Terapia vertijului - critica farmaceutică - Infomed Online
Terapia vertijului
Prezentare generală
Amețeala este una dintre cele mai frecvente probleme în practică, în special în rândul persoanelor în vârstă. Adesea este o problemă menționată întâmplător sau un „simptom de la revedere”. Subiectiv, termenul „vertij” se înțelege ca disconforturi variind de la vertij clasic la difuz, vertij nespecific până la sincopă. Fiziopatologic există o discordanță a aferențelor vestibulare, optice și proprioceptive. Cauzele sunt foarte diverse; foarte des etiologia exactă rămâne de neînțeles sau neclară. În practică, adesea nu este posibil să se efectueze o investigație cuprinzătoare în fiecare caz.
etiologie
O evaluare inițială este facilitată de împărțirea în vertij (vestibular), sincopă (din cauza unei tulburări de ritm) și vertij difuz (alte forme). Anamneza permite ca amețelile să fie definite mai îndeaproape (acută/cronică, când se ridică în picioare, cu mișcări ale capului) și să se înregistreze tulburări de însoțire (auz, tinitus, greață), precum și influențele medicamentoase. Un test de ortostază este, de asemenea, esențial. După aceea, se poate aștepta deseori să se continue cursul; Studiile confirmă faptul că evoluția spontană este adesea favorabilă. (1) Speranța de viață nu este influențată negativ - cu excepția câtorva boli specifice pe care se bazează amețeala. (2) Decizia dacă trebuie făcută o clarificare suplimentară a cauzei amețelii este o problemă dificilă de judecată și experiență. Următoarele considerații vă pot ajuta.
Amețeala cauzată de vestibul apare de obicei ca vertij acut și intens. Căutarea nistagmusului patologic este obligatorie. Vertijul pozițional paroxistic benign care apare frecvent, cu atacuri de vertij scurte și violente, poate fi demonstrat printr-un test de poziționare: dacă persoana în cauză se află întinsă rapid pe o parte și apoi pe cealaltă parte, apar amețeli și nistagmus. (3)
Neuronita vestibulară se caracterizează printr-un atac acut de amețeli cu greață și vărsături. Persoanele cu vârste cuprinse între 30 și 50 de ani sunt adesea afectate aici după o infecție a căilor respiratorii superioare.
Boala Ménière episodică se caracterizează prin triada de amețeli, tinitus și pierderea auzului.
Bolile neurologice, în special de natură vasculară, sunt adesea cauza amețelilor. Locația clinic evazivă în zona trunchiului cerebral are o importanță deosebită. În ceea ce privește stenozele tratabile chirurgical, ar trebui acordată o atenție deosebită auscultării carotidelor în timpul examinării neurologice. Dacă există o suspiciune justificată clinic, sonografia Doppler vă poate ajuta. O tomogramă computerizată craniocerebrală poate dezvălui cel mai bine procesele patologice în zonele silențioase din punct de vedere clinic. Polineuropatiile (diabet, alcool, deficit de vitamina B12) sunt de importanță practică.
Dintre cauzele cardiovasculare, tulburările de ritm sunt în prim plan din cauza consecințelor terapeutice. Dacă se suspectează aritmii după sincopă, acestea trebuie căutate în mod persistent, chiar dacă nu pot fi detectate într-un prim ECG de 24 de ore. În caz de suspiciune, se poate atașa un dispozitiv care înregistrează numai atunci când apar defecțiuni (R-test ECG). Cu toate acestea, dacă o sincopă este de fapt explicată în mod adecvat prin tulburări de ritm (detectabile în ECG) trebuie să se decidă pe baza evaluării clinice generale. Amețeala poate apărea și în cazul aritmiilor pe termen scurt și a insuficienței cardiace.
O tendință spre ortostază este adesea găsită și este adesea cauzată de medicamente antihipertensive. În testul ortostatic, scăderea obiectivabilă a tensiunii arteriale este mai puțin importantă decât simptomele de vertij percepute subiectiv. De asemenea, trebuie remarcat faptul că o scădere a tensiunii arteriale durează adesea doar câteva minute.
