Tratament chirurgical de ocluzie colonică și proteză; FMC-HGE

obiective educaționale

- Cunoașteți indicațiile pentru tratamentele paliative și curative;

- Cunoașteți diferitele tipuri de proteze;

- Cunoașteți rentabilitatea diferitelor proceduri.

rezumat

Șaptezeci la sută din ocluziile colonului sunt de origine tumorală, în principal legate de cancerul colorectal, cel mai adesea localizate în stânga. În mod tradițional, ocluzia este rezultatul unui tratament chirurgical de urgență, cu un risc semnificativ de mortalitate postoperatorie, legat de vârsta înaintată a pacientului, scorul ASA ridicat, boala tumorală extinsă și efectuarea intervenției chirurgicale. Procedura recomandată și cel mai frecvent efectuată este o colostomie de descărcare. Dezvoltarea metodelor endoscopice de decompresie a colonului prin plasarea unei proteze de colon autoexpandabile metalice, pune în discuție strategia terapeutică pur chirurgicală. Într-adevăr, plasarea unei proteze de colon permite o îndepărtare a obstacolelor aproape la fel de eficientă ca o intervenție chirurgicală cu avantajul morbidității reduse, mortalității și durata șederii în spital; este destinat să devină tratamentul paliativ de referință, în special la vârstnici cu comorbiditate semnificativă; în cazul unei tumori potențial vindecabile, avantajul său este de a permite o intervenție chirurgicală electivă o singură dată la un pacient resuscitat care a beneficiat de o evaluare a operabilității și a resectabilității.

CUVINTE CHEIE

Ocluzie colonică, cancer colorectal, proteză metalică colonică, colostomie.

Introducere

Șaptezeci la sută din ocluziile colonului sunt cauzate de tumori. În Franța, cancerul colorectal este, toate sexele combinate, principalul cancer în ceea ce privește incidența anuală. În 7-29% din cazuri, acest cancer este dezvăluit de un sindrom ocluziv acut, total sau subtotal, majoritatea acestor ocluzii tumorale fiind localizate în colonul stâng. În ceea ce privește prognosticul, ocluzia este o variabilă prognostică independentă peiorativă, deoarece este cel mai adesea indicatorul cancerului avansat și necesită un act de decompresie de urgență la o persoană cel mai adesea în vârstă, în stare generală precară. În mod tradițional, se află sub tratament chirurgical, dar dezvoltarea tehnicilor de eliminare endoscopică folosind proteze metalice, care nu necesită neapărat anestezie generală, conduce la discutarea rolului respectiv al intervenției chirurgicale și endoscopiei în tratamentul ocluziilor colicii tumorale.

Ocluzia tumorii și intervenția chirurgicală

Tratamentul chirurgical al cancerului colorectal în marea majoritate a cazurilor implică o intervenție chirurgicală electivă, adică o intervenție chirurgicală optimizată, la un pacient selectat și pe un colon pregătit. În 12-19% din cazuri, tratamentul chirurgical al cancerului colorectal se efectuează de urgență, cu consecința unui risc crescut de probleme infecțioase și de decompensare cardio-respiratorie [1]. Au fost identificați patru factori de risc independenți pentru mortalitatea postoperatorie prin intervenții chirurgicale colorectale: vârsta, scorul ASA, stadiul Dukes al bolii și natura electivă sau de urgență a intervenției chirurgicale [2].

În cazul ocluziei colonului, tipul de intervenție chirurgicală de urgență depinde în principal de locul ocluziei; în cazul ocluziei colicii drepte, tratamentul chirurgical este relativ uniscist, și anume o colectomie dreaptă mărită; pe de altă parte, în cazul unei ocluzii a colonului stâng, se discută o intervenție chirurgicală în 1, 2 sau 3 stadii.

Cea mai simplă procedură chirurgicală pentru obținerea îndepărtării obstacolelor este prima colostomie electivă laterală. Această colostomie face posibilă îndepărtarea obstacolului, corectarea tulburărilor hidro-electrolitice induse de ocluzie, efectuarea evaluării extensiei tumorale, efectuarea unei colonoscopii pentru stabilirea diagnosticului histologic de malignitate și căutarea unei leziuni sincrone și în final, pentru a pregăti colonul pentru o posibilă intervenție chirurgicală electivă ca al doilea pas. Această a doua etapă chirurgicală, urmată uneori de o a treia, permite în principiu rezecția leziunii și restabilirea continuității, în afara contextului de urgență, la un pacient optimizat. Mortalitatea colostomiei de decompresie este estimată la 0 până la 39%, cu o mortalitate a procedurilor chirurgicale ulterioare de 3 până la 10%. Doar 60% dintre pacienții cu o primă colostomie de decompresie vor putea avea colostomia închisă la o dată ulterioară, ceilalți cu o colostomie permanentă, o sursă de deteriorare a calității vieții [3, 4, 5].

O variantă a acestei intervenții chirurgicale în două sau trei etape (colostomie apoi rezecție anastomoză) este procedura Hartmann (rezecție + colostomie, urmată într-o a doua etapă de închiderea colostomiei cu restabilirea continuității digestive). Este o intervenție mai dificilă, cu morbiditate de 9 până la 39,5% din cazuri și mortalitate de 7,5 până la 20,4% din cazuri; aproximativ 40% dintre acești pacienți au o colostomie permanentă [6]. Un studiu randomizat (Kronborg) a comparat aceste două metode, cu dovezi ale mortalității identice, dar cu un procent de pacienți supraviețuitori fără ostomie, mai scăzut în grupul Hartmann decât în primul grup de colostomie (72% vs 91%).

Pentru a evita colostomia (o sursă de calitate slabă a vieții), precum și procedurile chirurgicale iterative ulterioare sub anestezie generală și pentru a reduce durata spitalizării, mai recent, au fost propuse metode unice de tratare a cancerelor de colică ocluzivă: fie colectomie subtotală cu ileosigmoid/anastomoză rectală sau rezecție segmentară tumorală cu spălare intraoperatorie a colonului și efectuarea unei anastomoze primare în același timp. Aceste metode sunt mai dificil de realizat cu o morbiditate de 5 până la 41%, o mortalitate de 6 până la 14%, o frecvență a scurgerilor anastomotice de 5 până la 11%. Un studiu randomizat a comparat aceste două metode de intervenție chirurgicală într-un singur pas; dacă frecvența sepsisului intraperitoneal, fistulele anastomotice și mortalitatea nu sunt semnificativ diferite de la un grup la altul, se observă în grupul subtotal de colectomie, o frecvență semnificativ mai mare a ostomiei (15% vs 2%) și un număr de scaune nocturne sau mai mult de 3, semnificativ mai important [7].

Alegerea metodei chirurgicale (un pas sau mai mulți pași) variază foarte mult de la un operator la altul. În diferitele serii de cazuri publicate de cele mai experimentate echipe a priori, intervenția chirurgicală într-un singur pas se efectuează în aproximativ 63% din cazuri (40 până la 100% din cazuri). Cu toate acestea, două sondaje recente de selecție a chirurgilor din țările anglo-saxone raportează că aproximativ 95% dintre operatori preferă de fapt o operație în două etape [8, 9]. Conferința de consens din 1998 privind tratamentul chirurgical al cancerului colorectal recomandă o colostomie electivă de primă descărcare [10]. „Revizuirea sistematică a bazei de date Cochrane” consideră imposibilă elaborarea de recomandări din cauza lipsei studiilor disponibile.

Proteză colonică: material și tehnică