Tratamentul actual al diverticulitei colonice - Swiss Medical Review
rezumat
În țările occidentale, diverticuloza colonică este o boală frecventă a cărei prevalență crește odată cu vârsta. Cea mai frecventă complicație este un focar de sigmoidită diverticulară. Scanarea computerizată abdominală este examinarea la alegere pentru diagnosticul său, evaluarea severității acestuia și monitorizarea evoluției sale. De asemenea, permite, după caz, drenajul percutanat al abceselor pericolice. Tratamentul inițial este de obicei medical. Rezecția la rece, efectuată după unul sau mai multe focare de sigmoidită, este plină de morbiditate și mortalitate extrem de scăzute. Laparoscopia este acum prima abordare de alegere pentru rezecția sigmoidă într-un astfel de context.
Introducere
Boala diverticulară colonică este o patologie obișnuită, a cărei prevalență crește odată cu vârsta. Afectează mai mult de 60% din populație din deceniul al șaselea. Dieta occidentală (deficit de fibre dietetice, în special cereale) joacă cu siguranță un rol important în acest sens.
Hipertensiunea intra-luminală, favorizată de volumul scăzut al conținutului colonic, ar duce la dezvoltarea diverticulilor motrice. Peretele lor este format doar din membrană mucoasă și peritoneu. Diverticulele colonice sunt situate la punctele de intrare ale vaselor colonice, corespunzând la cât mai multe zone de slăbiciune dintre taenia. Ele stau în principal pe colonul stâng, uneori pe întregul cadru al colonului, corespunzător leziunilor pancolice. Numărul lor este maxim proximal de balama rectosigmoidă, cunoscută sub numele de zona „de înaltă presiune”. De obicei, nu există diverticuli pe rect. Diverticuloză a colonului drept, mai frecventă la populațiile asiatice, afectează însă doar 5% dintre pacienții occidentali. 1
Conform datelor epidemiologice, dintre toți pacienții cu diverticuloză, 70% rămân asimptomatici, în timp ce 30% dezvoltă ulterior diverticulită. 2
Patologia diverticulitei
Complicațiile recunoscute ale bolii colonice diverticulare sunt inflamatorii, hemoragice și stenozante. 2
Cea mai frecventă complicație este un focar de sigmoidită diverticulară. Diverticulita rezultă din perforațiile micro sau macro ale unui diverticul. Este probabil ca originea să fie eroziunea peretelui diverticular cauzată de presiunea intraluminală crescută sau, eventual, de încarcerarea particulelor alimentare, rezultând inflamații sau necroze care pot duce la perforație. Perforările restricționate sunt de obicei conținute de grăsime pericolică și provoacă abcese localizate. 1 Complicațiile infecțioase efective sunt abcesul pericolic (I), complexul abcesului pelvian sau asociate cu fistula (II), peritonita purulentă generalizată (III) și peritonita stercorală generalizată (IV) (etapele I-IV ale clasificării conform Hinchey).
Fistulele sunt o metodă de vindecare a abceselor prin drenaj spontan într-un visc adiacent, în principal în vezică. Alte organe pot fi, de asemenea, locul unei fistule, cum ar fi intestinul subțire, colonul sau vaginul, în special după histerectomie. 2
Peritonita este cea mai gravă complicație. Este în pericol viața și necesită tratament de urgență. Peritonita poate fi inițială sau poate rezulta dintr-un abces rupt secundar. 2
Sângerarea de la diverticuli este o complicație mai puțin frecventă și afectează 5-15% dintre pacienți. Sângerarea se datorează eroziunii vasei rectale din partea superioară a diverticulului. Doar 5% dintre pacienți prezintă o imagine inaugurală a hemoragiei masive. 3
Stricturile rezultă din focare repetate de sigmoidită diverticulară, în special atunci când peretele este locul a numeroase micro-abcese și de îngroșare semnificativă, producând astfel o pseudo-tumoră inflamatorie. În astfel de circumstanțe, diagnosticul diferențial ar trebui să excludă cancerul. 4
Clinica de diverticulită
Manifestările clinice ale unei erupții inflamatorii depind de gravitatea acesteia. Diverticulita „simplă” corespunde inflamației unui segment de colon în absența complicațiilor; așa-numita diverticulită complicată implică prezența abcesului, fistulei, obstrucției sau perforației. Durerea în fosa iliacă stângă este principala plângere, menționată de aproximativ 70% dintre pacienți. Durerea precede adesea spitalizarea cu câteva zile; o minoritate de pacienți au simptome care au progresat mai puțin de 24 de ore. 4
Prezentarea clinică este uneori atipică, pacienții plângându-se de durere în fosa iliacă dreaptă, mimând apendicita acută. Acest tabel corespunde unei bucle sigmoide redundante, care poate genera o translație parietală în fosa iliacă dreaptă. Peritonita generalizată ar trebui să facă imediat să ne gândim la peritonita stercorală, rezultatul unei rupturi diverticulare în peritoneul liber. 2.4
Examinări paraclinice
Parametrii de laborator prezintă, în general, o leucocitoză variabilă, reflectând severitatea bolii și o creștere a CRP. Analiza urinei relevă uneori piuria cu flora fecală sugerând existența unei fistule colo-vezicale. 2 Dintre investigațiile radiologice efectuate în caz de urgență, scanarea computerizată abdominală reprezintă examenul standard pentru pacienții suspectați de prezentarea diverticulitei acute. Acesta joacă un rol esențial în diagnosticul, evaluarea severității bolii și monitorizarea evoluției acesteia. De asemenea, permite, după caz, drenajul percutanat al abceselor peri-colice. Semnele radiologice clasice sunt îngroșarea pereților și infiltrarea vecină a grăsimii pericolice. Clisma și ultrasunetele solubile în apă au fost înlocuite cu tomografie computerizată. Colonoscopia este contraindicată în faza acută, din cauza riscului de perforație. 2.3
Modalități terapeutice
Tratamentul diverticulitei necomplicate este în esență conservator, constând dintr-o dietă lichidă și antibioterapie. Spitalizarea este necesară în caz de durere abdominală severă și/sau comorbidități semnificative. 2