cu introducerea benzii gastrice, s-a stabilit prima operație eficientă de obezitate, care a cunoscut o îmbunătățire impresionantă odată cu introducerea bypass-ului gastric. O etapă majoră în terapia chirurgicală a obezității a fost introducerea așa-numitei tehnici de gauri (operație laparoscopică), care a redus semnificativ riscurile asociate operației, în special infecțiile plăgii. Metoda de formare a mânecii gastrice, care devine din ce în ce mai frecventă în zilele noastre, se realizează, de asemenea, utilizând tehnica găurilor de cheie.
Bypass-ul gastric și formarea manșonului gastric au apărut ca proceduri standard printre multe metode chirurgicale de astăzi. Există două principii de lucru în procedurile operative pentru pierderea în greutate. Prima este reducerea consumului de alimente, așa-numita restricție. Aceasta înseamnă, în esență, reducerea dimensiunii stomacului, dacă este posibil combinată cu o golire gastrică lentă suplimentară. În același timp, procedura ar trebui să fie astfel încât pacientul să nu simtă foame, având în vedere porțiunile mici. Ambele proceduri, formarea manșonului gastric și bypassul gastric, îndeplinesc aceste cerințe. În plus, by-passul gastric are efectul de malabsorbție, ceea ce înseamnă că absorbția alimentelor consumate din intestin în sânge este îngreunată prin eliminarea unei proporții considerabile din lungimea intestinului subțire.
S-ar putea crede că în astfel de circumstanțe efectul bypass-ului gastric este net superior celui al manșonului gastric. Cu toate acestea, acest lucru nu este cazul, ceea ce arată că până în prezent mecanismele prin care tratamentul obezității chirurgicale își atinge succesul nu sunt pe deplin înțelese. Există numeroase teorii și credințe care au fost confirmate de cercetări științifice. De exemplu, prin îndepărtarea unei părți a stomacului în timpul formării stomacului mânecii, se elimină locul în care se formează hormonul foamei grelina. Acest lucru poate fi demonstrat și la nivelul sângelui, dar după câțiva ani nivelurile din sânge sunt din nou normale, dar pacientul nu crește neapărat din nou în greutate.
Mâneca stomacului
Conversia voluminosului organ digestiv și de stocare, stomacul, într-un tub îngust fără spațiu de stocare pentru alimentele ingerate a fost efectuată pentru prima dată laparoscopic în 1999. În acel moment a fost un prim pas într-un concept operativ foarte radical în care stomacul a fost redus semnificativ în dimensiune, dar portarul gastric, spre deosebire de bypassul gastric, a fost păstrat și, în cele din urmă, a avut loc o eliminare semnificativ mai radicală a părților intestinului subțire decât este cazul cu bypassul gastric astăzi.
În cazul pacienților deosebit de grei, conceptul a fost în primul rând de a forma stomacul mânecii și astfel de a realiza o pierdere în greutate de aproximativ 50 kg, pentru a putea apoi să efectueze părțile mai dificile ale operației de eliminare a intestinului subțire cu o mai mare certitudine. Cu timpul, totuși, a devenit clar că stomacul mânecii singur a dus la pierderea în greutate suficientă la un număr deloc de neglijat de pacienți, iar acest lucru la acei pacienți care de fapt păreau că au nevoie de o metodă chirurgicală deosebit de radicală.
În timpul operației, un tub de calibrare de aproximativ un centimetru în diametru, care este plasat de-a lungul așa-numitei curburi minore, adică pe marginea stângă a stomacului, este utilizat pentru a reduce radical dimensiunea organului. Forma rezultatului are aproximativ dimensiunea unui tub gros ca un deget mare, care are o cavitate numai în interior atunci când este umflat, de exemplu în timpul unei gastroscopii.
Este ușor să ne imaginăm că în acest fel cantitatea de alimente consumate este radical limitată și că un sentiment de sațietate se stabilește foarte repede. Efectul operației este sporit și de faptul că hormonul grelină se formează în partea îndepărtată a stomacului, care, împreună cu numeroși alți factori, este responsabilă de senzația de foame. Se poate demonstra că nivelurile sanguine ale acestui hormon scad brusc și permanent după formarea stomacului mânecii, dar pot reveni la nivelul inițial la ani după operație, fără ca pacientul să fie nevoit să devină din nou obez. Relațiile precise sunt încă neclare aici.
