Terapie pentru tratamentul rinitei alergice, evitați alergenii, SIT
Terapia pentru rinita alergică se bazează pe trei piloni: evitarea alergenilor, medicamente și imunoterapie specifică alergenilor (SIT).
Pacienții cu rinită alergică pot fi găsiți la toate grupele de vârstă. Datorită reacției conjunctivei, se vorbește adesea de rinoconjunctivită alergică. Există diferite opțiuni disponibile pentru tratarea rinitei alergice cu medicamente, SIT și evitarea alergenilor. De altfel, boala începe adesea în copilăria timpurie și prezintă un vârf între 20 și 30 de ani.
Rinita alergică este una dintre cele mai frecvente boli alergice, cu o prevalență estimată de 10 până la 40% din populație. Prevalența acestei boli este în mod clar în creștere, deoarece în anii 1980 au fost afectate doar 3,34% dintre cei obligați să se angajeze.
Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologic, rinita alergică, cunoscută și sub numele de rinopatie alergică, face parte dintr-o boală sistemică. Este rezultatul unui răspuns imun mediat de IgE care duce la inflamația mucoasei nazale. Ca alergie de tip imediat (tip I), rinita alergică apare atunci când pielea sau membranele mucoase ale tractului respirator și gastro-intestinal sunt expuse la cantități mici de alergeni.
Contactul cu alergenul reînnoit duce apoi la reticularea IgE legată de membrană pe mastocite sau granulocite bazofile și declanșează mecanisme efectoare tipice. Se eliberează mediatori imediați, cum ar fi histamina, și se formează metaboliți ai acidului arahidonic, cum ar fi sulfura leucotrienelor.
De asemenea, este stimulată formarea de citokine proalergice precum Il-4 sau Il-5. Până în prezent, rinita alergică a fost împărțită într-o formă sezonieră, perenă și ocupațională.
Cu toate acestea, deoarece există adesea tranziții ușoare între aceste forme de rinită alergică, OMS propune o nouă clasificare care să se concentreze pe durata și severitatea simptomelor (Tabelul 1).
Conform acestei noi definiții, aproximativ o treime dintre pacienți suferă de rinită intermitentă și două treimi.
Cauzele rinitei alergice
Etiologia unei alergii este multifactorială. Există o predispoziție genetică, cu riscul dezvoltării atopiei crescând de la 5-15% la 20-40% dacă un părinte este atopic. Dacă ambii părinți sunt alergici, 60-80% dintre copiii lor sunt afectați. Mulți cercetători continuă să suspecteze expunerea timpurie la anumiți alergeni ca fiind cauza atopiei.
Pe de altă parte, igiena excesivă ar trebui să explice și prevalența crescută a bolilor alergice. De asemenea, nu este recomandată o dietă cu lapte de vacă în copilăria timpurie. Recomandarea de a alăpta timp de patru luni pentru a preveni alergiile este relativ bine stabilită. Cu toate acestea, conform literaturii actuale, dietele de orice fel nu par a fi un mijloc eficient de prevenire a alergiilor.
Un alt factor relevant este poluarea ridicată a aerului (SO2, NO2, ozon, funingine diesel, fum de țigară, praf din aer), din care derivă cerința de a se abține de la fumatul țigărilor în prezența copiilor.
Plângeri caracteristice - comorbidități
Simptomele cardinale ale rinitei alergice sunt respirația nazală blocată și rinoreea apoasă. Pacientul trebuie să strănută frecvent, se plânge de mâncărime și iritații ale mucoasei nazale. În special, rinita legată de acarieni prezintă obstrucția nazală ca cel mai important simptom.
În plus, se observă adesea mâncărimi în zona palatului și conjunctivită însoțitoare. Rhinophonia clausa, halitoza intermitentă și edemul pleoapelor sunt, de asemenea, percepute ca fiind deranjante. Condițiile care însoțesc această boală sunt deosebit de agonizante pentru cei afectați. Pacienții sunt obosiți cronic, dorm prost - datorită obstrucției nazale - și se simt similar cu în timpul unei infecții respiratorii virale.
