Terapia pentru infecția cu HIV

Tratamentul pacienților cu HIV

Vogel, Martin; Black Pikeperch, Carolynne; Wasmuth, Jan-Christian; Spengler, Ulrich; Sauerbruch, Tilman; Rockstroh, Jürgen Kurt

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) continuă să fie o provocare medicală majoră.

Metode: Revizuire selectivă a literaturii, incluzând actualele orientări germane/austriece, europene și americane americane pentru tratamentul infecției cu HIV la adulți.

Rezultate: În Germania, 3.000 de persoane sunt infectate cu HIV în fiecare an; în 2009, 67.000 au fost infectate cu HIV. Cu utilizarea la timp a terapiei antiretrovirale extrem de active (TARGA), se poate realiza o speranță de viață aproape normală. Cu toate acestea, chiar și în Germania, 30 la sută din toate diagnosticele se fac doar în stadiul sindromului imunodeficienței dobândite (SIDA) sau în cazul unui deficit imunitar avansat. HAART ar trebui să înceapă cel târziu atunci când celulele de ajutor CD4-pozitive scad sub 350/µL. Selectarea medicamentelor antiretrovirale trebuie să ia în considerare rezistența primară, bolile concomitente și circumstanțele personale ale pacientului. Scopul terapiei este suprimarea permanentă a ARN-ului HIV sub 50 de copii/ml plasmă.

Concluzii: Un test HIV ar trebui oferit pacienților cu risc crescut de infecție HIV sau de boli cu transmitere sexuală nou diagnosticate. Pe măsură ce persoanele infectate cu HIV îmbătrânesc, tratamentul devine mai complex din cauza comorbidităților suplimentare și necesită o vigilență sporită datorită posibilelor interacțiuni medicamentoase.

De când primele cazuri de sindrom de imunodeficiență dobândită (SIDA) au devenit cunoscute în SUA în anii 1980 și descoperirea virusului responsabil de acesta, HIV („Virusul imunodeficienței umane”), infecția s-a răspândit cu o prevalență estimată la nivel mondial de Au apărut 33 de milioane de infecții (e1, e2, e3, e4). În 2009, aproximativ 67.000 de persoane au fost infectate cu HIV în Germania. Dacă a existat o creștere a noilor infecții după 2000, situația s-a stabilizat din nou cu fericire din 2007, în prezent în jur de 3.000 de infecții noi pe an (1).

Următorul articol prezintă aspectele actuale ale epidemiologiei și tratamentului pe baza unei revizuiri selective a literaturii. Au fost luate în considerare orientările actuale germane/austriece, europene și americane pentru tratamentul infecției cu HIV la adulți. Căutarea a fost efectuată utilizând cuvintele cheie: liniile directoare HIV, ART, HAART.

Obiectivele acestei postări sunt:

cunoașteți epidemiologia infecției cu HIV
interiorizează cursul natural al infecției cu HIV
obțineți o prezentare generală a tratamentului pentru infecția cu HIV.

Depistarea precoce a infecției cu HIV

În Germania, se estimează că jumătate din toate infecțiile cu HIV sunt depistate prea târziu, adică într-un moment în care terapia antiretrovirală ar fi trebuit deja să înceapă (1). Cel puțin o treime din toți pacienții au avut un eveniment care definește SIDA sau o imunodeficiență avansată cu un număr de celule CD4 sub 200/µL în momentul diagnosticului. Detectarea timpurie a infecției cu HIV nu este importantă doar pentru cei afectați, care prezintă un risc incalculabil de consecințe uneori grave asupra sănătății până la momentul diagnosticului. Un diagnostic precoce al infecției cu HIV este, de asemenea, util din punctul de vedere al populației generale, deoarece cunoașterea infecției și măsurile adecvate de precauție pot reduce semnificativ transmiterea HIV către semeni (4). Precauțiile sunt:

Raport sexual protejat
Utilizarea seringilor și instrumentelor de unică folosință
o terapie eficientă pentru infecția cu HIV.

