Transfer de microbiomi fecali pentru tratamentul infecțiilor recurente cu Clostridium difficile
autor
rezumat
Microbiomul intestinal este în prezent intens cercetat. Este important pentru menținerea sănătății în multe privințe. Pentru tratamentul stărilor de boală, transferul scaunului a fost folosit cu secole în urmă în China și Arabia. Tulburări ale microbiomului, de ex. B. prin antibiotice, favorizează dezvoltarea unei diaree asociată cu Clostridium difficile, care - cu formare pronunțată de toxine - poate pune viața în pericol. În ciuda tratamentului adecvat, pot apărea boli recurente cu durere cronică și oboseală. Transferul de microbiomi fecali poate vindeca nouă din zece suferinzi în această situație de boală. Acest lucru a fost demonstrat printr-un studiu randomizat și în meta-analize. Sunt arătați pașii către selectarea și implementarea riguroasă a donatorilor, dar și implicațiile juridico-formale. Fiecare transfer de microbiomi trebuie raportat în registrul „MikroTrans”. Un transfer de microbiomi din alte indicații ar trebui să aibă loc în prezent numai în cadrul studiilor.
Abstract
Microbiomul intestinal este în prezent în curs de investigare intensă. Este important pentru păstrarea sănătății. Pentru terapia bolilor, transferul de microbiomi a fost deja folosit cu secole în urmă în China și Arabia. Tulburări ale microbiomului, de ex. prin antibiotice, facilitează dezvoltarea unei diaree legate de Clostridium difficile, care poate pune viața în pericol. În ciuda tratamentului adecvat, poate apărea infecție recurentă cu durere cronică și oboseală. Transferul de microbiomi fecali poate vindeca până la nouă din zece persoane afectate cu infecție recurentă. Acest lucru este demonstrat de un studiu randomizat și în metaanalize. Pașii pentru o selecție strictă a donatorilor și procesul de transfer al microbiomilor sunt prezentați împreună cu implicații formale. Fiecare transfer de microbiomi trebuie documentat în registrul „MikroTrans”. Un transfer de microbiomi pentru alte indicații decât infecția cu Clostridium difficile ar trebui să aibă loc în prezent numai în cadrul studiilor.
Numărul de microorganisme din tractul nostru digestiv depășește cu mult numărul celulelor corpului nostru. Acest „microbiom” al intestinului a devenit centrul cercetării științifice la nivel mondial în ultimii zece ani. Deosebit de remarcate sunt numeroasele interacțiuni dintre oameni și microbiom, care, în anumite aspecte, par atât de intense încât nu este întotdeauna posibil să se diferențieze clar cine este gazda și cine este oaspetele (1). În timp ce aceste interacțiuni au fost cercetate intens în ultimii ani, utilizarea terapeutică a scaunului are o tradiție veche de secole. În China, în secolul al XVI-lea, sunt descrise diferite „amestecuri de scaun” pentru tratamentul specific al diferitelor boli gastro-intestinale. Balegă de cămilă a fost folosită și de beduini pentru tratarea bolilor diareice acute. În medicina modernă, occidentală, la sfârșitul anilor 1950, se găsesc primele publicații despre utilizarea cu succes a transferului de microbiomi în tratamentul colitei pseudomembranoase (2). În utilizarea clinică, această indicație se concentrează astăzi.
Majoritatea diareei asociate antibioticelor este osmotică și poate fi urmărită înapoi la activitatea metabolică redusă a florei intestinale care a fost redusă de antibiotice. Aceste diaree osmotice încetează după oprirea antibioticelor. Aproximativ la fiecare a cincea diaree asociată cu antibiotice este cauzată de o creștere excesivă a florei cu Clostridium difficile, a cărei toxină induce diareea. O rezolvare spontană a acestor diaree asociate cu Clostridium difficile este de așteptat doar la 20% dintre cei afectați (3). Numărul infecțiilor cu Clostridium difficile relevante clinic după antibiotice a crescut semnificativ în ultimii ani. În 2011, aproape 100.000 de infecții cu Clostridium difficile au fost documentate doar în zona internată (4). A crescut, de asemenea, numărul cursurilor grave și fatale cu megacolon toxic și insuficiență renală acută. A. deoarece noile tulpini clostridiale prezintă o producție crescută de o mie de ori mai mare de toxine.