Cu toate acestea, este ușor de înțeles că, spre deosebire de bypassul gastric, întreaga pierdere în greutate din stomacul mânecii depinde de un singur fir, și anume reducerea aportului de alimente, în timp ce cu bypass eliminarea unei părți a intestinului subțire joacă, de asemenea, un rol. Deși acest lucru ar putea duce la presupunerea că stomacul mânecii este inferior chirurgiei de bypass în ceea ce privește pierderea în greutate, această idee nu este susținută de rezultate. Încă nu este clar care dintre cele două metode oferă în cele din urmă rezultate mai bune sau dacă ambele sunt egale. Acest lucru se datorează parțial faptului că pacienții cu manșon gastric nu au putut fi reexaminați atâta timp cât pacienții cu bypass, dar parțial, în opinia noastră, și pentru că depinde de pacient. Există persoane pentru care ocolirea este procedura mai bună și cei care sunt mai bine tratați cu stomacul mânecii. Cu toate acestea, este foarte dificil să faci o astfel de selecție preoperator. De aceea, ideile pacientului cu privire la procedura pe care o doresc sunt incluse pe bună dreptate în decizia privind metoda chirurgicală.
Stomacul mânecii este mai ușor de fabricat chirurgical. Prin urmare, va fi metoda de alegere pentru pacienții cu un IMC peste 55, dar cu siguranță peste 60. Chiar și în cazul persoanelor foarte înalte, poate fi dificil să mutați o parte a intestinului subțire de la abdomenul inferior la abdomenul superior, astfel încât stomacul mânecii să poată fi și un avantaj aici.
Cu toate acestea, este nefavorabil pentru crearea unui manșon gastric dacă pacientul simte semne ale acidului gastric care revin în esofag ca arsuri la stomac chiar înainte de operație. Această problemă poate fi agravată de formarea manșonului gastric. Dacă structura suprafeței esofagului a fost modificată de acid, manșonul gastric trebuie respins strict. Dacă este încă inevitabil, de exemplu datorită IMC ridicat, acesta ar trebui ulterior transformat într-un bypass, cu excepția cazului în care refluxul în esofag se oprește din cauza pierderii în greutate.
Dacă există diabet zaharat preoperator, bypass-ul pare să ofere mici avantaje. Bypassul reprezintă, de asemenea, intervenția majoră în întregul sistem nervos hormonal și vegetativ al abdomenului, ale cărui consecințe aparent joacă și un rol în reducerea greutății - în afară de cantitatea mai mică de alimente consumate, de exemplu în refuzul de a mânca prea dulce sau prea gras.
Ocolirea gastrică
Bypassul gastric este unul dintre cele mai vechi și, prin urmare, cele mai bine studiate proceduri în chirurgia bariatrică. Numai banda gastrică, care este utilizată rar din cauza rezultatelor slabe pe termen lung, a fost aplicată mai des decât bypass-ul gastric în trecut. Pacienții cu bypass gastric sunt urmăriți de 20 de ani, așa că știm multe despre consecințe, riscuri și oportunități.
După pre-digestie în stomac, în tractul digestiv normal, alimentele din stomac ajung mai întâi în porțiuni în duoden, unde sunt amestecate cu sucurile digestive. De acolo, pulpa alimentară este transportată la intestinul subțire secundar, jejunul, unde diferitele substanțe din intestin sunt absorbite în sânge.
În principiu, cu toate variantele de ocolire gastrică, un nou stomac? format și restul stomacului, duodenului și aproximativ 2m din intestinul subțire secundar îndepărtat din pasaj.
Noul stomac mic are o capacitate de numai 50 până la 100 ml, în timp ce stomacul normal deține cu ușurință un litru. Majoritatea stomacului rămâne acolo unde este și nu se mai folosește niciodată. Pentru ca acest nou stomac să aibă și o ieșire, acesta este conectat la intestinul subțire. Aproximativ doi metri din lungimea intestinului subțire sunt săriți, astfel încât nu mai sunt disponibili pentru absorbția alimentelor din intestin.
Un by-pass anastomotic
One-anastomotic sau mini-bypass-ul este mai eficient și, în același timp, simplifică operația. Aici micul nou? Stomac? similar cu bypass-ul clasic. Apoi, intestinul subțire este conectat la noul stomac după o lungime de doi metri printr-o deschidere laterală, astfel încât întreaga lungime a intestinului de 2 m este oprită și nu mai intră deloc în contact cu alimentele. Acest lucru pare să crească influența asupra greutății, deoarece nici absorbția zaharurilor în sânge în intestinul subțire superior nu mai este posibilă. Cu toate acestea, încă nu există pacienți a căror durată a cursului cu acest bypass ar fi comparabilă cu cea cu bypass-ul clasic.