Cu toate acestea, comorbiditățile bolii sunt grave. Se pot produce sinuzite acute și cronice cu toate complicațiile posibile. Revărsările cronice ale urechii medii la copii, care pot duce la întârzieri grave în dezvoltarea vorbirii, par a fi mai mult decât aleatoriu asociate cu alergii.
Cu toate acestea, o comorbiditate deosebit de importantă este astmul alergic. La copii 32% și la adulți 16% suferă de astm bronșic pe lângă rinoconjunctivita alergică. Detectarea timpurie a rinitei alergice poate contribui semnificativ la prevenirea dezvoltării astmului sau cel puțin la influențarea sa pozitivă.
Diagnosticul rinitei alergice
Baza diagnosticului de alergie este o anamneză aprofundată. Aici, chestionarele care trebuie completate în avans de către pacient pot facilita documentarea. Ar trebui să se solicite simptomele cardinale și comorbiditățile și să se stabilească legătura dintre plângeri și factorii locali și temporali. Ceea ce ai nevoie cel mai mult pentru o conversație ca aceasta este timpul.
După anchete intensive despre toți factorii etiologici posibili, multor pacienți li se pot arăta conexiuni la care nu se gândiseră până acum. Adesea, posibilele surse de alergeni sunt clasificate ca inofensive pe baza preferințelor personale (animale de companie, mediu de viață, fumat).
O examinare amănunțită, dacă este posibil endoscopică, a nasului de către specialistul ORL este necesară pentru a exclude în mod fiabil posibilele diagnostice diferențiale de rinită alergică (de exemplu, modificări ale cadrului nazal, rinosinuzită cronică, mase în epifaringe). Tegumentul și plămânii trebuie, de asemenea, luați în considerare.
Testul ulterior ulterior cu soluții de test standardizate este standardul de diagnostic pentru rinita alergică. Se recomandă prudență în cazul astmului bronșic cunoscut, antecedente de reacții anafilactice severe și utilizarea blocantelor β. Testele cutanate pot provoca rareori reacții anafilactice.
În plus, pot fi efectuate diagnostice in vitro (RIST, RAST), prin care există doar o corelație incertă între nivelul anticorpilor IgE specifici din ser și simptomele rinitei alergice.
Testul de provocare nazală, care se efectuează mai rar, este utilizat numai în cazuri de incertitudine diagnostică. Diagnosticarea suficientă a alergiilor poate avea succes numai dacă se iau în considerare toate constatările.
Terapie și măsuri însoțitoare pentru rinita alergică
Măsurile terapeutice pentru rinita alergică se bazează pe trei piloni: evitarea alergenilor (măsuri de evitare), medicamente (terapie medicamentoasă) și imunoterapie specifică alergenilor (SIT).
Măsuri de evitare a rinitei alergice: Evitați alergenii
Evitarea completă a alergenilor este cea mai bună formă de tratament pentru bolile alergice, dar nu se poate realiza întotdeauna cu aceeași ușurință. Recomandările de acțiune ar trebui să fie adecvate și fezabile. Inima pacientului depinde adesea de animalele de companie, iar părul animalelor este adesea prezent în concentrații mari, în special în locurile publice (de exemplu, pisici, câini). Cel puțin animalul de companie trebuie alungat din dormitor.
Pentru persoanele care suferă de alergii la acarieni, este necesară renovarea spațiului de locuit cu o atenție specială a dormitoarelor. În primul rând, temperatura aerului din dormitor ar trebui să fie sub 19 ° C, iar temperatura Umiditatea trebuie menținută sub 50%. Încadrarea saltelelor, pernelor și plapumelor este o altă măsură esențială. Ventilația regulată, îndepărtarea covoarelor și a capcanelor de praf și utilizarea acaricidelor sub formă de pulverizare ar trebui învățate pacienților.
