Tratamente clasice simptomatice și modificatoare ale bolii pentru artrita reumatoidă

Tratamente clasice simptomatice și modificatoare ale bolii pentru artrita reumatoidă.

simptomatice

Aziza Mounach, Imad Ghozlani, Asmaa Rezqi, Abdellah El Maghraoui.

Departamentul de Reumatologie, Mohammed V- Spitalul Militar Rabat.

Artrita reumatoidă (RA) este reumatismul inflamator cel mai frecvent și funcțional sever. Obiectivele tratamentului sunt controlul activității bolii și realizarea remisiunii; opriți distrugerea articulațiilor și protejați sau restabiliți funcția articulară, oferind astfel pacienților o calitate mai bună a vieții private, sociale și profesionale.

Progresul terapeutic a vizat nu numai disponibilitatea bioterapiilor, ci și o mai bună cunoaștere a DMARD-urilor clasice și, prin urmare, o îmbunătățire a utilizării acestora.

Tratamente simptomatice

* Analgezice

Au un loc important în tratamentul RA. Cel mai utilizat analgezic, în afară de contraindicații, este paracetamolul, la o doză de 3-4g/zi. dacă intensitatea durerii este mai accentuată, trebuie utilizat tremadol sau o combinație de paracetamol cu ​​codeină, dextropropoxifen. Morfinele au un loc limitat și vor fi utilizate pentru o perioadă scurtă de timp [1, 2].

* Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

AINS au o acțiune bună asupra inflamației și durerii; sunt administrate în general pe cale orală, la o doză eficientă, luând în considerare efectele lor secundare, în special digestive (ulcer, perforație, hemoragie) și renale. Trebuie luată în considerare prezența factorilor de risc cardiac sau vascular; riscul cardiovascular crescut se referă la AINS și coxib-uri convenționale [3]. La vârstnici, prescripția AINS trebuie evitată din cauza toxicității renale, digestive și cardiovasculare.

* Glucocorticoizi

Corticosteroizii au o acțiune rapidă și foarte eficientă asupra procesului inflamator. Structural, datele interesante sunt furnizate de studiul COBRA; aceasta a comparat eficacitatea combinației de doză inițială ridicată de prednison (60 mg/zi redusă la 7,5 mg/zi în decurs de 7 săptămâni) cu metotrexat și sulfasalazină versus sulfasalazină în monoterapie [4]. După oprirea prednisonului, beneficiul pe semne inflamatorii dispare rapid; pe de altă parte, din punct de vedere structural, profitul inițial este menținut 5 ani mai târziu. Nu se știe dacă acest efect benefic structural al prednisonului rezultă dintr-o acțiune specifică sau participarea sa la controlul precoce al bolii în sinergie cu moleculele cu care este asociată.

Acest lucru ar trebui temperat de efectele secundare majore și adesea subreptice ale terapiei cu corticosteroizi. Măsurile adjuvante nu trebuie neglijate, în special dieta cu conținut scăzut de sodiu, bogată în proteine ​​și cu conținut scăzut de grăsimi. Pentru prevenirea osteoporozei și conform recomandărilor AFSSAPS, în cazul terapiei cu corticosteroizi la doze mai mari de 7,5 mg/zi planificate pentru o perioadă mai mare de trei luni, bifosfonații vor fi utilizați la femeile aflate în postmenopauză cu antecedente de os fracturi de fragilitate. La femeile aflate în postmenopauză fără antecedente de fracturi, la femei și bărbați premenopauzali, se va efectua densitometrie osoasă și, dacă scorul T este mai mic de -1,5, va fi inițiat tratamentul preventiv cu bifosfonați.

Corticosteroizii cu un timp de înjumătățire scurt (prednison și prednisolon) sunt preferați, se administrează ca doză unică dimineața sau în doze divizate, la doze mici [5]. Bolusurile de tratament cu corticosteroizi intravenoși sunt utile în cazurile de apariție a articulațiilor majore, artrită sau complicații viscerale (vasculită). Metilprednisolonul este apoi utilizat la o doză de 250 mg până la 1 g/zi timp de 1 până la 3 zile la rând. Este necesară o evaluare preliminară, în special infecțioasă, ECG, potasiu seric și glicemie

Tratamente de bază clasice

Ele sunt coloana vertebrală a tratamentului pentru orice RA. Au, în diferite grade, capacitatea de a încetini sau chiar de a opri progresia acestuia, inclusiv distrugerea osteo-articulară.