În Germania, un diagnostic tardiv afectează în special persoanele de vârstă mai mare, fără un risc recunoscut/constatabil de transmitere, provenind din zone cu prevalență ridicată sau cu orientare heterosexuală (1). Retrospectiv, se pot găsi deseori contacte medicale, timp în care ar fi putut fi stabilită infecția cu HIV. Într-un studiu nord-american publicat recent asupra persoanelor cu un diagnostic tardiv de infecție cu HIV, aproape 20% dintre pacienți au prezentat retrospectiv un simptom sau un complex de simptome care ar fi putut sugera o infecție cu HIV (5).

Sunt cunoscute mai ales bolile clasice care definesc SIDA, cum ar fi pneumonia Pneumocystis jiroveci (PCP), toxoplasmoza cerebrală sau sarcomul Kaposi (Caseta 1 gif ppt, Ilustrare jpg ppt). Cu toate acestea, bolile asociate cu HIV, cum ar fi herpes zoster, leucoplazie orală păroasă și aftoză orală și, în cele din urmă, prezența altor boli cu transmitere sexuală ar trebui să conducă și la oferirea unui test HIV (caseta 1, Caseta 2 gif ppt). În Germania, încă se aplică faptul că un test poate fi efectuat numai cu acordul pacientului (6).

Momentul optim pentru a începe un tratament este încă neclar. Recomandările reînnoite în permanență ale societăților profesionale sunt o expresie a tolerabilității îmbunătățite în mod semnificativ și a modalităților de administrare a medicamentelor HIV de astăzi, pe de o parte, și a noilor cunoștințe despre efectele negative ale unei infecții necontrolate cu HIV, chiar și cu celule de ajutor mai mari, pe de altă parte. În ultimii ani, recomandarea a trecut la inițierea terapiei mai devreme (tabelul 1 gif ppt). Este incontestabil că toți pacienții aflați în stadiul simptomatic al bolii lor HIV (clasificarea CDC categoriile B și C, [Caseta 1]) ar trebui tratați indiferent de concentrația lor de virus și numărul de celule CD4.

Cu toate acestea, o infecție necontrolată cu HIV prezintă, de asemenea, un risc pentru sănătate, cu un număr mare de celule CD4 peste 200 de celule/µL, care sunt asociate doar cu un risc scăzut de SIDA sau de boli asociate cu HIV. Acest studiu de peste 350 de celule ajutătoare/µL), de exemplu, a suferit mai puține atacuri de cord decât pacienții care și-au început HAART ulterior (sub 250 de celule ajutătoare/µL) (9 cazuri față de 0 cazuri, raport de risc combinat pentru toate bolile neasociate SIDA 7.0) (7). O infecție cronică cu hepatită C cu infecție simultană cu HIV este mult mai puțin favorabilă. Utilizarea HAART a redus semnificativ mortalitatea și progresia fibrozei hepatice (8). O stare imunitară bine conservată, cu un număr mare de celule ajutătoare, a fost asociată cu o progresie mai mică a fibrozei hepatice în diferite studii (9), astfel încât un început mai timpuriu al HAART este recomandat, în general, la pacienții infectați cu hepatită. Date mai recente privind epidemiologia cancerului arată, de asemenea, că riscul apariției tumorilor maligne pentru unele tumori crește, de asemenea, sub un număr de celule CD4 de 500/µL (10).

În prezent, există un dezacord în rândul experților cu privire la momentul în care terapia cu HIV ar trebui să înceapă la pacienții cu un număr mare de celule CD4> 350/µL. În timp ce unii dintre experții americani ar recomanda chiar terapia oricărui pacient cu HIV (11), experții europeni (12) și germani (13) rămân mai conservatori și recomandă începerea terapiei peste un număr de celule CD4 de 350/µL numai în cazuri speciale (Tabelul 1 ). Orientările au devenit din ce în ce mai individualizate, adică, în funcție de bolile concomitente sau de riscurile speciale pentru progresia bolii a infecției cu HIV, este recomandabil să începeți terapia mai devreme pentru grupurile de pacienți deosebit de vulnerabili (de exemplu, coinfecția cu hepatită, vârsta mai mare).

În cazul unei infecții acute cu HIV, studiile anterioare au arătat rezultate contradictorii, astfel încât astfel de cazuri ar trebui inițial tratate în cadrul studiilor controlate. Datorită schimbărilor rapide ale opțiunilor de tratament, este recomandabil ca tratamentul specific HIV să fie efectuat în principal în centre specializate (practici specializate HIV sau ambulatorii universitare) (vezi www.dagnae.de sau www.daignet.de).