Trebuie subliniat un istoric precis al medicamentelor. Chiar și un medic de familie dedicat poate să nu fie conștient de utilizarea medicamentelor psihotrope sau a somniferelor. Unele medicamente pot provoca disfuncții vestibulare. În plus față de aminoglicozide precum gentamicina (Garamicina®), tetraciclină minociclina (Minocin®), diuretice de buclă precum furosemida (Lasix® etc.), cisplatina și doze mari de acid acetilsalicilic (Aspirin® etc.). (4)
Tulburările vizuale sunt rareori cauza amețelilor. Pe de altă parte, dacă un astigmatism sau miopie este corectat prea repede, amețeala poate fi declanșată.
Diferite tipuri de probleme psihiatrice pot duce, de asemenea, la vertij nespecific. Hiperventilația și stările de panică în special sunt adesea însoțite de amețeli.
În practică, diagnosticul exact rămâne adesea neclar chiar și după excluderea atentă a cauzelor tangibile. Problema multor persoane în vârstă care se plâng de vertij difuz nu poate fi adesea clasificată etiologic. Dacă amețeala apare atunci când capul este mișcat, este adesea suspectată „amețeala vertebrobazilară”; Cu toate acestea, experții se îndoiesc astăzi de justificarea acestui diagnostic. Această formă de vertij este acum deseori interpretată ca o consecință a cupulolitiazei subclinice. În aproximativ 50% din cazuri, există amețeli multifactoriale, în care importanța factorilor individuali trebuie determinată pe baza evaluării generale. (1)
Medicament
O întrerupere a sistemului labirintic poate fi remediată într-o mare măsură compensată în mod adaptiv sau central. Acest fapt face, de asemenea, absolut necesare studii controlate cu placebo. Prin urmare, în măsura posibilului, în următoarele exemple au fost luate în considerare numai studii controlate în mod adecvat. Ar fi de dorit și examinări clinice în care sunt examinate doar simptomele amețelii sau, chiar mai bine, doar formele clar definite ale amețelii. Cu toate acestea, aproape niciunul dintre studiile cunoscute nu îndeplinește această cerință.
Opțiunile medicamentoase pentru vestibulopatii sunt limitate la amortizarea centralizată și - într-o măsură limitată - medicamente stimulatoare la nivel central. Stimularea centrală și astfel o compensare mai rapidă pot fi realizate și prin exerciții fizioterapeutice. Acestea din urmă sunt de asemenea capabile să remedieze contaminarea endolimfei sau cupulolitiazei.
Substanțele vasoactive sunt adesea folosite pentru amețeli vasculare la persoanele în vârstă, dar și pentru alte forme de amețeli.
Medicamente depresive centrale
Antihistaminicele precum meclozina (de exemplu Peresin®), ciclizina (de exemplu Marzine®) și dimenhidrinatul (de exemplu Medramin®) s-au dovedit eficiente împotriva bolilor de mișcare, printre altele. În cazul atacurilor severe de amețeală, în care pare necesar să se odihnească persoana în cauză, pot fi folosite mai multe sedative fenotiazine prometazină (de exemplu Phenergan®), tirilperazină (Torecan®) și sulpiridă (Dogmatil®).
Cinarizina (de ex. Stugeron®) și derivatul său fluorurat flunarizină (de ex. Sibelium®) au efecte antihistaminice și antagoniste ale calciului. Nu este clar dacă efectul asupra amețelilor este legat de antagonismul calciului. Diferențele dintre cinarizină și flunarizină par a fi în principal în cinetica lor: flunarizina are un timp de înjumătățire terminal mai lung (aproximativ 18 zile).
Într-un studiu dublu-orb, 106 pacienți care sufereau de amețeli din diverse cauze au primit flunarizină (10 mg/zi) sau placebo timp de două luni. Cu flunarizină, amețelile s-au îmbunătățit în 90% din cazuri, cu placebo doar în 58%. (5)
Într-o comparație dublu-orbă cu placebo, cinarizina (75 mg/zi) a fost anterior eficientă pentru „crize vestibulare, amețeli circulatorii și posttraumatice”, dar nu și pentru boala Ménière și amețeli de origine centrală. (6)
Cu toate acestea, potențialul efectelor secundare ale acestor două substanțe este întotdeauna un motiv de discuție. Când sunt administrate pe o perioadă lungă de timp, acestea pot provoca tulburări extrapiramidale, depresie și creștere în greutate. (7)
Scopolamina sub forma unui sistem terapeutic transdermic (Scopoderm ® TTS) este singurul anticolinergic care poate fi utilizat.