Spre deosebire de medicamentele antiinflamatoare, efectul lor este întârziat, de obicei de 2 până la 4 luni. În RA în stadiu incipient, știm acum că un DMARD clasic este cu atât mai eficient când este început devreme; se consideră că există o fereastră de tragere, și anume primele 3 luni. Aceste tratamente clasice au doar un efect suspensiv, procesul reumatoid reluându-se atunci când sunt oprite. Rata de întreținere depinde de efectele secundare și epuizarea terapeutică.

Cele trei molecule care au demonstrat eficacitate asupra activității, funcției articulare și structurii în timp ce au o toxicitate acceptabilă pe termen lung sunt metotrexatul, sulfasalazina și leflunomida [6].

* Metotrexat

Este tratamentul standard de aur pentru RA. Similar cu acidul folic, inhibă dihidrofolatul reductază prin legarea reversibilă la această enzimă. Antidotul său este acidul folinic (Lederfoline®). Mecanismele de acțiune sunt multiple, metotrexatul (MTX) scade chimiotaxia neutrofilelor polinucleare, precum și activarea macrofagelor. In vitro, MTX are un efect imunosupresor moderat asupra sintezei IgM și a factorului reumatoid de tip IgM, precum și asupra proliferării și diferențierii celulelor T.

MTX se acumulează în celule sub formă de 7 OH MTX și poliglutamați și poate persista mult timp (hepatocite, celule intestinale). Acest lucru explică efectele toxice întârziate chiar și după întreruperea tratamentului. Excreția MTX este în principal renală.

Doza recomandată este de 0,3 mg/Kg/săptămână pe cale orală (comprimat Novatrex 2,5 mg) sau intramuscular (Metotrexat, Ledertrexat). 50-60% dintre pacienți răspund la MTX. Eficacitatea apare în 4 până la 6 săptămâni și oprirea MTX este însoțită de o revenire timpurie 4 săptămâni mai târziu [7].

Efectele secundare apar cel mai adesea în primul an de tratament și sunt cel mai adesea ușoare [7]:

- Efecte digestive: greață, vărsături, dureri abdominale. Aceste efecte pot fi ameliorate prin adăugarea de acid folic cu doze mici (Speciafoldine® 5 mg) evitând ziua de administrare.

- Efecte hepatice: incidența lor este scăzută. Hepatita cronică sau fibroza hepatică care progresează spre ciroză rămâne rară. Biopsia hepatică de rutină nu este recomandată. Se efectuează la pacienții tratați cu MTX cu succes, dar care au crescut persistent transaminazele sau hipoalbuminemia. Dacă serologiile VHC sau VHB sunt pozitive, discutați cu hepatologul pentru a evalua activitatea și progresia bolii și beneficiul/riscul introducerii MTX.

- Efecte hematologice (3 până la 5%): leucopenie sau trombocitopenie moderată sau anemie macrocitară rară. În fața acestor manifestări, este necesar să reduceți dozele și/sau să asociați speciafoldina cu o monitorizare atentă. Întreruperea tratamentului va fi necesară dacă tulburările persistă.

- Alte efecte secundar sunt, de asemenea, observate în timpul tratamentului cu metotrexat, și anume noduloză reumatoidă, alopecie, erupție pe piele, stomatită, cefalee, amețeli și un efect teratogen ...

Lucrarea necesară înainte de începerea tratamentului cu MTX include determinarea transaminazelor, serologiilor pentru hepatita virală B, C și A, hemoleucograma și hemoleucogramă cu nivelul de trombocite, albuminemie și creatinemie. Este necesară o radiografie toracică. Măsurătorile EFR și DLCO sunt utile ca punct de referință la subiecții cu antecedente sau simptome respiratorii. O evaluare biologică va fi efectuată în fiecare lună în primele trei luni, apoi la fiecare 4 până la 12 săptămâni. Include un CBC cu nivel de trombocite, transaminaze și creatinemie [8]