Clostridium difficile este sensibil la antibiotice. Dacă manifestarea inițială este ușoară, tratamentul cu metronidazol pe cale orală este suficient (4 x 250 mg timp de 10 zile). Pentru cursurile mai severe, tratamentul cu vancomicină p.o. (de patru ori 125-250 mg pe zi timp de 10 zile), dacă este necesar suplimentat cu metronidazol intravenos (3). Recurențele sunt frecvente cu până la 25%. După a doua recidivă, recidivele bolii trebuie așteptate în peste 60%. Fidaxomicina a fost introdusă în tratamentul infecțiilor clostridiene în 2012 (200 mg de două ori po timp de 10 zile). Comitetul federal mixt consideră că această substanță are un avantaj clar asupra tratamentului față de vancomicină în prima recidivă a bolii, dar nu în tratamentul inițial sau după recidive ulterioare (metronidazolul p.o. nu joacă niciun rol în tratamentul recidivelor clostridiene). Și pentru această substanță, riscul de recurență este de peste 10% (5).
Așa cum era de așteptat, cu cât numărul infecțiilor clostridiale este mai mare, cu atât este mai mare numărul pacienților afectați de boală recurentă. În plus față de diaree, acești pacienți dezvoltă, de obicei, alte simptome, cum ar fi durerea abdominală cronică, pierderea în greutate sau oboseala (6).
Cel mai bun moment pentru un transfer de microbiomi în tratamentul clostridiei nu a fost încă analizat. Acceptat în general este o indicație pentru a doua reapariție a bolii, cu condiția să se efectueze un pretratament cu vancomicină și/sau fidaxomicină într-o doză și o durată adecvate (10; 11).
Atunci când se efectuează un transfer de microbiomi fecali, trebuie respectate o serie de cerințe (10-12):
Transferul microbiomului în cazul infecției recurente cu Clostridium difficile este singura indicație pentru această procedură care este considerată fiabilă. Alte indicații, cum ar fi influențarea obezității, sindromul intestinului iritabil sau boala inflamatorie cronică a intestinului, ar trebui examinate numai în studii. În ceea ce privește bolile inflamatorii cronice intestinale, trebuie menționat faptul că aparent doar o mică parte din pacienți, care nu au fost încă definibili, beneficiază de un transfer de microbiomi (14). Datorită efectelor pe termen lung imaginabile, dar în unele cazuri deja dovedite, ale unui microbiom modificat asupra destinatarului, extinderea necontrolată a indicației poate fi descurajată doar de urgență. În viitor, pot fi utilizate preparate de capsule din scaune donatoare crioconservate și spectre germinale standardizate. Primii pași către această „producție de droguri” (cu toate implicațiile legale și de aprobare) au fost făcuți în studiile de fază I (15).
concluzie pentru practică
Infecțiile recurente cu Clostridium difficile sunt, de asemenea, o problemă în creștere în Germania. În cea de-a doua recurență a bolii, un transfer microbiom fecal cu o eficacitate de 81-93% din terapia standard pare acum a fi superior și sigur. Este indicat în această situație dacă s-a efectuat un tratament adecvat cu vancomicină sau fidaxomicină în prima recidivă. Utilizarea necontrolată a metodei în alte indicații nu este recomandată din cauza efectelor neclare pe termen lung. Transferul microbiomului fecal este supus Legii medicamentelor, cu responsabilitatea specială a medicului care îl efectuează și trebuie raportat. Selecția donatorilor depășește cu mult excluderea bolilor bacteriene, parazitare și virale. Se recomandă o documentare a cazurilor de tratament în registrul „MikroTrans”.
Conflicte de interes
Un conflict de interese este negat de autor.