Terapie pentru tromboza profundă a piciorului și a venei pelvine

Tratamentul trombozei venoase profunde în pelvis și picior

Hach-Wunderle, viola; Dьx, Markus; Hoffmann, Anja; Prдve, Florian; Zegelman, Max; Hach, Wolfgang

terapie

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Cu o incidență de 100 până la 200 la 100.000 de persoane pe an, tromboza venoasă profundă este una dintre cele mai frecvente boli ale timpului nostru (1, 2). Pe fondul îmbătrânirii populației, corelația cu vârsta este remarcabilă. În timp ce incidența anuală a primei boli tromboembolice venoase la copiii cu vârsta de până la 15 ani pare să fie mai mică de 5 la 100.000, aceasta crește la 450 la 600 la 100.000 la cei peste 80 de ani (3). Cu o rată a mortalității de aproximativ 6% la pacienții cu tromboză venoasă și 12% la pacienții cu embolie pulmonară în decurs de o lună de la diagnostic (3), tabloul clinic are o mare importanță socio-economică. În plus față de îmbunătățirea consecventă a măsurilor profilactice la pacienții cu risc crescut, diagnosticarea imediată, precum și medicamentul consistent și terapia fizică a bolii sunt printre cele mai importante sarcini medicale.
În acest context, autorii rezumă datele curente ale studiului, luând în considerare liniile directoare naționale și internaționale, într-o prezentare orientată spre munca medicală zilnică.

Risc ridicat de recurență
Indicațiile potențiale pentru anticoagulare nedeterminată sunt cancerul activ, tromboembolismul recurent și anumite diateze trombofile cu boală tromboembolică trecută (4). După prima tromboză idiopatică, anticoagularea este utilizată timp de cel puțin 6 până la 12 luni, în cazuri individuale pe o perioadă nedeterminată. Anticoagularea pe termen lung este întotdeauna o opțiune dacă sunt prezenți unul sau mai mulți factori de risc permanenți, cum ar fi anumite defecte de coagulare trombofilă, reziduuri post-trombotice în vene și o creștere persistentă a dimerilor D în sânge. În ceea ce privește o analiză risc-beneficiu, se poate presupune că pacienții cu tromboză idiopatică și factor de risc permanent vor beneficia mai mult de anticoagulare permanentă decât pacienții cu tromboză secundară („declanșată”).

Factori de risc permanenți
În literatura de specialitate nu există date valabile pentru evaluarea severității unei diateze trombofile. Potrivit autorilor, următoarele situații trebuie clasificate drept grave: deficitul congenital de antitrombină sau proteină C, mutația factorului homozigot V, sindromul antifosfolipidic persistent și anumite defecte combinate (de exemplu factorul heterozigot V și protrombina heterozigotă Mutaţie). Pentru pacienții cu reziduuri post-trombotice în fluxul venos, a fost demonstrat un risc de recidivă de 2 până la 3 ori mai mare comparativ cu pacienții cu status normal de venă. Acest lucru se aplică atât trombozelor idiopatice, cât și trombozelor declanșate (e3). O creștere persistentă a dimerilor D în sânge după anticoagulare orală timp de cel puțin 3 luni după prima tromboză crește, de asemenea, riscul de tromboză recurentă (e4, e5).

Risc scăzut de recurență
În cazul trombozei secundare care este declanșată de un factor de risc tranzitoriu, cum ar fi intervenția chirurgicală sau trauma, riscul de recurență este clasificat ca fiind scăzut. Prin urmare, anticoagularea se efectuează de obicei numai timp de 3 luni.
Mutația factorului heterozigot V și mutația heterozigotă a protrombinei se numără printre cele mai frecvente defecte de coagulare trombofilă. Potrivit autorilor și informațiilor din literatură, dovezile uneia dintre aceste tulburări nu influențează decizia de a lua o anticoagulare mai lungă după o primă tromboză (4, 5, e6, Tabelul 2).

Risc de sângerare
Dacă anticoagularea este planificată pentru o perioadă nelimitată, riscul de tromboză recurentă trebuie ponderat cu riscul de sângerare la intervale anuale. Riscul de sângerare cu antagoniști ai vitaminei K este influențat de factori individuali, inclusiv comorbidități și comedicație, dar și de vârstă. În plus, există o dependență de durata și intensitatea anticoagulării. În studiile randomizate, incidența sângerărilor majore cu o doză convențională (INR 2,0 până la 3,0) în primele 3 luni de tratament a fost de 0,4 evenimente la 100 pacienți-ani comparativ cu 1,5 evenimente la 100 pacienți-ani pentru peste 12 luni de tratament (13).
În acest context, setarea la o intensitate mai mică a anticoagulării (INR 1,5 - 2,0) ar trebui luată în considerare la pacienții selectați cu anticoagulare pe termen lung indicată și, în același timp, un risc crescut de sângerare (e7). Riscul mai scăzut de sângerare este cumpărat cu prețul riscului crescut de tromboză recurentă (13).

Medicamentele viitoare: substanțe noi
Noile anticoagulante se concentrează pe terapia acută și pe termen lung pentru tromboza venoasă (Figura 1). Idraparinux (1 Ч/săptămână s.c.), precum și rivaroxaban și apixaban (ambii pe cale orală) acționează ca inhibitori ai factorului Xa. Inhibarea trombinei este mecanismul anticoagulant de acțiune al dagibatranului (oral). Substanțele menționate sunt în prezent testate în studii clinice de amploare (e10).

Concluzie
Terapia trombozei profunde a piciorului și a venei pelvine a suferit o schimbare fundamentală în ultimul deceniu, care se datorează în principal dezvoltării de noi anticoagulante. Aceste cercetări conduc la așteptarea de noi cunoștințe în viitor, cu consecințe imediate pentru practică.

Conflict de interese
Prof. Hach-Wunderle a primit taxe de prelegere și consultanță de la Sanofi-Aventis și GlaxoSmithKline. Mai mult, a fost sprijinită financiar de companiile Medi Bayreuth, Juzo și Sanofi-Aventis la conferințe științifice. Dr. med. Prдve a primit taxe de prelegere de la Sanofi-Aventis și GlaxoSmithKline. Ceilalți autori declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
depus: 31 august 2007; Versiune revizuită acceptată la 5 noiembrie 2007


Adresa autorului
Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Spitalul de Nord-Vest
Centrul Vascular - Secția Angiologie
Steinbacher Hollow 2–26
60488 Frankfurt pe Main
E-mail: [email protected]