Terapie medicamentoasă DocMedicus Lexicon de sănătate
Prevenirea emboliei pulmonare (ocluzia vasculară a arterelor pulmonare) și a sindromului post-trombotic (congestie venoasă cronică care afectează extremitățile inferioare ca urmare a trombozei venoase profunde)
Recomandări de terapie
- Terapie acută conform ghidurilor: în principal cel puțin 5 zile cu heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) sau fondaparinux (analogul heparinei) recomandat, suplimentat de unul posibil anticoagulare precoce cu antagoniști ai vitaminei K (VKA, cumarine), din a doua zi de tratament [2].
- Heparina poate fi întreruptă dacă INR este de 2-3 timp de 2 zile.
A lua ASA în jurul orei 22:00 duce la o inhibare mai pronunțată a trombocitelor în orele critice de dimineață cardiovasculare. - Tromboliza numai pentru:
- tromboza profundă a piciorului sau a venei pelvine și riscul de gangrenă iminentă.
- ocluzie arterială acută (tromboembolică) și pierderea iminentă a extremităților.
- Profilaxie secundară: Cumarine (antagoniști ai vitaminei K, VKA); anticoagulante orale directe, DOAK pe scurt
- Terapia luând în considerare indicațiile secundare:
- Măsuri de recanalizare vasculară: heparină nefracționată (UFH)
- HIT II (trombocitopenie indusă de heparină): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudină
- "Profilaxia trombozei pentru artroscopia genunchiului și tencuiala" (vezi mai jos)
- "Profilaxia trombozei la pacienții cu tumori" (vezi mai jos)
- A se vedea și sub „Terapie suplimentară” wg. Terapia prin compresie, mobilizarea și reglarea scaunului.
Notă cu privire la mobilizarea timpurie după LMWH (heparină cu greutate moleculară mică)
- Mobilizarea timpurie a pacienților cu tromboză venoasă profundă nu crește riscul de embolie pulmonară în comparație cu repausul la pat!
- Terapia cu NHM inițiată în regim ambulatoriu reduce frecvența recidivelor trombozei și a embolismelor pulmonare comparativ cu terapia internată.
Durata anticoagulării orale
| Constelația clinică | Durată |
| Primul tromboembolism | |
| Factori de risc reversibili | 3 luni |
| Idiopat sau trombofilie | 6-12 luni |
| Trombofilie combinată (de exemplu mutația factorului V + mutația protrombinei) sau sindromul anticorpilor antifosfolidici | 12 luni |
| boli cronice care duc la trombofilie | timp nedefinit |
| Tromboembolism recurent | Terapia pe termen lung |
| Malignitate activă | Terapia pe termen lung |
| Factor de risc persistent | Terapia pe termen lung |
Criterii "Pro/Contra" pentru terapia de întreținere prelungită cu anticoagulante
| criterii | Pe | Contra |
| Recidiva (reapariția trombozei) | da | Nu |
| Risc de sângerare | scăzut | înalt |
| Calitatea anticoagulării, anterioară | Bine | rău |
| gen | om | femeie |
| D-dimeri (după terminarea terapiei) | ↑ | normal |
| Tromb rezidual (tromb rezidual) | disponibil | dispărut |
| Localizarea trombului | proximal | distal |
| Expansiunea trombului | lung întins | distanta scurta |
| Trombofilie (tendință crescută la tromboză), severă | da | Nu |
| Cererea pacientului | pentru asta | pe de altă parte |
Ingrediente active (indicație principală) pentru profilaxia secundară a tromboembolismului/emboliei pulmonare
Alternativă în terapia acută și prevenirea recidivelor
Proprietăți farmacologice NOAC/anticoagulante orale directe (DOAC)
- Dacă terapia anticoagulantă este oprită după un prim eveniment venos tromboembolic, există un risc crescut de recurență.
- Studiul WARFASA și un alt studiu [4] demonstrează și acest lucru Acid acetilsalicilic (ASA) un efect relevant în prevenirea recurente ale tromboembolismului venos are (reducerea riscului ratei evenimentului cu aproximativ 33% versus 90% cu administrarea de antagoniști ai vitaminei K); Administrarea ASA după întreruperea anticoagulării orale este o opțiune în prezența factorilor de risc cardiovascular.