Acesta a fost testat într-un mic studiu încrucișat, dublu-orb, pe 12 persoane, pentru simptome de amețeli cauzate de căldură. Atât Scopoderm®, cât și antihistaminic meclozin (de 4 ori 25 mg/zi) s-au dovedit a fi semnificativ mai eficiente decât placebo. (8)
Medicamente stimulatoare centrale
Unul dintre medicamentele care stimulează central este amfetamina, care este abia documentată, în special în ceea ce privește vertijul .
Într-un studiu comparativ monocec, efedrina simpatomimetică sub formă de spray nazal de 1% a fost utilizată la persoanele cu vertij pentru diverse cauze, în mare parte neclare. Din 84 de pacienți, 74% au răspuns la efedrină, dar doar 14% la placebo. (9) Medicamentele stimulatoare la nivel central nu sunt adecvate pentru practica de zi cu zi, din cauza riscului de abuz.
Betahistina (Betaserc®) este un analog de histamină administrabil oral care poate ocupa diverși receptori de histamină. Este recomandat pentru tratamentul bolii Ménière, dar și pentru amețeli de cauză nespecifică.
Într-un studiu de două luni, încrucișat, dublu-orb la 35 de pacienți care suferă de boala Ménière, cu toate acestea, o diferență semnificativă între betahistină (24 mg de două ori pe zi în formă cu eliberare prelungită) și placebo nu a putut fi demonstrată nici în evaluarea subiectivă, nici obiectivă. (10) Autorii acestui studiu Studiul a analizat 52 de studii clinice suplimentare despre betahistină. În opinia lor, doar trei studii au îndeplinit cerințele pentru un proiect bun de studiu. Prin urmare, ei concluzionează că nu există dovezi clare de eficacitate pentru betahistină. Principalele efecte secundare ale betahistinei sunt cefaleea, oboseala și disconfortul gastro-intestinal. Betahistina este contraindicată în astmul bronșic și boala ulcerului peptic.
Pentoxifilina (de exemplu, Trental®) este un derivat de xantină care inhibă fosfodiesteraza. Datorită influenței sale asupra vâscozității sângelui și a deformabilității eritrocitelor, acesta este capabil să îmbunătățească microcirculația. Ziua) sau cinarizina (de 3 ori 75 mg/zi). După șase săptămâni, amețelile s-au îmbunătățit în 82% din cazuri cu pentoxifilină și 61% cu cinarizină. (12) Cele mai frecvente efecte secundare ale pentoxifilinei afectează tractul gastro-intestinal.
Ginkgo biloba este oferit în extracte standardizate (de exemplu, Symfona N®). Se spune că Ginkgo are un efect de promovare a circulației sanguine, dar originea sa este neclară (ingrediente individuale? Interacțiunea diferitelor substanțe?).
Ginkgo s-a dovedit a fi eficient în tratarea amețelilor în două studii dublu-orb. La unul dintre aceștia, 100 de pacienți cu o vârstă medie de 70 de ani au primit extract de ginkgo (30 mg glicozide flavonice de ginkgo zilnic) sau placebo din cauza „insuficienței cerebrale”. După două luni, s-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor de amețeală cu gingko în comparație cu placebo. dar numai 18% dintre cei tratați cu placebo au fost lipsiți de amețeli. (14)
Co-Dergocrin (de ex. Hydergin®) este un amestec echimolar de metansulfonati ai patru alcaloizi de ergot hidrogenati. Medicamentul are efecte asupra sistemelor adrenergice, dopaminergice și serotoninergice. (15) Nu există studii clinice care să trateze exclusiv simptomul „amețelii”.
În două studii dublu-orb, un total de 105 pacienți (vârsta medie de 79 de ani) au primit co-dergocrin (de 4 ori 1,5 mg sau de 3 ori 1 mg pe zi) sau placebo pentru „arterioscleroză cerebrală sau sindrom organic al creierului” timp de trei luni. În ambele studii, simptomele amețelii s-au îmbunătățit semnificativ mai mult după trei luni cu co-dergocrin decât în grupul de comparație cu placebo. (16,17)
Într-un studiu dublu-orb la 54 de pacienți după trei luni de tratament, nu s-a găsit nicio diferență între co-dergocrin (3 mg/zi) și placebo, după alte trei luni numai co-dergocrinul a avut un efect semnificativ asupra simptomelor vertijului Cele mai importante efecte secundare ale co-dergocrinei sunt amețeli (!) Tulburări de somn și probleme gastro-intestinale.
fizioterapie
Se recomandă diverse manevre fizioterapeutice pentru tratamentul vertijului pozițional paroxistic benign. Acestea sunt utilizate pentru „reabilitarea vestibulară”, care se bazează parțial pe adoptarea deliberată a pozițiilor care induc amețeli pentru a accelera adaptarea și compensarea. Orice cupulolitiază trebuie influențată favorabil cu mișcări rapide laterale ale capului. Conform observațiilor unor medici individuali, efectuarea unei astfel de „manevre libératoire” o dată sau de două ori poate face să dispară între 80 și 90% amețeli. (19) Deoarece acestea nu sunt studii controlate, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență.
