Thieme E-Journals - DMW - German Medical Weekly Abstract
Istoria publicării
Data publicării:
31 decembrie 2000 (online)
Întrebare: Există studii de biopsii ale mucoasei gastrice la persoanele pozitive cu Helicobacter fără probleme de stomac? Întrebarea „Helicobacter: agent patogen sau saprofit?” nu este suficient de clarificat.
Răspuns: Dogma „fără acid, fără ulcer” este în vigoare de peste 100 de ani, prin care un dezechilibru între factorii muco-agresivi și de protecție joacă rolul patogenetic decisiv în dezvoltarea ulcerului. Această dogmă a fost piatra de temelie a studiului fiziologiei gastrice și fiziopatologiei. Opțiunile de terapie se bazează pe acest lucru.
În 1984, cei doi medici australieni Warren și Marschall [17] au prezentat ipoteza că o bacterie detectată în stomac, Helicobacter pylori (HP), a jucat un rol etiologic în dezvoltarea gastritei și a ulcerelor gastroduodenale. Ipoteza lor a fost susținută de studii epidemiologice care au arătat că Helicobacter pylori poate fi detectat la până la 90% dintre pacienții cu ulcer duodenal și 70% dintre pacienții cu ulcer gastric. În cele din urmă, studiile de intervenție au furnizat dovezi ale semnificației patogenetice a Helicobacter pylori în dezvoltarea ulcerului, deoarece rata de recurență a ulcerului pe 5 ani poate fi redusă la mai puțin de 10% după terapia de eradicare, similar cu o rezecție gastrică parțială sau o vagotomie truncală. Pe baza acestor date, societățile gastroenterologice au recomandat terapia de eradicare în tratamentul ulcerului peptic [3] [12].
Cu toate acestea, patomecanismele exacte ale leziunilor gastroduodenale induse de Helicobacter nu sunt încă pe deplin înțelese, în ciuda cercetărilor intensive din acest domeniu. Există diverse motive pentru acest lucru, mai ales colonizarea HP a stomacului este un proces foarte complex, cu numeroase fațete [1] [2] [9] [24]:
Perioada dintre infecție și manifestarea clinică poate fi de până la câteva decenii. Infecția apare predominant în copilăria timpurie, manifestarea clinică doar la vârsta adultă; adică este un proces lent și alți factori trebuie să joace un rol. Nu toate persoanele pozitive pentru Helicobacter sunt bolnave. Prevalența HP în țările în curs de dezvoltare este de peste 90% și în țările industrializate între 20 și 60%, în funcție de vârstă. Marea majoritate a acestor pacienți rămân asimptomatici pe viață. Manifestarea clinică individuală este foarte variabilă. Patologiile gastroduodenale asociate cu Helicobacter includ gastrită, ulcer gastric, ulcer duodenal și, eventual, carcinom gastric și limfom gastric primar (limfom MALT) 7 23. Unele dintre boli au efecte opuse, de exemplu pacienții cu ulcer duodeni au un risc semnificativ mai mic de a dezvolta cancer gastric decât pacienții cu ulcer gastric sau populația normală.
Colonizarea Helicobacter a stomacului duce la pangastrită cu colonizare predominantă a regiunilor care nu produc acid, cum ar fi antrul sau cardia [11], [20]. Examinările histologice ale mucoasei gastrice ale diferitelor regiuni la pacienți prezintă modele de distribuție inconsistente sau tipuri de gastrită [1] [2] [9] [24]:
Pacienții cu ulcer duodenal sau ulcer gastric în apropierea pilorului au gastrită cu accente cronice active predominant antrum. Pacienții cu ulcer gastric proximal au predominant gastrită accentuată corporal, cronică activă. Unii dintre acești pacienți pot prezenta gastrită atrofică multifocală cu metaplazie intestinală, care este adesea observată în legătură cu cancerul gastric. Pacienții asimptomatici au o mucoasă normală de până la 30%, în special copii și adolescenți, sau numai pangastrită superficială cu activitate inflamatorie redusă și procese de remodelare 7 16 19 22 greu posibil.
Aceste constatări sugerează că factorii determinanți legați de pacienți joacă un rol în manifestările clinice ale infecției cu HP.
Helicobacter pylori este, de asemenea, capabil să provoace o serie de leziuni locale la nivelul mucoasei gastrice [2] [9] [14] [24]:
Flagelul bacteriei îi permite să pătrundă în stratul mucos și astfel să rupă acest mecanism de apărare a acidului. Anumite tulpini de Helicobacter sunt capabile să producă toxine sau produse genetice care sunt toxice pentru mucoasa gastrică și astfel afectează direct membrana mucoasă. Factorii de patogenitate CagA și VacA ar trebui menționați aici. Producerea factorului de creștere beta transformant, un important mediator în vindecarea rănilor, poate fi redusă în gastrita HP. Infecția cronică poate duce la producerea locală de citokine, în special interleukinele proinflamatorii TNF, IL2 și IL8, cu activarea ulterioară a granulocitelor și limfocitelor. O astfel de activare constantă a sistemului imunitar local în contextul inflamației cronice este în prezent discutată ca un patomecanism pentru dezvoltarea malignității în infecția cu HP.
Pe scurt, Helicobacter pylori poate favoriza formarea ulcerului la pacienții predispuși sau în prezența factorilor de risc, atât prin creșterea producției de acid, cât și prin afectarea directă a membranei mucoase. Prin urmare, joacă un rol central în patogeneza ulcerului. Patomecanismele pot fi integrate în conceptul dezechilibrului dintre factorii muco-agresivi și -protectori.
Cu toate acestea, nu este clar ce semnificație are Helicobacter în marea majoritate a purtătorilor de HP, în special la pacienții asimptomatici. Datorită prevalenței foarte mari a infecției și a adaptării excelente a germenului la gazdă, se discută posibilitatea unei funcții fiziologice a acestei colonizări a stomacului de către Helicobacter. În prezent, există următoarele indicații în acest sens:
Astfel, colonizarea HP a stomacului pare să aibă o funcție fiziologică și pentru gazdă.
Pe baza datelor disponibile, infecția cu HP a stomacului trebuie privită într-un mod foarte diferențiat. Patogenia ulcerului este considerată confirmată. Există încă multe întrebări fără răspuns, în special în ceea ce privește dezvoltarea malignității, un eveniment multifactorial. Cu toate acestea, dovezile HP nu sunt sinonime cu boala gastroduodenală. Examinările endoscopice-histopatologice sunt necesare pentru a determina cu precizie starea infecției. Acest lucru dă naștere indicațiilor terapeutice în conformitate cu recomandările societăților specializate [3] [12]. Deoarece o funcție fiziologică a colonizării cu Helicobacter nu poate fi încă exclusă, o eradicare generală la toți purtătorii Helicobacter, în special la pacienții asimptomastici, de exemplu pentru a preveni dezvoltarea carcinomului într-o proporție relativ mică de pacienți, trebuie să fie în prezent criticată; acest lucru necesită o strategie precisă risc-beneficiu [1].