- Recomandări de terapie pentru DOAC în obezitate [9]:
- Greutatea corporală ≤ 120 kg sau un IMC ≤ 40 kg/m2 fără ajustări ale dozei
- IMC> 40 kg/m2 sau greutatea corporală> 120 kg, ar trebui să se utilizeze VKA (vezi mai sus) sau nivelurile de vale și de vârf trebuie măsurate de DOAK
- Dacă măsurătorile de nivel se încadrează în intervalele așteptate, doza respectivă poate fi lăsată așa cum este.
- Dacă măsurătorile oglinzii sunt sub intervalul așteptat, trebuie utilizat un VKA.
Ingrediente active (ținând cont de indicațiile secundare)
Măsuri de recanalizare vasculară
| Ingrediente active | particularități |
| Heparină nefracționată (UFH) | AI în rinichi sever / Insuficiență hepatică |
- Mod de acțiune: Inactivarea trombinei, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombina III (AT-III) trebuie să fie prezentă
- Efecte secundare: Sângerări, trombocitopenie, transaminaze ↑, reacții alergice, căderea părului, osteoporoză
HIT II (trombocitopenie indusă de heparină)
| Grup de ingrediente active | Ingrediente active | particularități |
| Inhibitor direct de trombină (DTI) | Argatroban | Ajustarea dozei în insuficiența renală KI în insuficiența renală severă |
| Inhibitor de trombină | Dabigatran | Antidot: Idarucizumab poate inversa complet efectele dabigatranului antcoagulant oral în termen de patru ore (măsurate prin timpul de trombină diluat (dTT) și timpul de coagulare a ecarinelor (ECT)) |
| Inhibitor de trombină | Lepirudin | Ajustarea dozei în caz de insuficiență renală/hepatică |
| Heparinoizi | Danaparoid | Controlul nivelului Ant-Xa CI în insuficiența renală/hepatică severă, dacă este disponibilă o terapie alternativă |
- Insuficiență renală
Heparină nefracționată (UHF; controlul terapiei folosind PTT!): Vezi mai sus.
Mod de acțiune
- Heparini
- Complexul heparină-ATIII inactivează trombina, factorii Xa, XIIa, XIa, IXa
- Heparina inhibă funcția trombocitelor
- Heparine cu greutate moleculară mică: Inhibarea selectivă a factorului Xa
- Modul de acțiuneArgatroban: Inhibare directă reversibilă a trombinei solubile, precum și a cheagurilor (utilizate în HIT II)
- Cum funcționează dabigatran: inhibitor selectiv de trombină
- Modul de acțiuneLepirudină: Inhibarea directă a trombinei (utilizată în HIT II)
Profilaxia trombozei pentru artroscopia genunchiului și tencuiala din Paris
În studiile POT-KAST și POT-CAST, anticoagularea nu a dus la o reducere a tromboembolismului venos simptomatic (TEV).
Concluzie: „Profilaxia de rutină a trombozei cu un regim standard după artroscopie a genunchiului sau imobilizarea cu ghips a piciorului inferior nu este eficientă” [6].
Se discută despre eșec o doză prea mică sau o durată prea scurtă de anticoagulare.
Profilaxia trombozei la pacienții cu tumori
- Ar trebui preferate heparinele cu greutate moleculară mică; nu trebuie utilizate anticoagulante orale noi
- În funcție de riscul individual, pacienții ambulatori au nevoie și de profilaxia trombozei
- Evaluarea riscurilor ar trebui să se bazeze pe scorul Khorana
| Caracteristici | Puncte |
| Localizarea tumorii: tumoră cerebrală (primară), stomac, pancreas | 2 |
| Localizarea tumorii vezicii urinare, testiculelor, plămânilor, rinichilor, tumorilor ginecologice, limfomului | 1 |
| Trombocite (înainte de chimioterapie) ≥ 350.000/μL | 1 |
| Om | 1 |
| IMC ≥ 35 kg/m² | 1 |
- ≥ 3 puncte - risc crescut de tromboembolism
- 1-2 puncte - risc mediu de tromboembolism
- 0 puncte - risc scăzut de thormboembolism