HIV prezintă provocări deosebite pentru tratament, deoarece virusul se înmulțește foarte repede (se estimează că producția zilnică de virus este de cel puțin 10 10 viruși) și muta puternic în timpul multiplicării sale (aproximativ 1 mutație nouă pe ciclu de replicare a virusului) fără majoritatea proteinelor sale suferă o pierdere semnificativă a funcției. Pentru a putea garanta un tratament eficient HIV pe termen lung și pentru a putea preveni creșterea și, în special, dezvoltarea rezistenței la medicamentele antiretrovirale utilizate, este necesară o supresie maximă permanentă a încărcăturii virale HIV. În practică s-a demonstrat că este suficientă suprimarea permanentă a ARN-ului HIV sub limita de detectare a metodelor comune de detectare cantitativă (20-50 copii/ml) (13, 15).

Alegerea medicamentelor antiretrovirale

Deoarece administrarea de substanțe unice (monoterapie) duce rapid la dezvoltarea rezistenței, terapia antiretrovirală se administrează de obicei doar ca terapie combinată, prin care alegerea preparatelor trebuie să se bazeze pe cerințele profesionale și sociale ale pacientului și pe bolile concomitente existente. În tratamentul pacienților care nu au primit terapie, se utilizează în general o terapie combinată a doi inhibitori ai nucleozidelor (nucleotidelor) revers transcriptazei (N (t) RTI) și fie a unui inhibitor non-nucleozidic al revers transcriptazei (NNRTI), a unui inhibitor de protează (PI) stimulat de ritonavir sau a unui inhibitor de protează (PI) stimulat de ritonavir (INI) recomandat. Principalele combinații recomandate în prezent de Societatea germano-austriacă pentru SIDA pentru tratamentul antiretroviral al pacienților adulți care nu sunt tratați masa 2 (gif ppt).

Înainte de a începe terapia antiretrovirală, testarea genotipică a rezistenței la HIV trebuie efectuată întotdeauna pentru a determina rezistența primară în consecință. Rezistența primară este, de asemenea, răspândită în Germania, de exemplu în Renania de Nord-Westfalia în 2005, cel puțin o mutație a fost găsită în aproximativ 9% din toate infecțiile cu HIV recent diagnosticate care au fost asociate cu rezistența la un medicament HIV (17).

Comorbiditățile existente și dorința de a avea copii ar trebui luate în considerare la alegerea medicamentelor pentru HIV. Dacă doriți să aveți copii, medicul dumneavoastră trebuie să evite efavirenzul, deoarece defecte ale tubului neural au fost descrise la nou-născuți (23). Efavirenz trebuie utilizat, de asemenea, numai cu precauție la pacienții cu boli psihiatrice de bază, deoarece pentru acest grup de pacienți a fost descris un risc crescut de efecte secundare psihiatrice (19). Ca alternativă la efavirenz, nevirapina poate fi utilizată ca NNRTI; Totuși, trebuie menționat aici că pacienții cu un număr mai mare de celule CD4 au mai multe șanse să prezinte reacții alergice severe ale pielii și hepatotoxicitate, astfel încât să poată fi utilizat numai la femeile cu un număr de celule CD4 de 2000 UI/ml) cu transaminaze crescute sau fibroză hepatică avansată, ar trebui utilizate substanțe antiretrovirale cu inhibare antivirală simultană a polimerazei VHB (de exemplu tenofovir în combinație cu emtricitabină sau lamivudină). Pacienților cu infecție cronică a hepatitei C care intenționează un tratament cu interferon pegilat/ribavirină nu li se va administra didanozină, stavudină sau zidovudină din cauza toxicității crescute atunci când ribavirina se administrează în același timp.