În cazul micșorării cronice, dependente de poziție sau dependente de mișcare, 25 de persoane au fost repartizate într-un studiu randomizat, la un program de exerciții vizat, compilat individual sau „general” sau la o terapie cu medicamente depresive centrale. După șase săptămâni, s-a constatat că programul de exerciții individuale era superior celorlalte două tipuri de tratament în multe feluri. Programul individual a redus amețelile mai mult decât în grupurile de comparație. (20)
Într-un studiu prospectiv de doi ani, 152 de persoane care sufereau de amețeli cronice din diverse cauze (amețeli pozitive paroxistice benigne: doar 9%) au primit terapie de reabilitare individuală. Per total, peste 80% dintre cei tratați au răspuns la terapie. Cu toate acestea, au existat diferențe specifice grupului. De exemplu, Pacienții răniți la cap răspund mai puțin bine la terapie. Acest studiu a arătat, de asemenea, că medicația depresivă centrală a prelungit considerabil durata terapiei. (21)
Concluzii
În cazul atacurilor acute de amețeli, are sens să imobilizați bolnavii pentru o perioadă scurtă de timp și, dacă este necesar, să îi tratați cu medicamente depresive centrale. Datorită componentei lor antidopaminergice, antihistaminicele funcționează bine împotriva simptomelor însoțitoare, cum ar fi greața și vărsăturile. Imobilizarea și medicamentele depresive centrale întârzie compensarea naturală și, prin urmare, ar trebui utilizate doar câteva zile.
Toate medicamentele cu un antihistaminic și/sau o componentă activă anticolinergică par să aibă un efect la fel de bun asupra simptomelor vertijului. În alte studii trebuie clarificat dacă substanțele stimulatoare centrale precum cofeina sau efedrina sunt eficiente împotriva amețelii cronice.
Vo
În boala Ménière, se pot încerca, de asemenea, reducerea presiunii endolimpatice cu o dietă săracă în sare sau cu diuretice.
În cazul vertijului ortostatic, accentul este pus pe ridicarea cu atenție și efectuarea gimnasticii.
Alte opțiuni de tratament specifice, care sunt menționate doar din motive de claritate, includ inhibitori ai agregării plachetare în neurologie, operații pe vasele extracraniene, tratamentul aritmiilor și corectarea anemiei.
Cu toate acestea, în practică, vertijul difuz fără nicio cauză tangibilă este una dintre cele mai frecvente probleme. În această situație „vagă”, dar extrem de practică, nu au existat încă opțiuni cu adevărat convingătoare. Cu siguranță, o încercare cu așa-numitele substanțe vasoactive precum co-dergocrin sau ginkgo nu trebuie să fie respinsă în principiu. Cu toate acestea, ar trebui să fim conștienți de faptul că experiențele cu aceste medicamente sunt în esență dezamăgitoare, în ciuda unor studii pozitive. Deoarece efectele placebo și îmbunătățirile spontane joacă un rol important, o îmbunătățire în cazuri individuale nu trebuie interpretată necritic ca un succes al medicamentului. Potențialul de efecte secundare și contraindicații trebuie analizat cu atenție la toate medicamentele.
În alte situații, administrarea deliberată a unui pseudoplacebo (de exemplu, un preparat multivitaminic) poate fi justificată. Chiar și cu vertij fără o cauză tangibilă, antrenamentul fizic și fizioterapia urmăresc să coordoneze mai bine integrarea cerebrală a aferențelor divergente.
După clarificări amănunțite și informații deschise despre limitele opțiunilor terapeutice, mulți pacienți sunt, de asemenea, pregătiți să aștepte cursul spontan sau să se împace cu simptome reziduale. O bună însoțire a pacientului și angajamentul constant al medicului sunt deosebit de importante.