În cazul unei alergii la sporii fungici, pacientul trebuie să interzică plantele din ghiveci din dormitor, să usuce părțile umede ale peretelui și să ventileze în mod regulat. Adesea există o concentrație relevantă de mucegai în pernele capului, care poate fi redusă prin spălarea lor regulată.
În cazul rinitei alergice intermitente cauzate de numărul de polen, durata înfloririi și localizarea plantelor în cauză sunt importante pentru pacient. Îmbrăcămintea de stradă nu are loc în dormitor aici, ar trebui evitată aerisirea frecventă și spălarea părului înainte de culcare poate fi utilă. De asemenea, rețineți prezența alergiilor încrucișate la proteinele alimentare. De exemplu, un alergic la polenul de mesteacăn ar trebui să evite merele, iar un pacient cu alergie la arbuia ar trebui să fie prudent cu mirodenii.
Terapia medicamentoasă cu antihistaminice
Antihistaminicele pot fi utilizate local (azelastină și levocabastină) și sistemic și, împreună cu glucocorticosteroizii topici, sunt prima alegere în tratamentul rinitei alergice. Utilizarea sistemică în special a fost o componentă importantă a terapiei antialergice, deoarece a doua generație de antihistaminice a înlocuit substanțele sedative mai vechi în anii 1980.
Pe baza raportului de atelier ARIA, precum și a declarațiilor Grupului ARIA și EAACI, este acum posibil să se definească o a treia generație de antihistaminice care au un efect și mai specific și au mai puține efecte secundare. Acest grup include desloratadina, levocetirizina și fexofenadina.
Antihistaminicele se caracterizează printr-un efect acut bun care apare după aproximativ 30 de minute și pot fi luate pentru o lungă perioadă de timp. Toate simptomele rinitei alergice pot fi ameliorate cu aceste medicamente, dar acestea nu oferă întotdeauna ameliorare completă pentru obstrucția nazală. Utilizarea pe termen lung pare a fi mai benefică decât medicația la cerere.
Glucocorticosteroizi
În tratamentul rinitei alergice, glucocorticosteroizii sunt utilizați în principal local. Beclometazonă dipropionat (BMP) a fost introdus în 1973. Aceasta a fost urmată de budesonidă, flunisolidă, ester butilic de flucortină, acetonidă de triamcinolonă, propionat de fluticazonă și furoat de mometazonă. Aproape toate simptomele nazale ale rinopatiei alergice, inclusiv obstrucția nazală, sunt influențate pozitiv de administrarea topică a acestor medicamente.
Acest control bun al simptomelor se realizează doar cu un risc minim de efecte secundare sistemice. Cu toate acestea, pacientul ar trebui să fie informat cu privire la debutul întârziat al acțiunii (de la câteva zile la o săptămână) și cu privire la aplicarea corectă a spray-urilor nazale (spray-uri paralele cu septul nazal).
Efecte nedorite precum uscarea membranei mucoase, formarea crustei sau epistaxisul apar rar. Când prescrie, în special la copii, medicul poate lua în considerare afinitatea relativă a receptorilor și biodisponibilitatea sistemică a acestui grup de substanțe.
Cromone și Alpha Sympathomimetics
Grupul de cromoni include acidul cromoglicic (sub formă de cromoglicat disodic) și nedocromilul. Aceste substanțe sunt disponibile ca agenți terapeutici topici și pot fi utilizate ca terapie profilactică, în special pentru alergiile sezoniere. Cromonii nu au efect acut.
Simpatomimeticele alfa topice trebuie utilizate doar pe scurt ca terapie inițială, deoarece pot provoca rinită medicamentoasă. Obstrucția nazală este inițial bine influențată de acest grup de medicamente.
În timp ce alte simptome alergice precum mâncărimea și strănutul nu sunt bine influențate. Alfa-simpatomimeticele aplicate sistemic ar trebui, de asemenea, privite critic după administrarea prelungită, din cauza posibilelor lor efecte secundare cardiovasculare.