O restricție existentă a funcției renale ar trebui să conducă la o revizuire a dozelor de N (t) RTI, deoarece acestea sunt eliminate în principal pe cale renală și pot fi necesare ajustări ale dozei corespunzătoare. În cele din urmă, medicamentele existente ale pacientului ar trebui verificate cu atenție pentru eventuale interacțiuni medicamentoase. NNRTI și PI sunt metabolizate în mare parte prin sistemul citocromului P450, care poate avea efecte de anvergură asupra HAART, precum și a altor medicamente administrate în același timp. De exemplu, atunci când luați ergotamină, statine, inhibitori ai pompei de protoni, antihipertensive sau antiaritmice în același timp, dar și atunci când luați sunătoare, în funcție de combinație, se pot aștepta niveluri de medicamente subterapeutice (lipsa eficacității și risc crescut de dezvoltare a rezistenței), precum și niveluri toxice de medicamente. Inhibitorii pompei de protoni (IPP) pot duce, de asemenea, la interacțiuni medicamentoase relevante din punct de vedere clinic prin schimbarea solubilității atazanavirului, de exemplu. Diverse servicii bazate pe internet sunt acum disponibile pentru a verifica interacțiunile (www.ifi-interaktions-hotline.de) (20, 21).

Terapia de monitorizare

O verificare inițială a succesului trebuie efectuată la patru săptămâni după începerea terapiei. În acest moment, încărcătura virală HIV ar fi trebuit să scadă cu cel puțin două puteri de zece, în caz contrar ar trebui luate în considerare rezistențele, problemele de absorbție ale medicamentului sau dificultățile în aderarea pacientului la medicamente. Dacă parametrii virologici răspund bine la terapie inițial, succesul terapiei poate fi verificat la intervale de trei luni. O suprimare a concentrației de virus sub limita de detectare (conflict de interese

Dr. Vogel a primit taxe de curs și sprijin financiar pentru
Excursii la Congres de Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim și Merck.

Dr. Schwarze-Zander a primit taxe de curs și sprijin financiar pentru congrese și excursii de la Roche, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Pfizer și Abbott.

Prof. Rockstroh a primit taxe de prelegere, sprijin financiar pentru călătorii la congres și taxe pentru consultare în consiliile consultative din Abbott, Tibotec, Gilead, BMS, ViiV Healthcare, Roche, Boehringer-Ingelheim și MSD

Prof. Sprengler a primit taxe de consultanță pentru Gilead, BMS, Roche și Novartis

PD Wasmuth a primit subvenții financiare pentru taxe de curs, participare la consiliile consultative, granturi de cercetare și cheltuieli de călătorie de la Abbott, BMS, Pfizer, ViiV Healthcare, Roche, Galaad.

Prof. Sauerbruch declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
Luată: 22 martie 2010, versiunea revizuită acceptată: 15 iunie 2010

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Jьrgen K. Rockstroh
Clinica Medicală și Policlinica I
Sigmund-Freud-StraЯe 25, 53105 Bonn
E-mail: [email protected]

Tratamentul pacienților cu HIV

Fundal: Infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV) rămâne o provocare medicală majoră.

Metode: Revizuirea selectivă a literaturii, incluzând actualele orientări germane/austriece, europene și americane privind tratamentul infecției cu HIV la adulți.

Rezultate: În Germania, 3000 de persoane se infectează cu HIV în fiecare an; în 2009, 67.000 de persoane din Germania trăiau cu HIV. Când terapia antiretrovirală foarte activă (TARGA) este inițiată în timp, pacienții pot realiza o
speranța de viață aproape normală. Cu toate acestea, în Germania și în altă parte, 30% dintre pacienți primesc diagnosticul de infecție cu HIV numai atunci când au
a ajuns la stadiul de SIDA al bolii sau suferă de avansat
imunodeficiență. HAART ar trebui să înceapă cel târziu, atunci când numărul de celule de ajutor CD4-pozitiv scade sub 350/µL. Rezistențele medicamentoase primare, bolile însoțitoare și circumstanțele de viață ale pacientului trebuie luate în considerare la selectarea medicamentelor antiretrovirale. Scopul tratamentului este suprimarea durabilă a ARN-ului HIV sub 50 de copii pe mililitru de plasmă.

Concluzii: Testarea HIV ar trebui să fie oferită tuturor pacienților cu risc crescut de infecție HIV și tuturor persoanelor nou diagnosticate cu o boală cu transmitere sexuală. Pe măsură ce persoanele cu HIV îmbătrânesc, tratamentul lor se complică prin creșterea comorbidității și necesită o vigilență sporită pentru posibilele interacțiuni medicamentoase.