Un anumit dezavantaj al bypass-ului anastomotic este faptul că secrețiile biliare și pancreatice curg chiar dincolo de stomac și, de asemenea, pot pătrunde în stomac unde nu aparțin. La unii oameni, acest lucru poate provoca disconfort sau chiar boli ale mucoasei stomacului. Apoi, ocolirea trebuie să fie schimbată chirurgical. În chirurgia gastrică, care se practica pe scară largă din cauza bolii ulcerului, s-au încercat evitarea unor astfel de probleme prin forma operației.
Combinația de avantaje și evitarea dezavantajelor celor două metode
La Westphalian Obesity Center din Hamm, urmăm, de asemenea, acest concept de păstrare a bilei și a sucului pancreatic departe de stomac. Realizăm acest lucru realizând bypassul gastric sub forma bypass-ului clasic, dar cu lungimi inversate ale părților intestinale. O scurtă parte a intestinului subțire duce de la stomac la conexiunea cu partea lungă, dezactivată, care transportă doar sucurile digestive. În acest fel, bila biliară și sucul pancreatic sunt ținute departe de stomac și, în același timp, se obține avantajul că moleculele de zahăr pot fi absorbite în sânge doar într-o mică măsură înainte ca părțile intestinale să se combine.
Reducerea stomacului - o operație pe un organ sănătos?
Pentru mulți obezi, reducerea stomacului este o operație care crește semnificativ calitatea vieții și ameliorează sau chiar vindecă bolile existente, cum ar fi diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, apneea de somn, problemele articulare și multe altele. Cu toate acestea, atât populația, cât și pacienții înșiși au adesea mari rezerve cu privire la reducerea stomacului, care este considerată o operație pe un organ sănătos și, prin urmare, este justificată doar în circumstanțe foarte speciale. Acest lucru este chiar stipulat legal în Germania, rezultând că operația pentru obezitate, adică reducerea stomacului, este justificată numai după ce toate măsurile de tratament conservatoare au fost epuizate fără succes.
Dar ce face un organ sănătos? De unde știm dacă un organ este sănătos? Simplul fapt că pare organele oamenilor sănătoși nu poate fi cu siguranță decisiv. În plus, stomacurile pacienților obezi sunt de obicei mai mari decât cele cu greutate normală. Dar dimensiunea stomacului nu este definită de valorile limită stabilite și, prin urmare, un stomac care este de două ori mai mare decât o persoană sănătoasă este denumit și normal.
Stomacul produce, de asemenea, hormoni și folosește fibre nervoase pentru a face schimb de informații cu creierul pe care nu îl cunoaștem cu greu. Știm doar că nervul vag, un nerv cranian care trage în abdomen, poate promova producția de acid în stomac și, prin urmare, poate contribui, de asemenea, la dezvoltarea foametei sau a apetitului. Știm, de asemenea, că un hormon, grelina, este produs în partea superioară a stomacului și că acest hormon poate fi detectat în sânge la persoanele obeze de mai multe ori. Dacă îndepărtați partea de stomac în care se formează hormonul, nivelul scade și odată cu acesta senzația de foame.
Se presupune că un număr mare de hormoni se formează în întregul tract gastrointestinal, dar că acești hormoni apar adesea numai în concentrații foarte scăzute în sânge și numai în anumite momente, de ex. după masă sau când vă este foame. Deoarece toate aceste funcții ale stomacului sunt doar vag cunoscute, este, desigur, o simplificare excesivă extrem de brută și inadmisibilă de a pretinde că stomacul este sănătos doar pentru că nu putem înțelege nici o tulburare funcțională într-un mod suficient de subtil. Există suficiente indicații că stomacul obez nu este un organ sănătos.
Dincolo de aceasta, însă, ideea că o operație pe un organ sănătos are nevoie de o justificare specială este extrem de discutabilă. Organele funcționează ca un întreg și nu ca părți individuale. Faptul că stomacul joacă un rol cheie în dezvoltarea și, mai presus de toate, în menținerea obezității este evident din succesul operațiilor.
În consecință, reducerea stomacului înseamnă că un organ, despre care nu se poate spune cu certitudine dacă este sănătos sau bolnav din cauza lipsei unor metode adecvate de examinare, este adaptat condițiilor de viață pentru care inițial nu a fost dezvoltat prin reducerea chirurgicală a stomacului. În schimb, vezica biliară este îndepărtată complet, deși acest lucru - la fel ca reducerea dimensiunii stomacului - nu este nicidecum necesar pentru toată lumea.