Imunoterapie specifică alergenilor (SIT)
Pe lângă evitarea alergenilor, SIT este singura terapie cauzală pentru rinita alergică. Eficacitatea sa a fost suficient dovedită de multe studii. În această formă de terapie, alergenul pe care se bazează o alergie specifică se aplică în doze crescânde.
Acest lucru se face clasic prin injecție subcutanată, dar de ceva timp, de asemenea, prin administrare sublinguală. Durata medie a tratamentului este de trei ani în fiecare caz. Copiii pot primi SIT de la vârsta de 5 ani.
În imunoterapia subcutanată, alergenul este administrat fie pre-sezonal, fie peren. Deoarece există un anumit risc de reacții anafilactice, această formă de desensibilizare trebuie efectuată numai de către medici cu experiență alergologică.
Nu este suficient de des să se sublinieze monitorizarea absolut necesară a pacientului timp de 30 de minute după injecție.
Imunoterapia sublinguală are semnificativ mai puține efecte secundare și poate fi efectuată de pacient acasă. Aceasta se aplică fie sub formă de picături, fie sub formă de tabletă. Tableta pentru cei alergici la polenul de iarbă este disponibilă pentru adulți de la începutul anului 2007.
Ce formă de SIT alegeți, injecție sau administrare orală, depinde de tipul de alergie și, de asemenea, de dorințele pacientului, prin care medicul prescriptor trebuie să evalueze ce formă de terapie este cea mai potrivită pentru ce pacient.
În cele din urmă, terapia de desensibilizare ar trebui să înceapă devreme în cursul bolii, pentru a contracara progresia alergiei în sensul unei extinderi a spectrului de sensibilizare și a unei schimbări de podea și, astfel, dezvoltarea astmului bronșic.
De exemplu, în cazul alergiei la acarieni la praf, dacă tratamentul începe în timp util, se poate obține o ameliorare durabilă în aproximativ 70% din cazuri și astmul bronșic poate fi prevenit.
Ce altceva este acolo?
Anticorpii monoclonali sau substanțele biologice, cum ar fi omalizumab, sunt cercetate pentru numeroase alte domenii de indicație datorită mecanismelor imunologice ale bolilor alergice, cum ar fi rinita alergică. De exemplu, în cazul rinitei alergice severe, sinuzitei cronice și polipozei nazale și ca terapie adjuvantă la alte terapii.
Intervențiile chirurgicale, cum ar fi tratamentul hipertrofiei turbinate sau îndreptarea unui sept nazal deviat masiv, pot aduce rareori ușurare. Încercările de radiație endonasală cu un amestec de lumină ultravioletă și vizibilă sau cu lumină roșie au arătat rezultate încurajatoare.
În prezent nu există dovezi științifice pentru terapii medicale alternative care nu sunt enumerate, dar care sunt adesea utilizate de pacienții cu rinită alergică. Deși există numeroase studii pozitive în acest sens.
În concluzie, se poate spune că majoritatea pacienților cu rinită alergică pot obține rezultate bune cu o combinație a terapiilor de mai sus dacă măsurile discutate cu medicul sunt urmate în mod consecvent.
Okayama Y, Matsumoto H, Odajima H, Takahagi S, Hide M, Okubo K. Rolurile omalizumabului în diferite boli alergice. Alergol Int. 2020; 69 (2): 167-177. doi: 10.1016/j.alit.2020.01.004
Shweta Akhouri; Steven A. House. Rinită alergică. StatPearls [Internet]. Ultima actualizare: 20 martie 2020
Kakli HA, Riley TD. Rinită alergică. Prim Care.2016; 43 (3): 465-475. doi: 10.1016/j.pop.2016.04.009
Bernstein DI, Schwartz G, Bernstein DA. Rinita alergică: mecanisme și tratament. Immunol Allergy Clin North Am. 2016; 36 (2): 261-278. doi: 10.1016/j.iac.2015.12.004
Sursa: Tratamentul rinitei alergice. Dr. Christian Quint. MEDMIX 4/2008.